医院培训课件：《伤口评估与测量》

伤口评估与测量

伤口评估（woundassessment)伤口评估是伤口处理的开始应该贯穿整个治疗过程是一个动态过程关系到正确选择方法和敷料要求客观、准确、符合病人状况使用必要的工具全身性评估的内容1、年龄2、潜在性疾病（糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性疾病）3、血液循环系统功能4、营养状况5、肥胖6、感觉性或者运动性障碍性疾病7、心理状态8、全身用药情况局部性评估1、创面的类型以及其所处的愈合阶段2、创面的大小、深度以及组织丢失量的估计3、创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物（环境异物，如灰尘、敷料纤维或手术缝线）4、局部感染体征5、创面的解剖部位伤口局部评估

伤口外观一般表现：可有表皮增生，肉芽生长，黄色腐肉，坏死，感染等。①表皮增生：伤口愈合的末端，新上皮覆盖伤口的表面，为粉红色或红色的表皮。②伤口肉芽过长：肉芽过长，高出皮肤水平。③描述伤口外观的颜色：用“四分之几”来说明某种伤口的颜色大约占伤口面积的百分之几。25%、50%、75%、100%伤口边缘及周围皮肤①伤口边缘颜色、厚度、内卷、潜行。②周围皮肤颜色完整性、弹性、有无色素沉着、硬化、水肿及皮炎等。

疼痛伤口变得疼痛可能是感染的一个症状，但应排除创伤、异物、血管的问题。伤口测量

3.伤口测量①长度用头部作参考点，垂直身体纵轴方向最长的为长度。②宽度用头部作参考点，垂直身体横轴方向最宽点为宽度。③高度垂直于皮肤表面的深度。④病案资料收集采取同一角度和焦距连续跟踪拍照，并使用标尺标明姓名、日期、长度，最好由同一个人对某一个病人进行跟踪拍照。记录方式：长*宽*深

伤口长度（平行于身体长轴测量）伤口宽度（垂直身体长轴测量）伤口测量——窦道,瘘管,潜行描述

窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接.潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.顺时针方向描述。例如：12点方向潜行3㎝。伤口测量长宽头脚使用测量工具或参照物

伤口尺棉棒

换药器械伤口渗出液

量

少量(5ml/24小時)每日更换纱布＜1块。中量(5-10ml/24小時)每日更换纱布1~3块。多量(>10ml/24小時)每日更换纱布＞3块。衡量敷料的干、湿作记录

颜色和性质：清澈、橙黄色浆性液；淡红色少量的血性液；脓性液：黄色，绿色或黄褐色粘稠或稀薄的混浊液体。

气味-伤口感染所产生的恶臭味-除去不透气敷料時会有气味伤口表现旧敷料表现敷料选择伤口干凅（dry)当移除敷料时，伤口表面干凅，没有可见湿润内敷料没有浸渍1、可提供水分给伤口敷料，如水凝胶2、保湿敷料，如亲水性纤维3、减少现有内敷料的更换次数伤口湿润（mars)当移除敷料时，伤口表面湿润，可见有微量渗液内敷料有微量浸渍，但没有渗出敷料外1、现有敷料恰当地保持伤口湿润，继续现有敷料2、现有敷料的更换次数也恰当伤口潮湿（wet)当移除敷料时，伤口表面可见有微量渗液内敷料有微量浸渍，但没有渗出敷料外1、现有敷料恰当地保持伤口湿润，继续现有敷料2、现有敷料的更换次数也恰当渗液——敷料相互作用的评估伤口渗液与敷料的关系伤口表现旧敷料表现敷料选择饱和（saturaed)当移除敷料时，伤口表面仍可见有多量渗液，伤口周围皮肤可能有浸渍内敷料完全湿透及穿透外敷料1、增加现有敷料的更换次数2、加强外敷料的吸水性能3、更换另一种吸收性强的内敷料4、更换另一种吸水性强的外敷料渗漏(leaking)当移除敷料时，伤口表面仍可见有多量渗液，伤口周围皮肤可能有浸渍内敷料外敷料完全湿透及穿透至患者衣服鞋袜等1、增加现有敷料的更换次数2、加强外敷料的吸水性能3、更换另一种吸收性强的内敷料4、更换另一种吸水性强的外敷料5、评估伤口引起大量渗液原因，可能要更换现有的处理方法伤口的渗出液评估（二）渗液颜色澄清：通常被认为是正常浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染粉红色或红色：提示毛细血管损伤绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的流出物灰色或蓝色：应用银离子敷料有关局部评估流程一视：观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状等二嗅：闻伤口气味三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围四量：测量伤口大小、深度和营养指标五摄：摄取照片六查：作必要的