第一章 拔牙学课件

牙拔除适应症广泛的牙体缺损、残根、残冠，已无法治疗的牙体病晚期牙周病根管治疗无效的根尖病阻生牙移位牙和错位牙，无法正畸治疗多生牙乳牙引起间隙感染、颌骨囊肿或其他病变的病灶牙因正畸修复治疗需要或因肿瘤放疗需要外伤无法保留的牙第一章拔牙学拔牙禁忌证局部禁忌证全身禁忌证第一章拔牙学局部禁忌证以急性期炎症恶性肿瘤放射治疗（放疗前两周预防性拔牙，化疗中禁忌拔牙，放疗后3~5年均为拔牙的禁忌证）第一章拔牙学全身禁忌证一、心脏病（1.两年内发生过心肌梗死2.近期频繁发生心绞痛3.心功能Ⅲ级以上的充血性心衰4.严重心率不齐5.合并高血压）二、高血压（高于160/100mmHg有自觉症状的禁拔牙，低于160/100mmHg应用利多卡因保证无痛，用镇静剂，加强术中止血，禁用肾上腺素）三、血液病（1.贫血9g/dl以下2.白血病3.血小板减少性紫癜4.血友病）四、糖尿病（160mg%以下可拔牙，但要加强抗感染）五、甲亢（基础代谢率20以上，心率超过100次/分禁拔牙，禁用肾上腺素）六、肾病（面部和下肢浮肿，血尿蛋白尿、高血压禁拔牙。预防感染）七、肝病（慢性乙肝有肝功能明显损害者、急性肝炎、慢性肝炎活动期）八、妊娠（前三月、后三月禁忌，中三月不可加肾上腺素）九、月经期十、长期肾上腺皮质激素治疗（向心性肥胖者拔牙前给予皮质激素准备，并加强抗感染）第一章拔牙学心脏病好发人群病史临床特点体征防范措施冠心病40岁以上的中老年因冠状动脉粥样硬化、狭窄造成心肌缺血心绞痛型（胸骨后压榨性疼痛，向心前区和左上肢放射，激动时加剧，服硝酸酯制剂可缓解）心肌梗死型（疼痛与前者相反，但更剧烈，时间长，服硝酸酯不能缓解，可猝死）冠状动脉粥样硬化术前心理准备，术中镇痛完全，口服硝酸酯制剂预防风心病20~40岁的中青年女性风湿热病史气促、乏力、头晕、胸痛心脏瓣膜粗糙，心脏扩大防止菌血症的发生，术前预防感染，术后针对绿色链球菌应用抗生素高心病长期高血压患者高血压病史劳动时呼吸困难、心悸、胸痛心肌肥厚、心脏扩大同冠心病、高血压心肌病以青壮年为主病毒性心肌炎感染史在疼痛恐惧等过度刺激下有猝死的可能心脏扩大，心率失常保证麻醉效果，给予适当镇静剂先心病儿童胎儿心脏发育缺损紫绀、气促、心悸、头晕心瓣膜粗糙同风心病肺心病40岁以上的老年人支气管和肺的病变引起肺动脉高压慢性阻塞性肺气肿表现桶状胸、心脏扩大加强抗感染和镇定措施，避免肺感染导致心衰第一章拔牙学糖尿病好发人群胰岛素分泌功能症状病情特点胰岛素依赖型青少年明显低下三多一少，代谢紊乱起病急，病情重非胰岛素依赖型四十岁以上中老年低下代谢紊乱症状较轻但餐后血糖增高起病慢，病情轻第一章拔牙学牙拔除术的程序拔牙前检查1.一定要与病人确认拔哪颗牙2.详细询问病史，了解有无禁忌证3.检查时应注意全口情况4.与病人充分沟通拔牙和后期修复情况拔牙前的步骤1.术前麻醉区和拔牙区消毒2.注意麻醉安全，不得离开病人3.牙龈分离勿撕裂4.用挺时注意安全，保护邻牙和下颌，避免滑挺5.勿用暴力，防止断根6.搔刮牙槽窝，复位牙槽骨，修整牙槽嵴7.注意有无出血过多术后医嘱及时回访第一章拔牙学断根的原因客观原因

1.解剖形态变异2.死髓牙、老龄牙3.牙冠破坏过大的牙4.根管治疗后有骨粘连的牙主观原因

1.牙钳选择不当，钳喙不能紧贴牙面2.钳喙长轴未与牙长轴平行3.对扁根牙、多根牙不适当地使用了扭转力4.使用暴力第一章拔牙学阻生牙的牙体应用解剖左右对称、与邻牙牙根形态相似牙冠颊侧有两条发育沟，近中颊沟距根分叉较近，常用于劈开牙齿的放凿点；舌侧正中的发育沟也可用于劈冠牙根变异较大，以两根最为多见，若根分叉高可用正中劈开法。其次为合并根，根阻力较小，多根和U形根较少，三根者其细小的远中舌根易折断，取断根时勿将其推入舌侧软组织根部下方有下牙槽神经管阻挡，故根尖变异较多；近中弯曲最多见第一章拔牙学阻生牙的周围组织应用解剖位置阻生牙位于下颌体远中末端与升支交界处，骨质薄弱，用力不当或过大可致骨折舌侧

1.舌侧骨板较薄，且向内突出，易去除，不会累积较厚的邻牙舌侧骨板，故拔复杂阻生牙时可去除舌侧骨板2.拔牙时易将舌侧骨板连同牙齿一并折裂，或将舌侧断根推向舌侧骨板外进入软组织间隙，引起肿胀疼痛3.舌侧黏膜有舌神经经过，故做远中切口时位置宜偏颊侧颊侧

1.颊侧骨板较厚且有外斜线可作为用挺支点2.颊侧骨阻力为主要阻力，常需颊侧去骨，去骨时需在第二磨牙远中凿垂直沟3.下颌骨下缘角前切迹处有面神经和面动静脉通过，翻瓣去骨时，垂直切口不宜超过龈颊沟，以免损伤面神经或面动静脉远中

1.磨牙后三角（磨牙后垫）为疏松结缔组织、腺体和颞肌颊肌的肌纤维，做远中切口时稍偏颊侧，以免损伤下颌血管2.必须骨膜下翻瓣，以免损伤颞肌颊肌肌腱纤维造成术中渗血、术后疼痛近中应先劈开法去除邻牙阻力，以免累及邻牙根方与下齿槽神经管关系复杂，拔牙前应拍片了解，勿盲目用挺将断根推入下颌管，损伤下齿槽神经血管束，出现麻木症状或术中术后出血冠方可有软组织阻力，勿将软组织撕裂第一章拔牙学阻生牙的临床分类第一章拔牙学阻力分析与拔牙设计软组织阻力需翻瓣或远中松弛缺口冠部骨阻力一类高位阻生无：三类低位阻生较大，需去除较多骨质，致暴露牙冠最大直径方可，多存在于远中和颊侧根部骨阻力融合根较小，高位分叉的双根可劈牙分根，多根、肥大根、U形根骨阻力较大，需去骨。根尖近中弯曲者、骨质致密者骨阻力较大，需去除根尖骨量邻牙阻力接触越紧密、牙位越低、牙根越长，则牙根阻力越大，可近中劈冠第一章拔牙学断根拔除术根钳取根法可用于高位断根根挺取根法适用于折断线在根1/2以上根尖挺取根法适用于折断线在根1/3以下（挺的插入点切勿置于根断面上）扩大针取根法适用于细小根尖部断根，可见根管者去根尖中隔法适用于多根牙、低位折断难以用挺者根分叉分根法适用于多根牙根分叉上折断，可用骨凿、手机、牙挺分根翻瓣去骨法适用于断根位置低，其他方法难以拔除，如上双尖牙低位断根第一章拔牙学翻瓣去骨法切开切口有角形、梯形两种，垂直切口不宜超过前庭沟以免出血肿胀，蒂的基底部较宽以免血供不足。瓣应宽于去骨部位0.5mm，深度包括全层软组织，直达骨面、翻瓣紧贴骨面，将粘骨膜瓣全层掀起去骨用凿要有良好支点，避免损失下颌管颏孔和上颌窦鼻底，用手机注意冷却取根修整骨创缝合第一章拔牙学下颌阻生牙拔除术1.切开2.翻瓣3.去骨4.劈牙5.挺松拔除6.缝合7.术后处理第一章拔牙学切开术前冠周盲袋冲洗麻醉可加局部浸润，加肾上腺素可减少出血，加地米可预防术后肿胀远中松弛切口用于无需去骨者近中颊侧角形切口加远中松弛切口用于需去骨的复杂牙远中切口稍偏颊侧以免损伤下颌血管分支或舌神经，切开深度为粘骨膜全层第一章拔牙学翻瓣紧贴骨面全层掀起粘骨膜瓣，充分暴露去骨区，可减少软组织损伤，勿强行分离未切断的粘骨膜第一章拔牙学去骨去骨部位和去骨量应根据骨阻力的大小和位置而定，常为颊侧和远中方法在第二磨牙远中颊角之后的牙槽嵴上凿一条垂直沟，单面凿斜面应向远中，再从垂直沟的下端向远中平行牙槽嵴去骨去骨量宜暴露牙冠最大直径为宜舌侧去骨由远中向前下方以45°轻凿，保持良好支点以免滑挺刺伤舌神经和舌侧软组织根部去骨暴露根部倒凹区即可第一章拔牙学劈牙用于去除邻牙阻力和根部骨阻力关键1.先劈后挺勿松动2.选择合适的双面凿或手机3.顺应牙齿自身条件4.操作技巧：凿的长轴方向与劈开方向一致，有支点勿滑挺，迅速准确的冲击力5.托住下颌骨下缘第一章拔牙学常用劈开方法第一章拔牙学挺松拔除注意保护邻牙，左手拇指置于下第二磨牙颌面拔除的牙重新拼合以检查是否完整无炎症的根尖1/3以下的小残根，取根手术较复杂可不拔除第一章拔牙学缝合彻底清除拔牙创内的炎性肉芽组织和异物舌侧骨板折裂者压迫复位或去除，锐利的骨尖骨嵴应挫平缝合勿过紧，以免渗血渗液无法引流导致肿胀疼痛第一章拔牙学术后医嘱常规抗炎、止痛术后24小时冷敷复杂牙创伤较大者口服地米第一章拔牙学术中并发症及防治硬组织损伤1.牙折断2.邻牙对合牙损伤3.牙齿向深部移位4.牙槽骨折断5.上颌结节折断6.下颌骨折断软组织损伤1.牙龈损伤2.邻近软组织损伤3.粘骨膜损伤神经损伤1.下牙槽神经损伤2.舌神经损伤3.颏神经损伤出血颞下颌关节脱位其他1.器械折断2.误吞误吸牙齿3.术中昏厥第一章拔牙学术后并发症及防治术后出血术后感染干槽症术后肿胀疼痛其他1.颞下颌关节损伤2.张口受限3.皮下气肿第一章拔牙学干槽症病因创伤、感染、拔牙窝过大、唾液进入拔牙创、吮吸或吸烟造成血凝块脱落、抵抗力低下病原菌厌氧菌、嗜氧菌、混合的非特异性细菌血凝块的愈合及其重要病理血凝块分解破坏，牙槽骨壁裸露而感染继而坏死，周围骨组织有炎性反应，神经末梢暴露，受刺激出现疼痛，最后，死骨分解，拔牙创内形成肉芽组织，机化重生愈合。第一章拔牙学干槽症的临床表现腐败坏死型和非腐败坏死型两类术后2~3天拔牙创剧烈疼痛，疼痛持续性向同侧耳颞部放射，可持续2~3周拔牙创周围牙组织红肿，牙槽窝内无正常血凝块，有腐败坏死物质积存，恶臭，探及裸露的牙槽骨壁，有剧痛，伴淋巴结肿大，全身不适，低热等第一章拔牙学干槽症的治疗原则彻底清创，隔绝外界刺激，促进肉芽组织生长清创方法：局麻下用刮匙刮除创内物质，用3%双