医学教程 《神经病学总论》课件

神经病学绪论1整理课件ppt神经系统组成及功能组成1.中枢神经系统:

脑、脊髓2.周围神经系统：

脑神经、脊神经功能2整理课件ppt神经系统疾病概念:是由多种原因引起CNS、PNS及骨骼肌损害而导致的疾病。神经病学:研究神经系统疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机理、病理、症状、诊断、治疗、预后和预防的一门学科。3整理课件ppt一、定位诊断定位诊断：依据神经解剖学知识，以及生理学和病理学知识，对疾病损害的部位作出诊断。是神经系统疾病诊断的重要特点。4整理课件ppt一、定位诊断一.定位诊断的注意事项：

1.一元化原则2.病变的空间分布：局灶性多灶性弥散性系统性3.病灶的范围4.重视首发症状5.注意假性定位症状：

如颅内压↑→展神经麻痹5整理课件ppt二、定性诊断确定病变的性质或病因根据起病缓急、病程特点、临床表现、辅助检查、转归等6整理课件ppt神经系统疾病的病因分类1.血管性疾病2.感染性疾病3.肿瘤4.外伤5.变性6.自身免疫病(脱髓鞘…)7.遗传性、先天发育异常8.中毒9.营养缺陷和代谢障碍7整理课件ppt学习方法及要求掌握神经系统基本检查方法掌握神经系统损害常见的症状、体征熟悉神经系疾病统定位诊断熟悉神经系统疾病诊断的思维方法掌握神经系统常见疾病的诊治方法:理解_解剖/功能

记忆_损害表现8整理课件ppt第二节神经系统检查一般检查颅神经检查运动系统检查感觉系统检查反射检查9整理课件ppt一般检查1.意识状态2.精神状态3.脑膜刺激症4.头颈部检查5.脊柱及四肢检查10整理课件ppt（一）意识状态1.意识水平下降的意识障碍:嗜睡昏睡昏迷:痛刺激自发动作反射生命体征浅＋＋＋无变化中重＋±±稍变化深---明显变化11整理课件ppt意识状态2.伴意识内容改变的意识障碍谵妄状态:意识障碍，定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触。常有错觉、幻觉，形象生动逼真，可有恐惧、外逃或伤人行为。12整理课件ppt意识状态3.醒状昏迷(comavigil)

(1).去皮层综合征(decorticate)无意识睁眼闭眼，光、角膜反射存在，无意识活动，对外界刺激无反应，去皮层强直状态，病理征(+).保持觉醒-睡眠周期.可见于缺氧性脑病、脑炎及外伤大脑皮质广泛损害CVD外伤等.13整理课件ppt醒状昏迷（2）.无动性缄默症(akineticmutism)无意识反应，四肢不动、不语。无目的睁眼或眼球运动，睡眠-醒觉周期保留。伴自主神经功能紊乱，体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁，无锥体束征。脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘系统损害。14整理课件ppt闭锁综合征(locked-insyndrome)多见于CVD引起脑桥基底部病变，是皮质核束和皮质脊髓束双侧受损引起。表现几乎全部运动功能丧失(四肢和脑桥及其以下脑神经均瘫痪)。不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动示意。临床上需与昏迷及无动性缄默症鉴别。15整理课件ppt（二）精神状态注意有无精神症状:1.认知活动检查

2.情感活动检查

3.意志、行为活动检查智能检查定向力检查16整理课件ppt（三）脑膜刺激征1.颈项强直2.克匿格征3.布鲁金斯基征17整理课件ppt（四）头颈部检查头部:头颅大小、形状、外伤、骨折、压痛、面部等颈部:有无强迫头位、斜颈、颈锥压痛、血管杂音等18整理课件ppt（五）脊柱及四肢检查注意脊柱、骨骼、四肢

有无畸形、强直、叩痛、压痛等,肌肉有无萎缩及疼痛19整理课件ppt颅神经检查（一）嗅神经:让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经20整理课件ppt颅神经检查

（二）视神经:视力视野眼底检查21整理课件ppt22整理课件ppt颅神经检查（三）动眼、滑车（上斜肌）、外展神经1.外观：眼裂的大小、眼睑下垂、眼球有无突出与凹陷、有无斜视等。2.眼球运动运动、有无震颤3.瞳孔：形状、大小、光反射、调解反射等23整理课件ppt动眼神经麻痹复视麻痹性斜视24整理课件ppt颅神经检查

（四）三叉神经检查颞肌和咀嚼肌力量检查三个分支区域的痛觉检查角膜反射25整理课件ppt颅神经检查

（五）面神经:观察是否存在口角歪斜检查舌前2/3味觉叫病人做下列动作:皱眉、皱额抵抗阻力闭眼鼓腮示齿26整理课件ppt颅神经检查

面神经:中枢性面瘫病变一侧皮质核束损害所致表现病变对侧眼裂以下面瘫周围性面瘫病变一侧面神经受损患侧额纹变浅或消失、口角低垂、鼻唇沟变浅、皱额、闭目、鼓颊、露齿动作均不能27整理课件ppt颅神经检查

（六）位听神经:听力检查Weber试验Rinne试验前庭神经检查28整理课件ppt颅神经检查

（七）舌咽神经迷走神经1.运动检查：患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。2.感觉：软腭、咽后壁、舌后感觉3.测咽反射29整理课件ppt颅神经检查

八.副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头30整理课件ppt颅神经检查

九.舌下神经观察患者是否有构音障碍让患者伸出舌头，观察是否有偏斜、舌肌萎缩及震颤核上瘫时,伸舌偏向病灶的对侧(健侧)，但舌肌不萎缩。核下瘫时，伸舌偏向患侧，时间长久时，就会出现舌肌萎缩。31整理课件ppt运动系统检查（一）肌外形及萎缩（二）肌张力检查方法肌张力增高的类型：

1.折刀样---锥体束系统受损2.铅管样---锥体外系统受损3.齿轮样---锥体外系统受损伴震颤32整理课件ppt运动系统检查

（三）肌力嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。检查时需双侧对比。肌力分级从0～5级。重要肌肉的检查方法。33整理课件ppt肌力分级分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力34整理课件ppt运动系统检查

（三）肌力肢体轻瘫的检查方法：上肢：双上肢手心向下平举，病侧上肢会逐渐旋前（掌心偏向外侧），小指常轻度外展。下肢：仰卧时下肢常处外旋为（脚尖朝外）；俯卧位，双膝屈曲维持90°姿势，病侧小腿会逐渐下落。35整理课件ppt运动系统检查

（四）共济运动快速轮替运动指鼻试验跟膝胫试验昂伯氏征36整理课件ppt感觉系统检查每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围37整理课件ppt感觉系统检查

1.浅感觉痛觉轻触觉温度觉38整理课件ppt感觉系统检查

2.深感觉①运动觉:握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.分别演示上、下的位置嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。②位置觉:嘱病人闭眼，将其某肢体摆成某种姿势，让其描述或用对侧肢体模仿。③振动觉:将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。让病人判断是否有振动感。39整理课件ppt感觉系统检查

3.复合(皮质)觉①定位觉:嘱病人闭眼，用手指或棉签轻触病人皮肤,让起指出部位.②两点辨别觉:指尖2～4mm手背2～３cm躯干６～７cm③图形觉:④实体觉:40整理课件ppt反射检查检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。41整理课件ppt反射检查（一）深反射检查：深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射。42整理课件ppt1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。传入、传出均为肌皮神经。反射中枢在颈髓5～6节。43整理课件ppt2.肱三头肌反射

医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱。反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。传入、传出均为桡神经。中枢在颈髓6～8节。44整理课件ppt3.桡骨骨膜反射医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实。正常反应为前臂旋前，屈肘。传入为桡神经，传出为正中神经、桡神经、肌皮神经。反射中枢在颈随5～８节。

45整理课件ppt4.膝反射坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。传入、传出均为股神经，中枢在L2-4。有些病人精神过于紧张，反射引不出，可分散病人的注意力，再试即可引出。46整理课件ppt5.跟腱反射方法：仰卧，髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。传入、传出均为股神经，中枢在L5、骶1、2

。47整理课件ppt6.阵挛阵挛：是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。

48整理课件ppt⑴髌阵挛患者仰卧，下肢伸展，检查者拇指和食指捏住髌骨上缘用力向足尖方向快速推动数次，然后适度压住不放。髌骨上下来回颤动，股四头肌节律收缩为阳性。49整理课件ppt⑵踝阵挛患者仰卧，检查者左手托起掴窝，右手握住足前端突然向背屈推动，并持续压住组底。出现跟腱节律性收缩为阳性。50整理课件ppt腱反射分级标准分级描述0消失1+or+反射减弱2+or++正常3+or+++反射增强，无阵挛4+or++++反射增强，有阵挛51整理课件ppt（二）浅反射

浅反射：刺激皮肤和粘膜引起1.角膜反射：

被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。刺激一侧角膜→对侧出现眼睑闭合反应→间接角膜反射。52整理课件ppt2.腹壁反射方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩53整理课件ppt腹壁反射上部腹壁反射消失—病损定位于胸髓7～8节中部腹壁反射消失—病损定位于胸髓9～10节下部腹壁反射消失—病损定位于胸髓11～12节上、中、下腹壁反射消失—见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。一侧腹壁反射消失—同侧锥体束病损。

54整理课件ppt3.提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失见于：见于腰髓1～２节病损。一侧反射减弱或消失：见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎)。55整理课件ppt4.跖反射跖反射，又称为巴宾斯基反射阴性。方法：以钝器或者牙签划足跖面外侧，自足跟向前划动，反应：各指皆向足跖面屈曲，即为巴宾斯基反射阴性。骶1～2，胫神经。56整理课件ppt5.肛门反射方法：以竹签轻划肛门周围的皮肤。反应：肛门外括约肌收缩。57整理课件ppt（三）病理反射椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射。<1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。

58整理课件ppt１.Babinski征病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。59整理课件ppt２.Oppenheim征拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性同Babinski征。60整理课件ppt３.Gordon征拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏。阳性同babinski征。61整理课件ppt４.Chaddock征竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节处为止。阳性同babinski征。62整理课件ppt５.Hoffmann征：医生左手持病人腕关节，右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。拇指迅速弹刮患者中指指甲，如其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。63整理课件ppt第三节昏迷病人的检查意识定义：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力意识组成：意识内容：认知、情感、意志行为等（皮层功能）开关系统：维持觉醒状态（投射系功能）64整理课件ppt维持意识清醒的重要结构

广泛的大脑皮质完整性脑干上行性网状激活系统65整理课件ppt一.病史采集昏迷患者病情危重，应尽快明确病因，必须重视昏迷患者的病史采集。病史采集时注意以下事项：

1.起病的急缓及发病过程。

2.是否为首发？要注意昏迷前的病症。

3.有无外伤和中毒史？

4.注意对易引起昏迷疾病病史的询问。

5.对短暂昏迷者要询问癫痫史，注意与晕厥的鉴别。66整理课件ppt二.一般检查重点注意生命体征1.体温：发热：提示感染性、中暑或中枢性高热如脑干或下丘脑损害。体温过低：提示低血糖、甲状腺功能低下、休克、冻伤或镇静安眠药如巴比妥类过量。67整理课件ppt二.一般检查2.脉搏

脉动不齐：提示心脏病；微弱无力：可能为内出血或休克等；过速：提示心力衰竭、高热、休克或甲亢危象；过缓（40次/分左右）可能为房室传导阻滞或阿-斯综合征；缓慢而有力：提示颅内压增高。68整理课件ppt二.一般检查3.呼吸

（1）规律性呼吸：深而快常见于糖尿病酮症酸中毒；浅而速的呼吸见于休克、心肺疾病或药物中毒。（2）脑的不同部位损害出现特殊的呼吸类型潮式呼吸：表现为或大或小的过度呼吸，间以短暂的呼吸暂停，提示大脑半球广泛损害中枢性过度呼吸：中脑被盖部病变69整理课件ppt长吸式呼吸：吸2～3次呼1次或吸足气后有一停顿，脑桥上部病变；

丛集式呼吸：4～5次呼吸后呼吸暂停，提示脑桥下部病变；共济失调式呼吸：呼吸频率和幅度均不时改变，间以不规则的呼吸暂停，提示延髓损害。70整理课件ppt二.一般检查4.血压：高血压见于脑出血、高血压脑病或颅内压增高等；过低可能为休克、心肌梗死、脱水、镇静安眠药中毒等。71整理课件ppt二.一般检查5.皮肤黏膜：心肺疾病等引起缺氧可致皮肤发绀；肝昏迷或药物中毒可致皮肤黄染；有机磷中毒、低血糖或甲亢危象可出现多汗；休克、贫血或低血糖出现皮肤苍白；高热、阿托品类药物或CO中毒等可见皮肤潮红；72整理课件ppt二.一般检查6.头颅外伤表现：有无颅脑损伤、头皮外伤和血肿、眶周疲斑：有无脑脊液鼻漏或耳漏：脑脊液自鼻或耳漏出，提示颅底骨折。触诊是否可扣及凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀。73整理课件ppt三.神经系统检查1.瞳孔：双侧瞳孔散大：见于脑缺氧、严重的中脑损害或抗胆碱能药物中毒双侧瞳孔缩小：见于桥脑损害、有机磷中毒等一侧瞳孔散大：见于各种原因造成的动眼神经麻痹，提示小脑幕切迹疝一侧瞳孔缩小、上睑下垂和面部无汗（Horner征）：提示延髓外侧部病变及同侧颈内动脉血栓形成74整理课件ppt三.神经系统检查2.角膜反射：特别注意是否对称。如果高位脑桥和中脑受累，刺激角膜会引起眼球向上活动一侧角膜反射消失见于同侧三叉神经或桥脑病变双侧角膜反射消失表明昏迷程度较深75整理课件ppt三.神经系统检查3.脑膜刺激征：提示颅内感染或出血性脑血管病，脑膜刺激征伴发热常提示中枢神经系统感染，不伴发热合并短暂昏迷可能为蛛网膜下腔出血。乳幼儿病人脑膜刺激征难于判断，前自膨出可作参考。深昏迷时脑膜刺激征不明显或呈阴性。

76整理课件ppt三.神经系统检查4.运动功能：判断是昏迷患者否存在肢体瘫痪的方法①肢体坠落试验:瘫痪侧下落速度较快；②下肢外旋征：患者仰卧，双下肢伸直，瘫痪侧下肢外旋；③痛刺激试验：针刺肢体皮肤，健侧可见回避动作，瘫痪侧回避动作消失或明显减弱；④肌张力比较：瘫痪侧肢体肌张力异常改变。77整理课件ppt三.神经系统检查5.脑干功能检查：脑干反射对于判断意识障碍的部位具有重要价值。①睫脊反射：给颈部皮肤以疼痛刺激，正常反应为同侧瞳孔散大。②强直性颈反射：患者头部转向一侧，面部所向一侧的上下肢出现强直性伸展，枕部所向一侧上下肢屈曲。大脑广泛病变或中脑病变累及双侧锥体束时出现。78整理课件ppt5.脑干功能检查：③眼头反射：又称玩偶头试验，将患者头部向左、右、上下转动时眼球向头部运动相反方向移动，然后逐渐回到中线位；婴儿为正常反射，随着大脑发育而抑制；大脑弥漫性病变导致昏迷而脑干功能正常时出现此反射脑干病变时反射消失，如一侧脑干病变，头向该侧转动时无反射，向对侧仍存在；79整理课件ppt5.脑干功能检查：④眼前庭反射：用注射器向一侧外耳道注人1ml冰水，正常反应是出现快相向对侧的两眼震颤。大脑半球弥漫性病变而脑干功能正常时出现双眼向灌水侧强直性同向运动；如昏迷是由于脑干弥漫性病变引起，则无反应。80整理课件ppt第四节言语及运用检查一、失语症：概念：失语症是指由于神经中枢病损导致抽象信号思维障碍，而丧失口语、文字的表达和领悟能力的临床症候群。不包括由于意识障碍、智力减退及听觉、视觉、书写、发音等感觉和运动器官损害引起的语言、阅读和书写障碍。81整理课件ppt（一）失语的种类1.运动性失语：（Broca失语）特点：口语表达障碍最突出，语量少，电报式语言，语法差，口语理解相对好。病变：累及优势半球Broca区(额下回后部)，相应皮层下白质、脑室周围白质及顶叶、岛叶损害。82整理课件ppt（一）失语的种类2.感觉性失语(Wernicke失语)

特点:不能理解他人的言语，虽有说话能力，但词汇、语法错误紊乱，常答非所问，讲话内容无法使人真正了解，但可模仿他人语言。病变：位于优势半球Wernicke区(颞上回后部)。83整理课件ppt（一）失语的种类3.命名性失语症：（记忆缺失性失语症）特点：患者言语、书写能力存在，但词汇遗忘很多，物体名称遗忘尤为显著。理解、复述正常病变：多在优势半球颞中回后部或颞枕交界区。84整理课件ppt（一）失语的种类4.失写症特点：患者虽能听懂别人语言，但自动书写能力丧失，默写和抄写亦不可能。单纯的失写症很少发生。病变：一般认为是位于额中回后部的Exner氏区受损所致，85整理课件ppt（一）失语的种类5.失读症特点：患者无失明，看到原来认识的文字符号却读不出字音，亦不知其意义，多伴有失写、失算、体象障碍、空间失认等。常与失写同时存在，病人不能阅读，不能失写和抄写。病变：优势半球顶叶角回86整理课件ppt（一）失语的种类6.完全性失语(混合性失语):特点:所有语言功能（口语、听理解、复述、命名、阅读、书写）均严重障碍。病变：优势半球大范围病变，如大脑中动脉区大病灶。87整理课件ppt88整理课件ppt（二）构音困难构音困难：是指由于神经系统病变，与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。构音障碍与失语统称为言语障碍。89整理课件ppt（二）构音困难引起构音困难的常见的疾病：1.肌肉病变：发音不清随说话时间延长越来越重见于肌营养不良、重症肌无力）2.下运动神经元病变：面瘫可出现唇音障碍，迷走及舌下神经麻痹时发音不清、无力、带鼻音见于运动神经元疾病、延髓空洞、格林-巴利综合征、颅后窝肿瘤等90整理课件ppt（二）构音困难3.上运动神经元病变：椎体束受损引起发音不清，可伴失语假性球麻痹、脑血管病、多发性硬化等4.椎体外系疾病：可使与发音有关的肌肉出现不随意运动而出现发音不清5.小脑疾病：共济失调性构音困难，表现为发音僵硬（爆发性言语），音节停顿不当或停顿延长（吟诗状言语）91整理课件ppt（三）失用症概念：即运用不能，是在无运动、感觉障碍或共济失调，能理解命令，但不能准确执行有目的的动作，不能按要求完成动作。患者尽管能自发完成这些动作，但不能按他人的指令完成。92整理课件ppt（三）失用症目的性动作由优势半球（左侧）缘上回控制。优势半球缘上回发出纤维至同侧中央前回运动中枢，又发出纤维经胼胝体到达对侧半球运动中枢。所以，优势半球缘上回皮质或皮质下的病变引起两侧肢体的失用症。病灶扩大到中央前回时，表现为优势半球支配侧上、下肢瘫和对侧肢体失用症。胼胝体病变及对侧皮层病变时，引起支配侧失用症。93整理课件ppt（三）失用症失用的检查方法：1.自发动作：有无错误2.执行能力动作：由简单到复杂3.模仿动作：观察有无困难4.结构性失用：用积木或火柴拼图，检查者先示范。94整理课件ppt第五节神经系统疾病常用辅助检查一.脑脊液（CSF）检查：（一）常规检查：1.压力：成人侧卧位80～180mmH20,大于200mmH20为颅内压增高；（CSF压力增高及降低的临床意义）每次流出5～10ml，压力降低约10mmH20；压颈试验：区分有CSF无梗阻95整理课件ppt（一）常规检查2.性状：正常脑脊液无色透明呈红色或血性：蛛网膜下出血、脑室及附近出血云雾状：见于化脓性脑膜炎放置后有纤维蛋白膜：结核性脑膜炎96整理课件ppt（一）常规检查3.显微镜检查：成人正常CSF白细胞数在0.01×109个/L以下，主要为淋巴细胞。脑膜有刺激性或炎性病变时，脑脊液的白血球计数即可增多。各种脑部肿瘤特别是临近脑膜、脑室或恶性者，也有白血球的增多。97整理课件ppt（二）生化检查1.蛋白质：正常脑脊液蛋白含量在蛛网膜下腔为150-4