消防员职业健康检查表(范本)

PAGEPAGE21消防员职业健康检查表姓名：体检编号:________________公安部消防局监制体检机构:________________________地址：________________________体检机构：________________________地址:________________________联系电话：________________________单位:________________________调动情况：________________________________________________类别:上岗前:年月日在岗期间:年月日年月日年月日应急:年月日年月日年月日离岗时:年月日建表日期：年月日填表说明1、本表供现役消防官兵、入伍新兵、直招士官、合同制消防员、企业事业单位专职消防队员和注册的志愿消防员职业健康检查时使用。2、检查表一律用签字笔填写，内容要真实，字迹要工整清楚。3、“人员身份”栏填写：警官、士官、义务兵、直招士官、合同制消防员、专职队消防员、志愿消防员。4、检查表粘贴小二寸免冠照片。5、封面各栏，由消防员所在单位的后勤部门统一填写.6、体检编号:有12位数字组成，其中1-4位为年度代码，5—6位为总队代码,7—8为总队机关和支队代码，9-12位为流水号。消防局和各总队代码如下：消防局01、河北总队02、内蒙古总队03、山西总队04、辽宁总队05、吉林总队06、黑龙江总队07、上海总队08、江苏总队09、浙江总队10、安徽总队11、江西总队12、福建总队13、山东总队14、广东总队15、广西总队16、湖北总队17、湖南总队18、河南总队19、四川总队20、云南总队21、贵州总队22、西藏总队23、陕西总队24、甘肃总队25、青海总队26、新疆总队27、宁夏总队28、天津总队29、海南总队30、北京总队31、重庆总队327、体能测试结束后，由后勤部门根据消防员测试情况，将测试结论再填入本表内。8、“心理测试结论”栏统一填写见附件。姓名性别出生年月照（必须贴照片）片民族籍贯入伍(工作、注册）时间人员身份职业婚姻状况警官证号联系电话血型士兵证号文化程度过敏药物：接触毒害种类及名称：日期受检人签名用人单位签章用人单位签章消防支队（大队盖章)年月日年月日年月日年月日一、体格检查（一)职业史(由受检者本人填写)日期工作单位工种有害因素防护措施（二）既往病史：诊断：诊断日期：诊断单位:是否痊愈：（三）月经史：（）（四)生育史:现有子女人,流产次，早产次，死产次,异常胎次（五）烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸支/天、共年;不饮酒,偶饮酒，经常饮两/日、共年；（六)其它：（七）症状(请根据具体情况填写）项目年月日年月日年月日年月日1．头痛+2．头(晕）昏-3．眩晕-4．失眠—5．嗜睡—6．多梦-7．记忆力减退+8．易激动-9．疲乏无力—10．低热—11．盗汗-12．多汗-13．全身酸痛—14．性欲减退—15．视物模糊—16．视力下降-17．眼痛-18．羞明—19．流泪-20．嗅觉减退-21．鼻干燥-22．鼻塞—23．流鼻血-24．流涕—25．耳鸣—26．耳聋—27．口渴—28．流涎—29．牙痛+30．牙齿松动+31．刷牙出血-32．口腔异味-33．口腔溃疡-34．咽痛-项目年月日年月日年月日年月日35．气短—36．胸闷—37．胸痛—38．咳嗽—39．咳痰—40．咯血—41．哮喘—42．心悸-43．心前区不适-44．食欲减退-45．消瘦-46．恶心—47．呕吐-48．腹胀-49．腹痛-50．腹泻-51．肝区痛-52．便秘—53．尿频—54．尿急-55．尿血—56．皮下出血—57．皮肤搔痒—58．皮疹—59．浮肿—60．脱发—61．关节痛-62．肌肉酸痛—63．肌肉抽搐-64．四肢麻木-65．动作不灵活—66．月经异常—67．其它医生签名*有上述症状用“+”表示，无症状用“—”表示

（八）体征项目2010年7月25日年月日年月日年月日一般情况发育正常身高162cmcmcmcm体重60kgkgkgkg心率次/分次/分次/分次/分血压/mmHg/mmHg/mmHg/mmHg五官视力裸视力L1。0R1.0LRLRLR矫正LRLRLRLR辨色力眼外眼晶体眼底耳听力左右鼻口腔咽喉鼻咽部检查医师(签章)内科心脏肺腹部肝胆脾检查医师（签章）项目年月日年月日年月日年月日外科头颅甲状腺胸部浅表淋巴结皮肤脊柱四肢关节外生殖器肛门检查医师(签章）神经系统皮肤划痕症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射检查医师（签章)其它妇科检查检查医师(签章)（九）1、实验室检查日期血液尿常规尿糖Hbg/LRBC1012/LWBC109/LDCPLT109/L蛋白RBCWBC管型NLEB2、实验室检查日期肝功能ALTlU/L乙肝五项血糖mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三脂mmol/L高密度脂蛋白mmol/L3、实验室检查日期电解质肾功能梅毒抗体检测艾滋病钾钠氯钙磷尿素氮尿酸肌酐注：艾滋病、梅毒检测项目:入伍新兵、大学生、招收合同制消防员、直招士官体检时必检!4、实验室检查日期尿铅μmol/L尿砷μmol/L尿锰μmol/L血铅μmol/L血锰nmol/LAFP注:重金属检测根据接触情况确定检测项目.5、其它日期检查项目结果（十）超声波、心电图检查日期B超（肝胆胰脾肾等）心电图（十一）X线检查日期X线透视X线摄片（十二)肺功能、纯音听力测试日期肺功能纯音听力测试（十三)特殊检查日期检查项目结果(十四）体检结果与处理意见（一)主检医师年月日（二）主检医师年月日(三）主检医师年月日（四）主检医师年月日（十五)医学观察记录诊断日期诊断结果复查日期复查结果及处理意见复查单位（十六)体检单位综合结论（盖章)年月日（盖章）年月日（盖章)年月日(盖章）年月日二、体能测试项目成绩时间项目成绩时间2010年9月5日年月日年月日年月日必测项目俯卧撑（次）1501分钟仰卧起坐（次）55引体向上（次)18100米跑14秒3000米跑13分11秒选测项目身体形态BMI（kg/m2）体脂(%）腰臀比生理机能台阶试验指数肺活量（ml）身体素质握力（kg）腰背肌力（kg）纵跳（cm）坐位体前屈（cm）闭目单脚站立(s）测试结果与处理意见（一）主测人员测试单位(盖章）年月日（二）主测人员测试单位（盖章)年月日(三）主测人员测试单位（盖章）年月日(四）主测人员测试单位（盖章）年月日注：35岁（含）以上士官参照总(支）队警官体能训练标准执行。粘贴第一次体检、化验、X光等检查报告粘贴第二次体检、化验、X光等检查报告粘贴第三次体检、化验、X光等检查报告粘贴第四次体检、化验、X光等检查报告（此表可续)附录：体能测试指标表1消防员基础体能测试必测指标龄年龄年项目准标项目准标18~2425～2930～3435～3940～俯卧撑（次）40353025201分钟仰卧起坐（次)4035302520引体向上(次）108743100m14″0014″1015″2016″0016″503000m13′30″14′10″14′50″16′00″18′00″100m跑和3000m跑两个项目在海拔3000m地区测量时，标准降低10%，海拔高度每增加100m,标准再递减1%。例如：在海拔3200m时，标准降低12%。在海拔4000m以上地区考核时,标准降低50%。表2消防员基础体能测试选测指标类别 目项准标龄年龄 目项准标龄年龄18~2425～2930~3435～3940～身体形态BMI18。5～23.918。5～23.918。5～24.218。5～25。018。5～26.0体脂百分比（％)11.0～13。511。3～14.411。3～15.211.5～15.411.9～16。0腰臀比0.74~0。800。75～0。830。75～0.880.76~0.900.77～0。91生理机能台阶试验指数8575706560肺活量（ml）42504100400038003700身体素质握力（kg)5048454238腰背肌力（kg)120118116110100纵跳（cm）50