急性主动脉综合征的观察及护理

急性主动脉综合征的观察及护理目的：探讨急性主动脉综合征的观察及护理方法。方法：选择2007年1月-2011年11月在笔者所在医院诊治的39例病例，通过制定科学的个案护理方案，严密的病情观察，配合规范化的临床护理措施对该组患者进行护理干预。结果：33例患者经过药物保守治疗或手术治疗（包括介入治疗及外科手术）康复出院，6例在住院期间死亡，3例在随访过程中发生猝死。结论：在常规护理的基础上，规范化的临床护理路径的制定可提高工作效率及护理质量。标签：急性主动脉综合征；护理急性主动脉综合征（acuteaorticsyndrome，AAS）一组具有相似临床症状的异质性疾病，包括典型的主动脉夹层、主动脉壁内血肿和穿透性粥样硬化性主动脉溃疡[1]。有些患者可以出现以上的两种或全部病变，且可相互转换。急性主动脉综合征多见于有胸痛症状的高血压患者，中到重度高血压为其重要易患因素之一。急性主动脉综合征患者的胸痛被称为“主动脉性疼痛”，其胸痛特点为疼痛剧烈，发病急骤，呈撕裂样、撕扯样或刀刺样。该疾病根据Stanford分型分为两种：A型为病变累及升主动脉，B型为病变仅累及降主动脉。本病属心血管疾病的危重症，病情凶险且复杂多变，如不及时救治，临床转归极差。随着临床医生对该疾病认识程度的加深及相关影像检查特别是主动脉CTA的广泛开展，急性主动脉综合征的诊断率明显提高[2]。笔者所在医院心内科及老年病科2007年1月-2011年11月共收治急性主动脉综合征患者共39例，现将护理体会作一简要概述。1临床资料本组共39例患者，其中诊断为主动脉夹层者26例（A型15例，B型11例），主动脉壁内血肿5例，穿透性粥样硬化性主动脉溃疡8例，男28例，女11例，年龄（67±12）岁。20例患者因胸痛、颈部、喉、颌部疼痛入院，15例患者因肩胛部、背、腹或下肢痛入院，2例因心包积液原因待查入院，2例因“晕厥、截瘫”入院，90%患者合并有高血压，血压平均值为168/100mmHg。2结果6例在住院期间因病情恶化，发生器官衰竭而死亡，13例经过内科药物治疗2周左右后出院，9例转血管外科手术，11例行主动脉腔内隔绝术治疗，3例保守治疗患者在1年的随访过程中发生猝死。3护理及临床观察3.1个案护理方案的制定个案护理是一种制订好的计划，一切以患者为中心，运用科学护理程序的工作方法，使常见疾病的标准护理计划、现代护理的理论与临床实践有机地结合在一起，由日期、时间、内容组成，内容包括检查、治疗、药物、饮食、活动、卫生宣教、主要护理诊断、措施，护理人员依据这一路径对患者进行从入监护室到出监护室系统动态、连续而有针对性的指导，为保证路径的科学性、实用性和特意性，在应用过程中不断加以修改，补充完善，最后经过专家、专职医生对路径进行修改、审定，并最终形成一套规范化的临床护理路径，一旦诊断为急性主动脉综合征，立即进入该路径进行标准化的护理。3.2基础护理所有患者均收入重症监护病房，给予吸氧，心电、血压及血氧监护。保持室内安静，谢绝探视，避免情绪激动及体位的突然改变；生活护理均由护理人员协助完成，指导患者绝对卧床休息及床上大小便，定时协助翻身，避免中轴运动，给予清淡、易消化并含有一定量纤维素的食物，少食多餐，保持大便通畅，避免用力大便，常规应用缓泻剂，必要时清洁灌肠。应用镇静药以改善患者睡眠，并可间接保持血压及心率稳定。一般需建立两路静脉通道，一组输入抢救用药，另一组输入支持用药，用输液泵严格控制输液速度。3.3心理护理急性主动脉综合征起病急、凶险，预后差，患者和家属都有不同程度的恐惧忧虑。此外，陌生的环境、频繁的各种化验检查及各种医疗设备的应用，患者极易出现各种不良情绪，而这些不良情绪会导致心率、血压的波动，从而对疾病的预后产生严重的负面影响。主动为患者和家属讲解疾病康复过程，认真分析患者的心理状态，注意患者的情绪变化，稳定心态，使患者有安全感。同时给予患者安慰、同情、鼓励，避免消极的暗示，讲解密切配合、保持平静心态的重要性，增强患者战胜疾病的信心。3.4疼痛的观察与护理急性主动脉综合征患者的胸痛被称为“主动脉性疼痛”，其胸痛特点为疼痛剧烈，发病急骤，呈撕裂样、撕扯样或刀刺样，疼痛可沿着病变的走向逐步向其他部位转移，当病变累及升主动脉通常出现前胸部、颈部、咽部、下领的疼痛，累及降主动脉多出现后背及腹部的疼痛[3]。疼痛的加重或减轻可直接反应该疾病的进展情况，因此，对患者的疼痛的观察及护理是临床工作的首要任务。在临床工作中，需加强巡视，耐心听取患者主诉，密切观察疼痛的部位、性质、持续时间及严重程度，按脸谱评分法，定时进行疼痛评估，掌握疼痛规律和疼痛缓解方法。按医嘱注射镇痛药及镇静药，镇痛药常用吗啡3～5mg经静脉或皮下注射，并密切观察药物疗效。注射时速度要慢，注意观察呼吸、神志，尽量避免呼吸抑制发生。当疼痛剧烈难以缓解时，尚需要使用其他的麻醉药物。3.5心率、心律的观察与护理患者由于剧烈胸痛，交感神经张力高，心率一般较快，而快速的心室率会加速夹层、壁内血肿及假性动脉瘤的进展。临床常用β受体阻滞剂抑制交感神经张力、减慢心率，如无禁忌证先静脉注射美托洛尔或艾司洛尔注射液，后以口服药物维持，使心率维持在60次/min左右[4]，如存在应用β受体阻滞剂的禁忌证，则可用地尔硫卓或维拉帕米替代。有效的控制心率可终止夹层进展，缓解疼痛症状。3.6血压的观察与护理该疾病发病机制中最主要的因素就是未经控制的中、重度高血压，血压的波动幅度与疾病的进展密切相关，因此控制高血压是治疗急性主动脉综合征的关键。但要强调的是，在控制血压前应该先将心率控制在目标水平，不推荐在没有应用β受体阻滞剂的基础上单独应用扩血管药物，否则强而快的扩血管药物势必会反射性地引起心率增快，从而对疾病的转归带来不良的后果[5]。血压控制的目标是迅速将收缩压降至小于100～120mmHg或更低，但要密切注意快速降压引起的主要脏器包括脑、心脏、肾脏的灌注不足，特别是高龄患者，常合并有全身动脉硬化，快速降压可能导致卒中及心绞痛发作。本研究的患者中，有3例患者曾出现一过性脑缺血发作，1例患者甚至出现小面积急性脑梗死，这些患者均为超过80岁的高龄患者，既往有一过性脑缺血发作的病史。常用的静脉降压药物包括硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油，其中最常用的硝普钠是一种强力血管扩张剂，可强烈地扩张小动脉、小静脉，使周围的血管阻力减低，对于紧急降压十分有效，开始滴速20μg/min，根据血压的反应渐增剂量，直至血压降至适当水平，最高可达800μg/min。如果单独使用硝普钠，会升高左室射血速度，这一作用可能潜在的促进夹层分离的扩展，因此应同时使用足量的β受体阻滞剂。治疗过程需在监护病房中连续监测血压、心率、心电图，并用输液泵调节用药剂量，症状缓解后，再逐渐减量至停药，使用硝普钠个别患者会引起精神不安，出现烦躁不安，不合作，自主拔输液管等类似精神症状的表现，应加强安全防范措施，防止坠床和其他意外。为逐渐减停静脉降压药，口服降压药亦开始与静脉降压药重叠使用，常用的口服降压药包括钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂、α受体阻滞剂、ARB类药物[6]，由于血管紧张素转化酶抑制剂常引起刺激性干咳，不利于病情恢复，常不作为首选用药。3.7系统损害与并发症的观察、护理急性主动脉综合征对心血管系统的损害主要表现在主动脉瓣关闭不全、心力衰竭、急性心肌梗死及心包填塞，其他各系统的损害主要是昏迷、瘫痪、声嘶、胸腹腔积液、咯血、呕血、肠坏死急腹症、急性腰痛、血尿、急性肾衰竭或肾性高血压、下肢缺血及坏死，由于上述并发症常常进展较快，护理人员应熟悉本病的各种系统损害的临床症状及特点，仔细观察病情，认真做好交接班工作，对疾病的不良转归要有充分的预见性，做到早发现、早报告、早救治。一般定义2周以内为急性主动脉综合征的急性期，因为在此期间死亡率极高，特别A型主动脉夹层，如不治疗，总死亡率为90%以上，外科手术及介入治疗目前已取得令人瞩目的进步，但该疾病的预后在很大程度上仍取决于早期诊断、早期治疗及细致的临床护理，所谓“细致”，除了工作认真、负责外，更重要的是应该加深对该疾病的认识，熟悉疾病的特点及抢救措施，随时了解疾病的进展情况，做到心中有数，护理工作忙而不乱，抢救有条不紊。规范化的临床护理路径使护理记录简单化，护理计划、护理实施、评价一目了然，缩短了记录时间，提高了工作效率，保证了护理质量。参考文献[1]BirchardKR.Acuteaorticsyndromeandacutetraumaticaorticinjury[J].SeminRoentgenol，2009，44（1）：16-28.[2]VilacostaI，AragoncilloP，CanadasV，etal.Acuteaorticsyndrome：anewlookatanoldconundrum[J].Heart，2009，95（14）：1130-1139.[3]雪丽霜.日本对临床路径管理