糖皮质激素在肾脏病中应用

糖皮质激素在肾脏病中应用药理作用作用机制给药方法临床应用注意事项

药理作用糖皮质激素作用广泛而复杂随剂量不同而有差异√生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程√药理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等作用

抗炎作用抑制2等的合成，阻止T细胞活化降低毛细血管通透性，促使水肿消退抑制趋化因子的产生抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成减少抑制缓激肽和中性蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白酶的作用对炎症过程的各个阶段均有作用

免疫抑制作用——T细胞引起T细胞减少

T细胞再分布至骨髓凋亡——未成熟、新活化细胞抑制T细胞的抗原递呈抑制巨噬细胞合成1

抑制类抗原的表达抑制T细胞的活化抑制2的合成和作用抑制3、4、6和干扰素等

免疫抑制作用——B细胞在B细胞受刺激前或刚受刺激时，能抑制B细胞的增殖大剂量时抑制抗体的产生、促进抗体降解对B细胞的作用相对较弱

糖皮质激素作用机制受体介导的基因效应经典途径受体介导的非基因效应细胞膜受体()介导的生化效应大剂量糖皮质激素与低亲和力受体

受体介导的基因效应与结合直接作用与结合间接作用干扰其它转录因子的活性，调节靶基因的转录，发挥抗炎和免疫抑制作用

不同剂量时的作用机制不同受体介导的基因效应经典途径泼尼松10-12受体介导的非基因效应泼尼松10-9，>200细胞膜受体()介导的生化效应泼尼松10-4大剂量糖皮质激素与低亲和力受体

口服用药成人口服剂量一般不超过1泼尼松（龙）（最大剂量不超过80）或甲泼尼龙0.8为减少对的抑制作用，一般建议清晨一次顿服，也可根据临床情况分次口服减量时也可清晨顿服，或隔日清晨顿服

清晨顿服的优点和理论依据内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨8点最高，凌晨最低，后者刺激下丘脑和垂体分泌促肾上腺皮质释放激素（）和促肾上腺皮质激素（）清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对和分泌的影响最小糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关

静脉用药严重水肿因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药病情严重应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0×3天，必要时重复1-2个疗程抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子1β,1α,淋巴毒素β,8,α,β,2~4上调抑制炎症因子β,10、10R,1RⅡ抑制B抑制烷酸产物降低血管通透性机理（一）糖皮质激素是

治疗肾小球疾病的基本药物之一免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别抑制抗体反应阻碍补体成分附于细胞表面机理（二）糖皮质激素

是治疗肾小球疾病的基本药物之一

临床常用各种糖皮质激素的特点剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025氢可的考8-12h1.01.020泼尼松12-36h3.50.85泼尼松龙12-36h40.85甲泼尼龙12-36h5±4阿塞松12-36h5－4地塞米松36-54h30±0.75*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病原发性肾病综合征◆单独应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型微小病变肾病（）系膜增生性肾炎（(包括肾病)）※局灶节段性肾病（）※◆必须联合细胞毒药物的病理类型特发性膜性肾病（）对激素的治疗反应激素敏感型激素依赖型激素抵抗型激素敏感型单次发病治疗后迅速缓解（2-12周）复发频繁复发6个月内≥2次，

1年内≥3次激素依赖型

激素有效减量过程中复发停用激素2周内复发激素抵抗型

激素治疗无效泼尼松1•d治疗后肾病综合征仍持续存在 儿童：8周 成人：12周

原发肾病综合征应用激素的注意事项仅少年儿童的单纯性可先试用激素治疗中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案单纯性肾病综合征青、少年起病先用糖皮质激素有效（激素敏感）（2-3月内尿蛋白↓）无效（时间）（激素抵抗）逐渐撤药巩固尿蛋白↑（激素依赖）中老年起病肾活检诊断明确后用药疾病诊断决定是否加用细胞毒类药物伴血尿、高血压的肾病综合征微小病变肾病系膜增生性肾炎(包括肾病)局灶节段性肾炎特发性膜性肾病原发性肾病综合征

应用激素治疗的原则和方案足量：泼尼松：1·d口服8～12周，一般40～60

可达16-24周慢减足量治疗后每2周左右减10%。20后更慢长期以最小有效剂量（5-10）维持半年左右原发性肾病综合征继发性肾病综合征急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病常见继发性肾病综合征

糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、乙肝相关肾炎、肾淀粉样变小儿：遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜中青年：自身免疫病、感染、药物中老年：代谢性、新生物相关一、无的临床表现，仅免疫血清学检查异常

(不特异；抗，抗体)二、轻症表现、尿蛋白＜3

无大量,肾功正常三、肾病综合征、尿多少不定、肾功能正常四、肾炎综合征+肾病综合征、肾功有损害五、全身活动性病变和/或肾炎综合征、进行性少尿↑六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗体综合征七、伴恶性高血压八、临床及病理均呈慢性过程病理Ⅱ型病理型、Ⅴ型病理Ⅳ型、Ⅲ重型a病理Ⅳ型细胞新月体血管炎、襻坏死伴血栓性微血管病密切追踪P20~40,?P60~80P冲击治疗P冲击治疗抗凝药物或阿司匹灵首先降压不要用P、狼疮肾炎的分级治疗原则需结合整体病变活动情况活动性狼疮肾炎的分期治疗原则诱导缓解期逆转炎症病变，抑制免疫反应临床活动指标阴转

维持缓解期复发、保护肾功能

降压、保护肾功能狼疮性肾炎诱导缓解泼尼松：1x4-6周甲泼尼龙冲击：1-3个疗程适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)，肾外严重病变7-15（0.5-1.0）x3d1-2-3疗程维持缓解小剂量：5-10长期：1-2年？？？乙肝相关肾炎

(其它病毒相关性肾炎)病毒复制时首选积极抗病毒（B）肾病综合征：可试用激素或联合免疫抑制剂密切观察病毒复制情况原发性肾病综合征继发性肾病综合征急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病

急性药物过敏性间质肾炎()

其他自身免疫性间质肾炎急进性肾炎()

其他肾小球疾病引起的

急性药物过敏性间质性肾炎肾活检证实后及时停药并应用激素

30-404-6周其它自身免疫性间质性肾炎激素用量、疗程依病情酙定

急进性肾炎（）分为三型I型：抗肾小球基底膜型(）血浆置换为首选治疗型：免疫复合物型（狼疮性肾炎、过敏性紫癜、肾病，等）型：少免疫沉积型（相关小血管炎肾损害）甲泼尼龙冲击疗法：适于I、、型7-15（0.5-1.0）x3d，1-2-3疗程

并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g病程、细胞新月体多少年龄、一般状态,不良反应的耐受程度后续口服泼尼松：1，4-12周后减量需联合或ＭＭＦ、爱诺华，等（Ａ）糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂)

治疗肾脏疾病的临床应用特点①较大剂量②较长疗程③肯定的毒副作用个体化衡量治疗疾病控制减轻蛋白尿副作用发生可能性和承受能力尽可能降低尿蛋白水平并且审慎权衡治疗相关的副作用有益于提高患者肾脏和整体的生存质量肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项严格掌握适应证详细了解病人有无禁忌证遵循疗程和方案密切观察副作用糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同；存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿）；肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂；肝功能异常的患者将无活性的可的松