阿米巴病的诊治

阿米巴病汇报人：WPS阿米巴病概述由溶组织内阿米巴(Entamoebahistolytica)感染所致疾病统称为阿米巴病(amebiasis)。按病变部位和临床表现的不同，分为肠阿米巴病和肠外阿米巴病。肠阿米巴病的主要病变部位在结肠，表现为痢疾样症状肠外阿米巴病的病变可发生在肝、肺或脑，表现为各脏器的脓肿。肠阿米巴病概述肠阿米巴病又称阿米巴痢疾(amebicdysentery)是由溶组织内阿米巴寄生于结肠引起的疾病主要病变部位在近端结肠和盲肠典型的临床表现有果酱样粪便等痢疾样症状本病易复发，易转为慢性肠阿米巴病病原学溶组织内阿米巴生活史有滋养体和包囊两个期。（一）滋养体(trophozoite)是溶组织内阿米巴的致病形态大滋养体20~40μm大小，依靠伪足作一定方向移动，见于急性期患者的粪便或肠壁组织中，吞组织和红细胞，故又称组织型滋养体。小滋养体6~20um大小，伪足少，以宿主肠液、细菌、真菌为食，不吞红细胞，亦称肠腔型滋养体。其胞质分内外两层，内外质分明。内质呈颗粒状，可见被吞噬的红细胞和食物颗粒。只有溶组织内阿米巴可吞红细胞，其吞噬的红细胞数，一至数个不等。外质透明，运动时外质伸出，形成伪足，能做定向变形运动侵袭组织，形成病灶，有时亦可自组织内落人肠腔，逐渐变成包，随粪便排出体外。肠阿米巴病病原学溶组织内阿米巴生活史有滋养体和包囊两个期。（二）包囊(cyst)是溶组织内阿米巴的感染形态包囊抵抗力强，能耐受人体胃酸的作用，在潮湿的环境中能存活数周或数月。包囊呈无色透明的类圆形，直径为10~16um，碘染色后呈黄色，外周包围一层透明的囊壁，内含1~4个核，每个核具有1个位于中央的核仁。未成熟包囊有1~2个核，常见含有染成棕色的糖原泡和透明的杆状拟染色体；成熟包囊具有4个核，糖原泡和拟染色体不易见到。包囊能起传播作用，如果感染人体后，包囊在小肠下端受碱性消化液的作用，囊壁变薄，虫体活动，并从囊壁小泡逸出而形成滋养体。在回盲肠部黏膜皱褶或肠腺窝处分裂繁殖，重复其生活过程。阿米巴包囊肠阿米巴病病原学肠阿米巴病流行病学（一）传染源慢性患者、恢复期患者及无症状包囊携带者粪便中持续排出包囊，为主要传染源。（二）传播途径经口感染是主要传播途径。阿米巴包囊污染食物和水，人摄入被包囊污染的食物和水而感染水源污染引起地方性流行。生食污染包的瓜果蔬菜亦可致病。蟑螂也可起传播作用。肠阿米巴病流行病学（三）人群易感性人群对溶组织内阿米巴包囊普遍易感，但婴儿与儿童发病机会相对较少。营养不良、免疫力低下及接受免疫抑制剂治疗者，发病机会较多，病情较重。人群感染后特异性抗体滴度虽高，但不具保护作用，故可重复感染。（四）流行特征本病分布遍及全球，以热带、亚热带及温带地区发病较多感染率高低与当地的经济水平、卫生状况及生活习惯有关。近年来我国仅个别地区有病例散发。肠阿米巴病发病机制被溶组织内阿米巴包囊污染的食物和水经口摄入后，经过胃后未被胃液杀死的包囊进入小肠下段，经胰蛋白酶作用脱囊而逸出4个滋养体，寄生于结肠腔内。被感染者的免疫力低下时，滋养体发育并侵入肠壁组织，吞噬红细胞及组织细胞，损伤肠壁，形成溃疡性病灶。溶组织内阿米巴对宿主损伤主要通过其接触性杀伤机制，包括变形、活动、黏附、酶溶解、细胞毒和吞噬等作用，大滋养体的伪足运动可主动靠近、侵入肠组织，数秒钟内滋养体通过分泌蛋白水解酶细胞毒性物质，使靶细胞于20分钟后死亡。滋养体亦可分泌具有肠毒素样活性的物质，可引起肠蠕动增快、肠痉挛而出现腹痛、腹泻肠阿米巴病病理表现病变主要在结肠，依次多见于盲肠、升结肠、直肠、乙状结肠、尾和回肠末段。典型的病变初期为细小，散在的浅表糜烂，继而形成较多孤立而色泽较浅的小脓肿。脓肿破溃后形成边缘不整口小底大的烧瓶样溃疡，基底为结肠肌层，腔内充满棕黄色坏死物质，内含溶解的细胞碎片、黏液和滋养体。溃疡由针帽大小至3~4cm，圆形或不规则，溃疡间黏膜正常。如继发细菌感染时黏膜广泛充血水肿。当溃疡不断深入，破坏黏膜下层时，有大片黏膜坏死脱落，若溃疡累及肌层及浆膜层时可并发肠穿孔，溃疡累及血管并发肠出血。慢性期病变，组织破坏与修复并存，局部肠壁肥厚，可有肠息肉、肉芽肿或呈瘢痕性狭窄等。肠阿米巴病临床表现潜伏期：一般3周，亦可短至数天或长达年余。（一）无症状型(包囊携带者)（二）急性阿米巴痢疾（三）慢性阿米巴痢疾（四）其他型阿米巴痢疾轻型普通型重型肠阿米巴病临床表现（一）无症状型(包囊携带者)此型临床常不出现症状多次粪检时发现阿米巴包囊当被感染者的免疫力低下时此型可转变为急性阿米巴痢疾。肠阿米巴病临床表现（二）急性阿米巴痢疾

1.轻型临床症状较轻表现为腹痛、腹泻，粪便中有溶组织内阿米巴滋养体和包囊。肠道病变轻微，有特异性抗体形成。当机体抵抗力下降时，可发生痢疾症状。肠阿米巴病临床表现（二）急性阿米巴痢疾

2.普通型起病缓慢，全身症状轻，无发热或低热、腹部不适、腹泻。典型表现为黏液血便、呈果酱样，每天3~10余次，便量中等，粪质较多，有腥臭，伴有腹胀或轻中度腹痛，盲肠与升结肠部位轻度压痛。粪便镜检可发现滋养体。典型急性表现，历时数天或几周后自发缓解，未经治疗或治疗不彻底者易复发或转为慢性。症状轻重与病变程度有关，如病变局限于盲肠、升结肠，黏膜溃疡较轻时，仅有便次增多，偶有血溃疡明显时表现为典型阿米巴痢疾。若直肠受累明显时，可出现里急后重。肠阿米巴病临床表现（二）急性阿米巴痢疾

3.重型此型少见，多发生在感染严重、体弱、营养不良、孕妇或接受激素治疗者。起病急、中毒症状重、高热、出现剧烈肠绞痛，随之排出黏液血性或血水样粪便，每天10余次，伴里急后重，粪便量多，伴有呕吐、失水，甚至虚脱或肠出血、肠穿孔或腹膜炎。如不积极抢救，可于1~2周内因毒血肠阿米巴病临床表现（三）慢性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾患者的临床表现若持续存在达2个月以上，则转为慢性。慢性阿米巴痢疾患者常表现为食欲缺乏、贫血、乏力、腹胀、腹泻体检肠鸣音亢进、右下腹压痛较常见。腹泻反复发作，或与便秘交替出现。症状可持续存在或有间歇，间歇期内可无任何症状，间歇期长短不一。肠阿米巴病临床表现（四）其他型阿米巴病可见泌尿道、生殖系统、皮肤等处感染，但极少见。亦可以并发症起病，容易误诊。肠阿米巴病实验室及其他检查（一）血象重型与普通型阿米巴痢疾伴细菌感染时，血白细胞总数和中性粒细胞比例增高轻型、慢性阿米巴痢疾白细胞总数和分类均正常少数患者嗜酸性粒细胞比例增多。肠阿米巴病实验室及其他检查（二）粪便检查粪便呈暗红色果酱样，腥臭、粪质多，含血及黏液。在粪便中可检到滋养体和包囊。粪便标本必须新鲜，因为滋养体在被排出后半小时就会丧失活动能力，发生形态改变。粪便做生理盐水涂片检查可见大量聚团状红细胞、少量白细胞和夏科-莱登品体(Chareot-Leydencrystals)；检到伸展伪足活动、吞噬红细胞的阿米巴滋养体具有确诊意义。成形的粪便可先直接涂片找包囊，也可经过碘液或苏木素染色后观察包囊结构。肠阿米巴病实验室及其他检查（三）血清学检查1.检测特异性抗体人感染溶组织内阿米巴后可产生多种抗体，即使肠阿米巴已治愈，阿米巴原虫已从体内消失，抗体还可在血清中存在相当长的一段时间，故阳性结果反映既往或现在感染。血清学检查IgG抗体阴性者，一般可排除本病。特异性IgM抗体阳性提示近期或现症感染，阴性者不排除本病。2.检测特异性抗原单克隆抗体、多克隆抗体检测患者粪便溶组织内阿米巴滋养体抗原灵敏度高、特异性强，检测阳性可作明确诊断的依据。肠阿米巴病实验室及其他检查（四）分子生物学检查DNA探针杂交技术、聚合酶链反应(PCR)可应用于检测或鉴定患者粪便、脓液或血液中溶组织内阿米巴滋养体DNA，也是特异和灵敏的诊断方法。（五）结肠镜检查必要时做结肠镜检查，可见肠壁大小不等散在性溃疡，中心区有渗出，边缘整齐，周边围有一圈红晕，溃疡间黏膜正常，取溃疡边缘部分涂片及活检可查到滋养体。肠阿米巴病并发症和后遗症（一）肠道并发症

1.肠出血

肠黏膜溃疡侵袭肠壁血管引起不同程度肠出血。小量出血多由于浅表溃疡渗血所致，可有血便。大量出血因溃疡达黏膜下层，侵袭大血管，或由肉芽肿破坏所致。大量出血虽少见，但一旦发生，病情危急，常因出血而致休克。肠阿米巴病并发症和后遗症（一）肠道并发症

2.肠穿孔急性肠穿孔多发生于严重的肠阿米巴病患者，是威胁生命最严重的并发症。穿孔使肠腔内容物进入腹腔，形成局限性或弥漫性腹膜炎。穿孔部位多见于盲肠、阑尾和升结肠。慢性穿孔先形成肠粘连，后常形成局部脓肿或穿入附近器官形成内瘘，一般无剧烈腹痛，而有进行性腹胀、肠鸣音消失及局限性腹膜刺激征。肠阿米巴病并发症和后遗症（一）肠道并发症

3.阑尾炎因肠阿米巴病好发于盲肠部位，故累及阑尾的机会较多。

4.结肠病变由增生性病变引起，包括阿米巴瘤(amoeboma)、肉芽肿及纤维性狭窄。多见于盲肠、乙状结肠及直肠等处，部分患者发生完全性肠梗肠梗阻或肠套叠。肠阿米巴病并发症和后遗症（一）肠道并发症

5.直肠-肛周瘘管溶组织内阿米巴滋养体自直肠侵入，形成直肠-肛周瘘管也可为直肠-阴道瘘管，管口常有粪臭味的脓液流出。若只做手术不作病原治疗，常复发。肠阿米巴病并发症和后遗症（二）肠外并发症阿米巴滋养体自肠道经血液或淋巴蔓延至肠外远处器官，形成相应各脏器脓肿或溃疡，如阿米巴肝脓肿、阿米巴肺脓肿、阿米巴脑脓肿、阿米巴胸膜炎等。阿米巴滋养体还可侵犯泌尿生殖系统引起阿米巴尿道炎、阴道炎等。肠阿米巴病诊断（一）流行病学资料询问发病前是否有不洁食物史或与慢性腹泻患者密切接触史（二）临床表现起病较缓慢，主要表现为腹痛、腹泻，每天排暗红色果酱样粪便3~10次，每次粪便量较多，腥臭味浓。患者常无发热或仅有低热，常无里急后重感，但腹胀、腹痛、右下腹压痛常较明显，肠鸣音亢进肠阿米巴病诊断（三）实验室检查粪便中检测到阿米巴滋养体和包囊可确诊。可在血清中检出抗溶组织内阿米巴滋养体的抗体。粪便中可检出溶组织内阿米巴滋养体抗原与特异性DNA。肠阿米巴病诊断（四）乙状结肠镜检查可见大小不等的散在潜形溃疡、边缘略隆起、红晕、溃疡间黏膜大多正常。自溃疡面刮取标本镜检，发现病原体机会较多。（五）X线钡剂灌肠检查对肠道狭窄、阿米巴瘤有一定价值。肠阿米巴病鉴别诊断(一)细菌性痢疾急性起病，临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重感及黏液脓血便为特征，每次排便量少，呈黏液脓血样，粪质少，左下腹压痛常见。血中白细胞总数增多，中性粒细胞比例升高。粪便镜检有大量红细胞、白细胞，并有脓细胞。培养可有痢疾杆菌生长。肠阿米巴病鉴别诊断（二）细菌性食物中毒有不洁食物进食史，同食者常同时或先后发病，潜伏期较短，多为数小时。急性起病，呕吐常见脐周压痛，每次排便量较多，中毒症状较重。剩余食物、呕吐物或排泄物培养可有致病菌生长。肠阿米巴病鉴别诊断（三）血吸虫病有疫水接触史。急性血吸虫病有发热、尾蚴皮炎、腹痛、腹泻、肝大，每天排便10次以下，粪便稀薄，黏液血性便。血中白细胞总数与嗜酸性粒细胞显著增多。慢性与晚期血吸虫病,有长期不明原因的腹痛、腹泻、便血、肝脾肿大粪检出血吸虫虫卵或孵出毛蚴，血血吸虫循环抗原或抗体阳性。肠阿米巴病鉴别诊断（四）肠结核长期低热、盗汗、消瘦粪便多呈黄色稀糊状，,带黏液而少脓血，腹泻与便秘交替。大多数患者有原发性结核灶存在。肠阿米巴病鉴别诊断（五）直肠癌、结肠癌直肠癌患者常有腹泻，每天排便次数多，每次量少，带黏液、血液。左侧结肠癌常有排便习惯改变，粪便变细含血液伴渐进性腹胀。右侧结肠痛有不规则发热，进行性贫血，排便不畅，粪便糊状伴黏液，隐血试验可阳性，很少有鲜血。晚期扪及腹块。结肠镜检查和钡剂灌肠有助于诊断。肠阿米巴病鉴别诊断（六）慢性非特异性溃疡性结肠炎临床表现与肠阿米巴病相似。粪便多次病原体检查阴性，血清阿米巴抗体阴性，病原治疗无效时常需考虑本病结肠镜检查有助于诊断。肠阿米巴病预后无并发症患者及达到有效病原治疗患者预后良好。重型者预后差。肠道内形成不可逆转的广泛性病变及屡经不彻底治疗、病情顽固者预后差。肠阿米巴病治疗（一）一般治疗急性患者应卧床休息，给流质或少渣软食慢性患者应加强营养，注意避免进食刺激性食物。腹泻严重时可适当补液及纠正水与电解质紊乱。重型患者给予输液、输血等支持治疗。肠阿米巴病治疗（二）病原治疗常用抗溶组织内阿米巴药物有硝基咪唑类，如甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑和二氯尼特1.硝基咪唑类

对阿米巴滋养体有强大杀灭作用是目前治疗肠内、外各型阿米巴病的首选药物。该类药物偶有一过性白细胞减少和头晕、眩晕、共济失调等神经系统障碍。妊娠(尤其最初3个月)、哺乳期