中国高血压防治指南（2024年修订版）图文解读

核心要点中国高血压防治指南（2024年修订版）《中国高血压防治指南（2024年修订版）》于2024年第7期《中华高血压杂志》正式发表。与2018版指南相比，2024版指南充分体现了近年高血压领域的防治理念、现行政策与防治方法的进展。简介具有中国特色的指南2024版《指南》符合国家政策和卫生服务体系要求，体现我国高血压防控现状与人群特点。(1)高血压诊断标准维持140/90mmHg不变，但强化血压管理以进一步提高高血压控制率的理念得以体现，推荐一般患者（包括65~79岁老年人）诊室血压降至<140/90mmHg，如能耐受应该降至<130/80mmHg。(2)高血压分级保留3级高血压。因为我国3级高血压患者超过2000万人，这部分患者的诊断和干预策略与风险较低的1、2级高血压有着显著不同，需要特别关注这部分患者并进行积极监测与治疗，避免发生靶器官损害。(3)重视高盐饮食、肥胖、增龄等我国重要的高血压危险因素，并分别给出了这些危险因素的干预措施。(4)采纳了中国人群的相应标准，包括根据中国人群研究结果把超声心动图评估左心室肥厚的左心室重量指数的界值更改为男性≥109g/m2和女性≥105g/m2；纳入了来自中国人群的点尿评估食盐量公式。(5)充分依据我国自己的高血压研究成果，超过36%的参考文献第一作者为中国学者，并纳入了中国最新的RCTs结果，如SSaSS（替代盐）、DECIDE-salt（减盐）、CHH（健康饮食）、STEP、CHINOM、ANTI-MASK等研究。(6)对中医药在高血压治疗中的应用进行了阐述。简介与时俱进的指南2024版《指南》是与时俱进、独具创新的指南。具体新增内容包括：(1)新增“我国高血压防控计划和项目”章节。(2)新的血压测量方法：自动诊室血压测量、可穿戴设备血压测量。(3)提出新的治疗理念：分级、分期、分型。(4)新增“诊室血压以外的降压治疗目标“”,强调诊室外血压以及24小时血压控制在高血压管理中的作用。(5)治疗性生活方式干预大篇幅更新，更多基于中国的循证医学证据，建议更为具体可行。(6)新的降压治疗方法，包括替代盐、ARNI、MRA、内皮素双受体拮抗剂、中医药、肾动脉交感神经射频消融术（RDN）、SGLT2i/GLP-1RA等。(7)影响高血压患者心血管预后的危险因素中增加“心率增快”和“高尿酸血症”，并在“相关心血管危险因素的处理”章节对应新增“心率控制”和“降尿酸治疗”。(8)新增“改善和逆转高血压靶器官损害”章节，指出靶器官损害评估应成为高血压患者随访的重要内容。(9)新增“高血压的特殊表型”章节，包括白大衣性高血压、隐蔽性高血压、清晨高血压、夜间高血压、单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压。(10)新增6种合并临床情况的高血压处理（认知障碍、肥胖、抗肿瘤治疗、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、免疫系统疾病、心理障碍）。(11)新增2种继发性高血压类型（结蹄组织病与高血压、血液疾病与高血压）。(12)新增“高血压互联网医疗”章节。(13)其它大篇幅更新的内容还包括：我国高血压人群重要危险因素、高血压的器械治疗、肾实质性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、原发性醛固酮增多症、社区高血压的防治策略及规范化管理。简介目

录01一、高血压的定义和分级二、单纯舒张期高血压（IDH）需要治疗吗？三、单纯收缩期高血压(ISH)如何治疗？020304四、降压药是早晨服，还是夜间服？五、启动降压药物治疗的时机六、心血管危险因素0506目

录070809101112七、降压治疗的目标八、清晨高血压九、常用降压药种类的临床选择十、常用降压药的不良反应十一、难治性高血压与继发性高血压十二、降压药的联合方案建议十三、选择单药或联合治疗的流程图13一、高血压的定义和分级partone一、高血压的定义和分级在未使用降压药的情况下诊室血压≥140/90mmHg；或家庭血压≥135/85mmHg；或24h动态血压≥130/80mmHg，白天血压≥135/85mmHg，夜间血压≥120/70mmHg。根据诊室血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级。二、单纯舒张期高血压（IDH）需要治疗吗？parttwo二、单纯舒张期高血压（IDH）需要治疗吗？IDH是一种以收缩压<140mmHg和舒张压≥90mmHg为特征的高血压表型。IDH在男性中的患病率高于女性，在腹型肥胖更常见。目前没有证据表明降压药对IDH具有保护作用。由于IDH与不良心血管结局关联的证据在年轻患者中比在老年患者中更充分，因此对年龄<50岁的患者进行降压药物治疗也是合理的。临床用药评价公众号：对于心血管疾病高风险的患者，应进行降压治疗。三、单纯收缩期高血压(ISH)如何治疗？partthree三、单纯收缩期高血压(ISH)如何治疗？ISH定义为诊室收缩压>140mmHg且舒张压<90mmHg。我国60岁以上老年人中ISH患病率为30.33%。ISH与心血管结局和死亡率的风险升高相关，即使1级ISH患者也是如此，在直立性高血压的ISH人群中则更为显著。1、推荐老年ISH目标收缩压为140~150mmHg(Ⅰ，A)，如耐受性良好，收缩压降到130~140mmHg也是合理的(Ⅱa，B)。2、应尽可能避免将舒张压降至<70mmHg(Ⅲ，C)，以防止器官灌注不足。控制收缩压仍然是改善这类患者预后的主要目标(Ⅰ，C)。3、推荐CCB类和噻嗪类利尿剂作为治疗ISH的首选药物，而ACEI/ARB的疗效较差。四、降压药是早晨服，还是夜间服？partfour四、降压药是早晨服，还是夜间服？一般高血压患者通常应在早晨服用降压药。早上与晚上服药降压治疗研究结果显示，与早上服药相比，晚上服用降压药并不能带来更多心血管获益。除非明确需要控制夜间血压升高，不应常规推荐睡前服用降压药。五、启动降压药物治疗的时机partfive五、启动降压药物治疗的时机启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管风险，而非仅依据血压水平。六、心血管危险因素partsix六、心血管危险因素1、高同型半胱氨酸血症高血压伴高同型半胱氨酸可以导致更多的脑卒中发生，中国脑卒中一级预防研究显示，控制血压的同时补充叶酸，可减少脑卒中发生的风险21%。2、高尿酸血症高血压合并高尿酸血症患者长期控制血尿酸水平<360μmol/L；合并痛风发作者控制血尿酸水平<300μmol/L；不建议将血尿酸水平降至<180μmol/L以下。3、心率增快高血压患者心率增快的定义为诊室静息心率>80次/min。高血压伴心率增快患者的药物治疗首选β受体阻滞剂。危险因素1、高血压(1~3级)2、男性>55岁；女性>65岁3、吸烟或被动吸烟4、糖耐量受损(2h血糖7.8~11.0mmol/L)和/或空腹血糖异常(6.1~6.9mmol/L)5、血脂异常(总胆固醇≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L)6、早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄<50岁)7、腹型肥胖(腰围:男性≥90cm，女性≥85cm)或肥胖(体重指数≥28kg/m2)8、高同型半胱氨酸血症9、高尿酸血症(血尿酸:男性≥420μmol/L，女性≥360μmol/L)10、心率增快(静息心率>80次/min)七、降压治疗的目标partseven七、降压治疗的目标高血压治疗的根本目标是降低心、脑、肾与血管并发症和死亡的总危险。七、降压治疗的目标部分合并心脑血管疾病等临床情况的高血压的降压目标值（下图）八、清晨高血压parteight八、清晨高血压清晨血压指清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压监测记录的起床后2h的血压。与家庭清晨收缩压<125mmHg的患者相比，清晨收缩压≥145mmHg患者的心血管事件风险增加了1.5倍，清晨收缩压≥155mmHg患者的脑卒中风险和冠状动脉事件风险分别增加了5倍和5.2倍。1、清晨高血压是靶器官损害和心血管风险的强预测因子。2、家庭血压测量或动态血压监测清晨血压≥135/85mmHg则为清晨高血压。3、可将清晨血压目标水平设定为<135/85mmHg(Ⅱa，C)。4、使用真正长效每日1次服药能够控制24h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致清晨血压控制不佳(Ⅰ，B)。九、常用降压药种类的临床选择partnine九、常用降压药种类的临床选择2018年版中国高血压防治指南推荐的常用降压药包括钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。在此基础上，2024年版指南补充了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为新的一类常用降压药。十、常用降压药的不良反应partten十、常用降压药的不良反应多数高血压患者需要终生降压治疗，因而应尽量减少降压治疗过程的不良反应。服药时特别是早期有些不良反应，如乏力、跌倒及骨折增加等。十一、难治性高血压与继发性高血压parteleven十一、难治性高血压与继发性高血压难治性高血压的诊断需要同时符合诊室和诊室外的血压标准。需严格排除以及寻找导致假性难治性高血压的原因。需筛查潜在继发性高血压的原因，尤其是原发性醛固酮增多症和睡眠呼吸暂停综合征。提倡在改善生活方式的基础上，合理应用降压药以及使用药物最大剂量或患者能够耐受的最大剂量，需要时可考虑RDN治疗。难治性高血压的处理原则：十一、难治性高血压与继发性高血压继发性高血压是其他疾病或病理生理状态导致的高血压，涉及肾及肾血管、内分泌、睡眠呼吸、自身免疫、神经、血液等多个系统的多种疾病以及药物、机械血流障碍、单基因突变等病理生理状态。临床用药评价公众号：继发性高血压除高血压造成的心血管危害以外，与之伴随的低血钾、RAS激活、高醛固酮、高皮质醇、高儿茶酚胺、低氧血症等还可导致独立于高血压之外的心血管损害。十二、降压药的联合方案建议parttwelve十二、降压药的联合方案建议两药联合时，降压作用机制应具有互补性，具有相加的降压作用,和互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过原有的ACEI或ARB剂量倍增后的降压幅度。ACEI或ARB加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。十三、选择单药或联合治疗的流程图partthirteen十三、选择单药或联合治疗的流程图A为血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)或血管紧张素受体阻滞药(ARB)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)；B为β受体阻滞剂；C为钙通道阻滞药；D为利尿剂；F2为2种药物的单片复方制剂；F3为3种药物的单片复方制剂。说明：A，ACEI或ARB或ARNI；B，β受体阻滞剂；C，二氢吡啶类钙CCB；D，噻嗪类利尿剂；F2，2种药物的单片复方制剂；F3，3种药物的单片复方制剂。高血压精准化诊疗中国专家共识（2024)学习时间：XX制作：XX目

录01高血压精准化诊断高血压精准化治疗高血压精准化治疗新技术与新进展0203高血压精准化诊断partone高血压精准化诊断血压的精准测量1）血压的测量包括中心动脉血压和外周动脉血压测量，而外周动脉血压测量方法又分为诊室血压和诊室外血压测量。2）直接测量中心动脉内血流的侧压力可反映血压的真实数值,比外周动脉压(肱动脉压)具有更好的临床预测价值，但侵入性阻碍了其在临床的广泛应用,目前临床上采用无创法测定中心动脉压的原理是将周围动脉压力波形通过公式转换成中心动脉压波形。3）诊室血压测量是高血压指南中诊断高血压、血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。4）诊室外血压测量与靶器官损害和心血管疾病事件的关联性更强，且有助于鉴别白大衣性高血压、发现隐蔽性高血压。动态血压测量（ABPM）：能发现夜间高血压、晨峰高血压和血压变化规律，连续ABPM可实现长时程血压监测。家庭血压测量（HBPM）：更具可重复性，能够更好地预测靶器官损害、心血管结局和死亡率以及高血压表型。高血压精准化诊断继发性高血压诊断继发性高血压的比例在临床诊疗过程中被大大低估。近来通过采取肾上腺静脉取血等方法研究表明醛固酮增多症导致的继发性高血压患病率从1%提高到5%~10%，简单将90%以上高血压归类为原发性高血压已经不合适。继发性高血压是具有明确病因的高血压,当查出病因并有效去除或控制病因后,继发性高血压可被治愈或明显缓解。因此对继发性高血压的筛查、鉴别是高血压诊断评估和治疗的重要内容。出现下列特征怀疑继发性高血压：血压中重度升高的年轻高血压患者（年龄<40岁）；既往正常血压个体，突然发生高血压；既往血压控制良好患者，血压急进性增高；真正的顽固性高血压；高血压急症；重度（3级）或恶性高血压；高血压精准化诊断严重和/或广泛的靶器官损害，特别是与血压升高的持续时间和严重程度不成比例；提示阻塞性睡眠呼吸暂停的临床特征；提示高血压内分泌原因的临床或生化特征；提示肾血管性高血压或纤维肌性发育不良的临床特征；妊娠期严重高血压（血压>160/110mmHg，1mmHg=0.133kPa）或既往高血压孕妇血压急进性增高；55岁后出现高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg）；降压治疗过程中出现不明原因的肾功能恶化，尤其在应用血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）或直接肾素抑制剂治疗后1周内，血清肌酐浓度急性持续性升高超过50%；重度高血压患者发生动脉粥样硬化，尤其是50岁以上者；重度高血压患者急性（速发型）肺水肿反复或难治性心力衰竭伴肾功能衰竭；腹部可闻及收缩期-舒张期杂音高血压精准化诊断高血压精准化诊断的多学科模式和精准化支撑体系高血压精准化诊断需要检验学、影像学等精准医学体系和多学科诊疗(multi-disciplinarytreatment,MDT)模式的支持。专科实验室检查(内分泌系统、肾脏系统)、血管功能评价、专科影像学检查、特殊的影像学检查、睡眠呼吸监测、肾脏穿刺活检、微创高血压介入治疗和外科治疗、基因诊断、精神心理状况测试等体系的应用在高血压病因精准化筛查中发挥着重要作用。其中针对高血压基因诊断技术的应用十分重要。通过识别基因突变,有助于预测和识别高血压发病的风险及预后。相关专家共识指出,年龄≤20岁,有原发性醛固酮增多症家族史或早发脑卒中家族史者应做基因诊断,针对氯离子通道蛋白2(chloridechannelprotein2,CLCN2)、T-型电压依赖钙离子通道αlH亚基(T-typevoltagedependentcalciumchannelalpha1Hsubunit,CACNA1H)以及内向整流型钾离子通道亚家族J成员5(potassiuminwardlyrectifyingchannelsubfamilyJmember5,KCNJ5)等基因的突变位点进行检测。除了原发性醛固酮增多症等继发性高血压以外,基因分析联合尿钠监测可简化盐敏感性高血压的诊断流程，G蛋白耦联受体激酶4(Gproteincoupledrecep-torkinase4,GRK4)突变体是重要的检测靶点。高血压精准化诊断高血压分级及危险分层高血压分级高血压精准化诊断高血压分级及危险分层血压升高患者的心血管危险分层高血压精准化治疗parttwo高血压精准化治疗血压控制目标值1）我国现有高血压指南仍把血压目标值确定为<140/90mmHg,如可耐受,可降至130/80mmHg。2）随着高血压精准化研究的深入,对高血压降压目标值药遵循个体化原则，应结合患者的的性别、年龄、种族、遗传、生活方式、所处环境、高血压状态持续时间、靶器官损害情况、合并症等因素制定个体化血压控制目标。高血压精准化治疗生活方式干预1）非药物干预在降低血压方面的效果已得到研究证实及国内外高血压指南的推荐2）生活干预方式包括饮食、适当运动、减压、减重等,但因患者年龄、合并症等不同,生活方式干预亦有所区别。3）生活干预方式对患者个体血压的影响存在较大差异。高血压精准化治疗高血压精准化药物治疗继发性高血压具有针对性的治疗手段,可通过手术、药物等手段去除病因,使血压正常或趋于正常。如甲状腺功能亢进或睡眠呼吸暂停综合征,可采用药物控制甲状腺功能亢进、无创通气辅助治疗方式控制血压;肾动脉狭窄可用球囊扩张或支架置入术治疗;肾上腺肿瘤采用手术切除;醛固酮增多症用醛固酮拮抗剂等。在继发性高血压中有一种特殊类型,即单基因遗传性高血压,其遗传方式符合孟德尔遗传规律,因此又称孟德尔型高血压。目前常见的单基因高血压有:Liddle综合征、Gordon综合征、糖皮质激素可治性醛固酮增多症(glucocorticoid-remediablealdosteronism，GRA)、盐皮质激素受体活性突变、拟盐皮质激素增多症等。单基因遗传性高血压具有独特的药物治疗方案，如GRA需用地塞米松治疗。很多单基因遗传性高血压采用常规的5大类降压效果不佳,需采用针对性的药物,如:保钾利尿剂氨苯蝶啶治疗Liddle综合征,螺内酯、依普利酮治疗表观盐皮质类固醇激素过多综合征(apparentmineralocorticoidexcess,AME)；噻嗪利尿剂治疗Gordon综合征。高血压精准化治疗高血压精准化治疗原发性高血压精准医学在原发性高血压的应用相较继发性高血压研究更为复杂,高血压涉及遗传因素与环境因素的综合作用。目前已证实与高血压发病相关的基因超过30个,同时还发现有超过1477个SNPs与血压相关,位点涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统和内皮素系统、钠调节系统、脂质代谢、细胞信号传导等多个系统,然而,到目前为止,这些高血压相关的SNP也仅仅能解释大约6%的遗传性高血压的发病。众多的高血压相关基因及SNPs的综合作用,对高血压的发生和发展产生怎样的影响仍是一个很复杂的问题,目前也是高血压基因多态性研究的热点之一，如何采用多基因风险评分（PRS）早期识别高血压的高风险人群是一个值得探讨的方向。药物基因组学在“精准药物治疗”方面崭露头角，基于个体药物基因组学证据，可预测药物降压效果、耐药性及靶器官保护作用,从而为高血压提供更加精准的治疗指导。编者总结药物基因组学领域权威网站Pharmgkb收录高血压药物高证据等级基因位点如下：高血压精准化治疗高血压精准化治疗在高血压常用的5大类降压药中,具体到患者的实际情况,不同药物对患者个体疗效的差异更加突显药物精准选择治疗的价值。如:青年人高血压往往伴有交感神经兴奋性增高,以舒张压升高为主,所以要抑制交感神经活性,同时控制好心室率,β受体阻滞剂恰好具备上述功能;对于糖尿病合并蛋白尿患者,大剂量的血管紧张素转换酶抑制药(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)或血管紧张素受体阻滞药(angiotensinreceptorblocker,ARB)在发挥降血压作用的同时可降低患者的蛋白尿,保护肾功能。对于合并心力衰竭的患者,推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(angiotensinreceptorneprilysininhibitor,ARNI)替代ACEI/ARB,临床研究证实它在控制血压的同时,可改善心血管预后。老年人多合并动脉硬化,使用长效钙通道