090.呼吸困难的诊断与治疗

呼吸困难的诊断与治疗演讲人2024-08-09目录01.概念03.临床表现05.问诊要点02.病因与发生机制04.伴随症状06.急诊处理

引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。呼吸困难除主观感觉呼吸费力外可出现呼吸频率、节律、深度等的改变。呼吸困难按发病机制和临床表现不同，可分为肺源性、心源性、中毒性、神经精神性及血源性呼吸困难五种类型。对呼吸困难病人问诊时需注意询问呼吸困难发生的诱因、时间、快慢、伴随症状及既往相关病史及诊疗经过等。概念01一、概念呼吸困难（dyspnea）是指病人主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。病因与发病机制021.呼吸系统疾病2.循环系统疾病3.中毒4.神经精神性疾病5.血液病二、病因1.呼吸系统疾病（1）气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。二、病因1.呼吸系统疾病（2）肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。二、病因1.呼吸系统疾病（3）胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等。二、病因1.呼吸系统疾病（4）神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌、药物导致呼吸肌麻痹等。（5）膈肌运动障碍：如脯肌麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期等。二、病因2.循环系统疾病：常见于各种原因所致的左心和（或）右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。3.中毒：如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。二、病因19岁，粉丝量超过50w，直播喝农药，最终中毒身亡......近日湖南网红“罗小猫猫子”，和男朋友赌气，在自己的直播间直播喝农药百草枯，后因中毒被送到医院，最终抢救无效离世。而在这个悲剧前2周，河南也发生了类似的悲剧，一名小学生，和同学闹别扭，也喝了农药百枯草，中毒身亡。4.神经精神性疾病：如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如焦虑症、癔症等。5.血液病：常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。二、病因三、发生机制根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难归纳分为以下五种类型：1.肺源性呼吸困难2.心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难5.血源性呼吸困难三、发生机制1.肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。（1）吸气性呼吸困难：呼吸肌极度用力，胸腔负压增加。（2）呼气性呼吸困难：肺泡弹性减弱和（或）小支气管的痉挛或炎症。（3）混合性呼吸困难：肺或胸膜腔病变使呼吸面积减少导致换气功能障碍。肺源性呼吸困难通气换气三、发生机制2.心源性呼吸困难主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。（1）左心衰--肺淤血和肺泡弹性降低。机制：①肺淤血，使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，使肺活量减少；④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。解剖到死者的肺部时，有滴滴答答的液体流出，并且体积异常庞大。大量液体积聚在肺内！结合死因，这可能由于心源性肺水肿所致。当患者发生左心衰竭后，大量血液积聚在肺循环中，使肺毛细血管静脉压急剧上升，肺毛细血管壁通透性增高。液体通过毛细血管壁滤出，形成肺水肿。三、发生机制2.心源性呼吸困难主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。（2）右心衰--体循环淤血机制：①右心房与上腔静脉压↑刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢。②血氧含量↓，乳酸、丙酮酸性产物堆积——刺激呼吸中枢。③淤血性肝大、胸水、腹水—呼吸运动受限。

3.中毒性呼吸困难主要是由于代谢性酸中毒、药物、化学毒物中毒等引起。（1）代谢性酸中毒：代谢性酸中毒可导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。（2）药物中毒：某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸中枢引起呼吸困难。三、发生机制3.中毒性呼吸困难（3）化学毒物中毒：导致机体缺氧刺激或抑制呼吸中枢。如：一氧化碳中毒时，吸入的一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，失去携带氧的能力导致缺氧而产生呼吸困难；亚硝酸盐和苯胺类中毒时，使血红蛋白变为高铁血红蛋白失去携带氧的能力导致缺氧；氰化物中毒时，氧离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧引起呼吸困难，严重时引起脑水肿抑制呼吸中枢。三、发生机制4.神经精神性呼吸困难（1）颅压↑，脑供血↓——抑制呼吸中枢——R↓，深浅节律异常（比奥式，双吸气…）常见：脑出血、脑外伤、脑膜炎。（2）精神心理因素——呼吸困难，R浅快——过度通气——呼碱

N官能症——叹气式(功能性)5.血源性呼吸困难RBC携O2量↓，血氧含量↓-R↑缺血与BP↓—刺激呼中枢—R↑三、发生机制临床表现03四、临床表现1.肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难：吸气费力、“三凹征”、干咳及高调吸气性喉鸣。常见于喉、气管和大气管狭窄与阻塞，如喉头水肿、气管内异物。（2）呼气性呼吸困难：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间延长、呼气期哮鸣音。常见于慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。（3）混合性呼吸困难：吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅、呼吸音异常或病理性呼吸音。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。类型时相发生机制特点吸气性吸气大气道狭窄或梗阻吸气时间延长三凹征呼气性呼气肺组织弹性减弱、细支气管痉挛呼气时间延长哮鸣音混合型吸气与呼气呼吸面积减少换气功能障碍呼吸频率异常病理性呼吸音三种类型鉴别要点四、临床表现2.心源性呼吸困难（1）左心衰①有引起左心衰竭的基础病因。②呈混合性呼吸困难，劳力性呼吸困难（活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失）；端坐呼吸（仰卧时加重，坐位时减轻--强迫体位）卧位明显，坐位或立位时减轻；夜间阵发性呼吸困难。急性左心衰竭时，可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；重者可见端坐呼吸、面色发组、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰，有哮鸣音，两肺底有较多湿性晖音，心率加快，可有奔马律。夜间呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。四、临床表现2.心源性呼吸困难（1）左心衰③两肺底部或全肺出现湿啰音。④应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。四、临床表现2.心源性呼吸困难（1）右心衰①严重时也可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻②呈临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左衰竭发展而来。另外，也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。3.中毒性呼吸困难（1）代谢性酸中毒：有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等；出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒深大呼吸(Kussmaul呼吸）。（2）药物中毒：有药物中毒史；呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变，如潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸）或间停呼吸(Biot呼吸）。（3）化学毒物中毒：有化学毒物中毒史；呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变。四、临床表现4.神经精神性呼吸困难颅内压增高抑制呼吸中枢（1）神经性呼吸困难：呼吸慢而深，并常伴有呼吸节律的改变（如双吸气、呼吸遏制等）。临床上常见于重症颅脑疾病，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。（2）精神性呼吸困难：呼吸快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。临床上常见于焦虑症、癒症病人，病人可突然发生呼吸困难。5.血源性呼吸困难呼吸浅，心率快。临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等四、临床表现伴随症状04五、伴随症状1.发作性呼吸困难伴哮鸣音多见于支气管哮喘、心源性哮喘等。突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。2.伴发热肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。3.伴一侧胸痛大叶性肺炎、胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。4.伴咳嗽、咳痰慢性阻塞性肺疾病、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、有机磷农药中毒、急性左心衰竭等。5.伴意识障碍脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。问诊要点051．呼吸困难发生的诱因2．呼吸困难发生的快与慢3．呼吸困难与活动、体位的关系4．伴随症状六、问诊要点急诊处理06一、初步评估1.快速了解病史-询问呼吸困难的发作时间、诱因（如剧烈运动、过敏、感染等）。-了解既往病史，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、心脏病等。2.生命体征监测-测量血压、心率、呼吸频率、体温和血氧饱和度。3.体格检查-观察患者的呼吸模式（如浅快呼吸、深大呼吸）。-检查胸部是否有异常的呼吸音、哮鸣音、湿啰音等。七、急诊处理二、紧急处理1.保持呼吸道通畅-帮助患者采取舒适的体位，如半卧位或端坐位。-清除口腔和鼻腔的分泌物、异物。2.吸氧-立即给予患者吸氧，通过鼻导管或面罩，根据血氧饱和度调整氧流量。3.建立静脉通路-以便及时给予药物治疗。七、急诊处理三、针对病因治疗1.支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病急性发作-给予支气管扩张剂，如沙丁胺醇、异丙托溴铵等雾化吸入。-必要时静脉使用糖皮质激素，如甲泼尼龙。2.心源性呼吸困难-如急性心力衰竭，给予利尿