2024年医院处方点评实施细则（三篇）

第7页共7页2024年医院处方点评实施细则一、药品计量单位药品的计量以升(l)、毫升(ml)为单位，国际单位(iu)、单位(u)为标准。中药饮片的计量采用克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为标识。溶液剂以支、瓶为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并需注明含量。中药饮片以剂为计量单位。二、抗菌药物的规范应用医师开具处方时，应遵循卫生部发布的《抗菌药临床指导原则》及本院《抗菌药物分级管理办法和实施细则》的规定。三、处方药品费用评估需对照患者的临床诊断，对价格高昂药品的使用合理性进行分析评估，特别是对大处方进行合理性分析。四、特殊药品使用评价依据《处方管理办法》及《麻醉药品和精神药品管理条例》对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。五、处方合理用药评估根据处方中的患者基本信息和诊断，初步评估药品使用的合理性。六、处方评价方法1.每月抽取门急诊处方____张，住院病历____份，按照《处方点评工作表》的格式进行评价。2.处方点评工作组依据评价内容进行针对性的处方评价，对存在问题的处方进行分析和评估，评价结果上报医院药事管理委员会审核后全院通报。七、处方评价结果1.处方评价结果分为合格处方和不合格处方。2.不合格处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。八、不规范处方判定标准(包括但不限于)处方内容缺失、书写不规范、签名或签章不一致、药师未进行适宜性审核、新生儿和婴幼儿的年龄未注明、药品未分开开具、名称不规范、剂量、规格、数量、单位书写不清晰、用法用量模糊、处方修改未签名注明日期、未写临床诊断或诊断不全、药品数量超出规定、特殊药品处方未按规定执行、抗菌药物使用不合规、中药饮片排列顺序或特殊要求未标注等。九、用药不适宜处方判定标准(包括但不限于)适应证不适宜、药品选择不适宜、剂型或给药途径不适宜、未首选基本药物、用法用量不适宜、联合用药不适宜、重复给药、存在配伍禁忌或不良相互作用等。十、超常处方判定标准(包括但不限于)无适应证用药、无正当理由使用高价药、超说明书用药、为同一患者开具多种药理作用相同药物的。十一、点评结果的应用与持续改进医院药事管理委员会将根据处方点评结果，提出处方书写质量改进的建议，制定相应的临床用药质量和药事管理改进措施，并督促相关科室落实。同时，处方点评结果将纳入科室及员工的绩效考核和年度考核指标。对开具不合格处方的医师，将采取教育、培训、经济处罚等措施，严重者将认定为定期考核不合格，离岗参加培训。对患者造成严重损害的，将依法给予相应处罚。十二、药师监管药师未按规定审核处方、调配药品、进行用药指导或未对不合理处方进行有效干预的，也将采取教育、培训、经济处罚等措施。对患者造成严重损害的，将依法给予相应处罚。十三、执行与解释本细则自二〇一一年____月____日起实施，解释权归医院药事管理委员会所有。2024年医院处方点评实施细则（二）为了规范医院处方点评工作，提升处方质量，促进合理用药，确保医疗安全，并持续改进医疗质量，依据卫生部颁布的《医院处方点评管理规范(试行)》，结合本院实际情况，特制定以下实施细则：一、组织领导1.成立医院处方点评工作领导小组，负责处方点评工作的全面组织与实施。2.设立处方点评专家组，负责提供处方点评工作的专业技术指导与支持。3.组建处方点评工作小组，具体负责处方点评的日常执行工作。处方点评工作领导小组构成：*组长：陈光*副组长：张铎、裴丽茹、刘文*成员：刘艳芳、李秀萍、贾雪岭、周雅芝处方点评专家组构成：*组长：陈光*成员：张铎、裴丽茹、刘文、刘艳芳、张利华、吴喜凤、张爱民、王浩伟、陈焕春、海龙、安桑布、贾雪岭、王学花、包建华、张华处方点评工作小组构成：*组长：裴丽茹*副组长：刘艳芳、贾雪岭、李秀萍*成员：王学花、李志华、包桂荣、包玉丽二、处方点评的实施1.处方点评工作由医务科与药剂科共同协作，其中药剂科具体负责处方点评的执行工作。2.药剂科需与医务科、质控办共同确定处方抽样的具体方法及抽样率。门急诊处方的抽样率应不低于总处方量的____%，且每月点评的处方数不得少于____张；病历医嘱等抽样率应不低于出院病历总数的____%，且每月点评的出院病历数不得少于____份。3.医院处方点评工作小组应采用随机抽样方式选取处方，并依据《处方点评工作表》对门急诊处方进行细致点评。对于病房用药医嘱的点评，应重点关注患者住院病历中的用药情况。点评内容主要包括但不限于：*遴选的药品是否适宜；*药品剂型或给药途径是否适宜；*是否无正当理由不首选国家基本药物；*用法、用量是否适宜；*联合用药是否适宜；*是否存在重复给药现象；*是否有配伍禁忌或不良相互作用；*其他用药不适宜情况。4.超常处方的判定标准包括：*无适应证用药；*无正当理由开具高价药；*无正当理由超说明书用药；*无正当理由为同一患者同时开具____种以上药理作用相同药物。三、点评结果的应用1.医务科与质控办将对处方点评工作小组提交的点评结果进行严格审核，并由质控办负责发布点评结果，通报不合理处方。一旦发现可能对患者造成损害的处方，应立即采取措施，防止损害发生。2.根据点评结果，医务科与质控办将提出改进措施，并督促相关科室及责任人落实，以提升合理用药水平，保障患者用药安全。3.质控办将依据处方点评结果及质量考核标准对责任人进行相应处罚，并将此与责任人的绩效考核、年度考核及技术职务评聘挂钩。4.对于开具不合理处方的医师，医务科将给予全院通报批评；对于开具超常处方的医师，将按照《处方管理办法》的规定予以处罚。若医师在一个考核周期内____次以上开具不合理处方，将被认定为考核不合格，需接受离岗培训。若对患者造成严重损害，将依法依规给予相应处罚。5.若药剂人员未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或对不合理处方进行有效干预，将给予全院通报批评；若对患者造成严重损害，将依法给予相应处罚。2024年医院处方点评实施细则（三）4.3.2处方书写不严谨的情况包括：(5)缺失处方前记、正文、后记的必要信息，或与病历记录不一致；(6)使用非规定的红色笔、铅笔，或使用易褪色的书写工具开具处方；(7)每份处方未限定为单个患者的用药；(8)处方字迹模糊，修改处未签名或盖章，或未注明修改日期；(9)药品名称采用非标准的中文或英文表述，或使用自创的药品缩写名或代号；(10)药品剂型、规格、用法、用量的描述不准确、不规范或不清晰，如使用“遵医嘱”、“自用”等模糊字眼；(11)未以实际年龄表示，婴幼儿未注明日、月龄；(12)西药、中成药、中药饮片未分别开具；(13)每种药品未在西药、中成药处方中另起一行；(14)中药饮片处方未按君、臣、佐、使的顺序排列，特殊要求未在药品右侧上方注明并加括号，如布包、先煎、后下等；对特殊炮制要求未在药名前明确；(15)开具处方后未在空白处划斜线以示处方完成；(16)处方医师的签名或专用签章与药学部门留存的样本不一致，或未经重新登记备案而改动。4.3.3处方用药的不适宜情况：(17)对规定需做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果判定；(18)药品的适应症与临床主要诊断明显不符；(19)单张处方包含超过五种药品；(20)药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过规定日用量；急诊处方超过规定日用量；慢性病、老年病或特殊情况未说明延长处方用药天数；麻醉药品、精神药品用量超出《麻醉、精神药品处方管理规定》；(21)药品用法用量不恰当，包括剂型与给药途径不合理、剂量与用法不准确(剂量不足、过大、给药间隔不合理等)；(22)存在重复给药的情况；(23)存在潜在的临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；(24)选药不合理，存在用药禁忌；(25)抗感染药物滥用。4.3.4其他：(26)每张处方金额超过特定金额；(27)非本医疗机构注册的医师开具的处方；(28)无麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具相关处方，或无限制使用或特殊使用品种抗菌药物资格的医师开具限制性抗菌药物处方(紧急情况除外)。4.4处方评价方法：(1)制定基于处方评价标准的Excel表格；(2)采用每日全检和月底随机抽检不合格处方的方式，由药师负责记录；(3)医务科和药剂科组织专业人员定期对不合理用药进行点评，并提出合理化建议；(4)定期汇总各类不合格处方的频率，以公告形式在院内公示。三、点评结果的应用与持续改进：1.临床药学科与质控部共同审核处方点评小组提交的结果，定期公布点评结果，通报不合理处方。根据点评结果，汇总和分析药事管理、处方管理和临床用药存在的问题，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会报告。发现可能对患者造成损害的，应及时采取措施防止损害发生。2.医院药事管理委员会应根据临床药学科和质控部的建议，制定针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，督促相关科室落实改进措施，提高合理用药水平，确保患者用药安全。3.处方点评结果将纳入相关科室及工作人员的绩