医院医保病历管理制度

第第页医院医保病历管理制度医院医保病历管理制度一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。二、急诊留观病历和住院病历分别编号保管。入院病历、入院记录及全部主观病历应标注连续的页码。三、科室必需严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超出20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超出2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超出5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应珍惜病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情予以经济和行政惩罚。5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以供应）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。2、受理申请时，申请人依照要求应供应有关证明料子：（1）申请人为病员本人的，应当供应其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当供应病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明料子（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当供应病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明料子。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当供应病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明料子、代理关系的法定证明料子。（5）申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明料子；病员死亡的，应当供应近亲属或者其代理人同意的法定证明料子。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具手记证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可予以帮忙办理。4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包含：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。篇2:医院管理病历书写质量管理暂行规定病历书写质量管理暂行规定由于当前医疗形势的需要，及其目前本院病历书写存在的问题，原有的病历质量评价及管理方法已不适合本院管理的需要。为了加大医疗文书书写质量管理，进一步提高病历书写质量，加强安全医疗，也为减少不必需的医疗纠纷，经研究讨论决议推行《20**病历书写质量管理暂行规定》，实在如下：1、病历书写要求依照本院质管科订立的《温州市中医院中医病历书写基本规范》及《温州市中医院西医病历书写基本规范》为标准。（以上标准订立参照20**年8月卫生部及国家中医药管理局颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》及《病历书写基本规范（试行）》的标准。）2、病历评分标准依照本院质管科订立的《中医（西医）病历书写质量评价标准》。3、住院病历书写质量采取三级质控。一级质控由病区各治疗组组长把关，负责在床及出院病历的质控，对每份出院病历进行初步评价，评价尽量要求准确,杜绝不合格病历上交。二级质控由病区科主任负责，把握全科病历书写质量，检查一级质控情况及抽查科室每位医师病历书写情况。三级质控由质管科负责，负责在床病历的突击检查，负责组织及抽查归档病历质量，负责检查一、二级质控情况，并把存在的问题及时反馈给科室或个人。对上述各级质控无作为者，医院可酌情予以惩罚，对一、二级质控不合格者，扣质控人员每份10元。4、病历质量评价由质管科及医疗文书质量评价小组执行，每月按确定比例（抽查比例依照医师以往病历书写质量情况而定）随机抽取归档病历进行评价。病历质量与科室质控得分、个人奖金、评优及晋升挂钩。5、病历书写质量分仍占治疗组质控总分30分。6、90分为甲级病历，＜90分为不合格病历，75分及＜90分为乙级病历，＜75分为丙级病历。抽查的归档病历质量均为甲级的，奖该医师本月全部病历20元/份（其中10元由科室奖金中支出）；如抽查发现不合格病历，则扣除该医师本月全部病历嘉奖；乙级病历，扣治疗组1分/份，乙级病历超出2份（包含2份）扣该医师50元/份；丙级病历，扣100元/份，扣治疗组2分/份。不合格病历均退回整改,整改后5日内上交，＞5日上交扣个人每日5元/份。整改后病历评价仍不合格，加倍惩罚，病历再次退回整改,直至合格为止。连续三个月以上（包含三个月）病历抽查为不合格者，取消当年评优资格。连续六个月以上（包含六个月）病历抽查为不合格者，取消当年晋升资格。7、出院病历归档由病区送病案室，归档时间为病人出院后5日内（七病区病历消毒顺延1日），双休及节假日不再顺延。超出时限每份扣该医师5元/日，治疗组扣0.2分/日。8、住院病历后需有本院门诊病历，缺门诊病历扣收治医师5元，同时扣经治医师2元，门诊病历书写不合格扣收治医师5元。9、住院病历（入院记录）：必需24小时内完成，无特殊原因，超出时限未完成每日扣5元。10、首次病程记录必需8小时内完成，无特殊原因，超出24小时未完成每日扣5元。11、危重病人的入院记录及首次病程记录必需当班内完成。12、病程记录：以《规范》为依据，缺1次扣5元。13、手术记录、死亡记录、抢救记录、转科记录等，当班完成。无特殊原因，超出时限未完成每日扣5元。14、主治医师、主任医师查房记录，要求本人亲自阅读或书写后签名。查房记录书写一周后仍无签名，扣查房者2元。首次主治医师查房记录48小时以内、首次主任医师查房记录5日以内完成，超出时限1日未完成的每日扣5元。15、值班医师遇患者病情更改进行医嘱处理等情况均要及时在病程记录中反应，该记录未记录扣10元/次。16、上述未尽事宜，参照原有规定或另行决议。17、本规定20**年7月1日开始实施。温州市中医院质管科篇3:中医院病历管理规定汉滨区中医医院病历管理规定第一章总则第一条为了加强病历管理工作，订立本规定。第二条医师严格依照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。第三条住院医师负责病历书写，科主任或主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能替换住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务科负责病历管理的监督检查。第二章病历检查管理的基本要求第四条病案室定时反馈当月检查情况。各科科主任每月应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。第五条医务科组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评比先进、晋升职称的依据。第六条病历检查的重点（一）病历书写是否真实、清楚，表达是否准确。（二）各项记录是否在规定时限内完成1各项记录完成时间入院记录在患者入院后24小时内完成。首次病程记录在患者入院后8小时内完成。出院记录在患者出院后24小时内完成。死亡记录在患者死亡后24小时内完成。手术记录由术者在术后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2病程记录时间病危患者随时记录病情更改，每天至少一次，记录时间实在到分钟。病重患者至少2天记录一次病程。病情稳定的患者至少3天记录一次病程。术前及出院前一天需有病程记录。手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。术后前三天每天至少记录一次病程。患者住院时间超出一个月，每月须做一次病情小结。患者经治医师发生更改之际，须写交、接班记录。3上级医师查房记录患者入院48小时内必需有主治以上医师或科主任查房及初步诊断治疗看法。疑难患者必需有科主任或主治医师查房及病例讨论记录。病危患者每天要有上级医师查房记录。病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。病情稳定患者5天内必需有上级医师查房记录。4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。第七条各临床科室、科主任、医务科要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科主任负责病历全面检查并填写检查表作出质量评估，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务科组织专家对病历进行检查评估。第八条医务科每月在确定范围内通报各科病历管理情况。第三章病历检查结果的奖罚第九条每显现一份乙级病历扣奖金==元；每显现一份丙级病历扣奖金==元。科主任依据当事医师病历缺陷中的责任大小惩罚至个人。第十条年度内显现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理对当事人所在科室主任予以全院通报。第十一条对病历其他缺陷纳入病历管理中扣分。第十二条对终未病历质量检查评分，当月进行公示。第十三条有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室的评比。第四章附则第十四条乙级病历定义存在以下重点质量缺陷之一者为乙级病历（一）首页医疗信息未填写。（二）传染病漏报。（三）缺首次病程记录或首次病程记录中缺紧要诊断的诊断依据、判别诊断及诊疗计划。（四）缺由科主任或主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）。（五）危重患者住院期间缺科主任或主治主任医师以上人员查房记录。（六）缺手术记录。（七）死亡病例缺死亡前的抢救记录。（八）缺出院记录或死亡记录。（九）开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。（十）缺有创检查（治疗）、手术同意书、病情知情同意书或缺患者（委托人）签字。（十一）缺对诊断、治疗起决议性作用的辅佑襄助检查报告单。（十二）有证据证明病历