中医内科学-癃闭

中医内科学—醒闭

1.最早记载用导尿术治疗小便不通者，见于何书

A、《内经》

B、《外台秘要》

C、《诸病源候论》

D、《丹溪心法》

E、《备急千金要方》

2、瘙闭的发生，是由何者气化失常所致

A、肺

B、脾

C、肾

D、三焦

E、膀胱

3、疲闭的病位，主要在

A、肺

B、脾

C、肾

D、三焦

E、膀胱

4.以下哪项不是瘾闭的病因病机

A、膀胱湿热

B、肺热壅盛

C、心火亢盛

D、肝郁气滞

E、中气不足

5.治疗肝郁气滞瘾闭的主方为

A、柴胡疏肝散

B、大七气汤

C、八正散

D、沉香散

E、六磨汤

答案与解析

1、【正确答案】E

［答案解析］孙思邈在《千金要方》中首次记载导尿术治小

便不通的方法（E对）。握闭之名首见于《内经》（A

错）。张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》论述了治疗癖闭

的理法方药。王燕《外台秘要》中载有用盐及艾灸等外治法

治疗癖闭（B错）。巢元方在《诸病源候论》中认为小便不

通和小便难因于肾和膀胱有热，因热的程度不同，而导致小

便不通和小便难（C错）。《丹溪心法》中，朱丹溪在辨证

施治的基础上，运用探吐法来治疗小便不通，并将探吐一法

譬之滴水之器，闭之上窍，则下窍不通，开其上窍则下窍必

利（D错）。

2、【正确答案】E

［答案解析］瘙闭为小便量少、排尿困难，甚则小便不通的

一类疾病，而膀胱主司小便，故直接病位在膀胱（E对），

但人体小便的通畅，还有赖于三焦气化的正常，而三焦气化

主要依靠肺的通调、脾的转输、肾的气化来维持，又需要肝

的疏泄来协调，因此，瘴闭的病位虽在膀胱，但与肺、脾、

肾、肝密切相关。按照最新版教材，癖闭的发生，是由于

肾、膀胱气化失常。

3、【正确答案】E

［答案解析］瘟闭为小便量少、排尿困难，甚则小便不通的

一类疾病，而膀胱主司小便，故直接病位在膀胱（E对），

人体小便的通畅，还有赖于三焦气化的正常，而三焦气化主

要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的

疏泄来协调，因此，癖闭的病位虽在膀胱，但与肺、脾、

肾、肝密切相关。

4、【正确答案】C

【答案解析］癖闭的基本机制为膀胱气化失调，具体而言，

又有虚实之分。实者有膀胱湿热（A对）、肺热气壅（B

对）、肝郁气滞（D对）等，虚者有脾气不升（E对）、肾

阳衰惫等（C错，为本题正确答案）。膀胱湿热，气化不

利，则发为癖闭；肺热气壅，肺燥津伤，水源枯竭，则发为

瘟闭；肝郁气滞，疏泄失司，三焦气化失常，水道通调受

阻，则发为握闭；脾气不升，升清降浊失职，则发为握闭。

5、【正确答案】D

［答案解析］瘙闭之肝郁气滞证，其机理为肝气失于疏泄，

三焦气机失宣，膀胱气化不利，治疗应以疏利气机，通利小

便为法，方用沉香散加减（D对）。柴胡疏肝散有疏肝理气

之功，适用于肝气郁结证（A错）。大七气汤有化积破滞的

作用，适用于积证之气滞血阻证（B错）。八正散有清热利

湿通淋的作用，适用于淋证之热淋证（C错）。六磨汤有顺

气导滞的作用，适用于便秘之气秘证（E错）。

细目一醒闭

要点一概述

癖闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的

一种病证。其中小便不畅，点滴而短少,病势较缓者称为

1;小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。癖与闭都是

指排尿困难，二者只是在程度上有差别，因此多合称为握

闭。

要点二病因痫机

（一）病因

外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、尿路阻塞、体虚久病。

（二）病机

瘟闭基本病机为膀胱气化功能失调，其病位主要在膀胱与

肾，但与三焦、肺、脾、肝密切相关。其病理因素有湿热、

热毒、气滞及痰瘀。由于瘤闭的病因不同，故其病理性质有

虚实之分。膀胱湿热,肝郁气滞，尿路阻塞，以致膀胱气化

不利者为实证。脾气不升，肾阳衰惫，导致膀胱气化无权者

为虚证。但各种原因引起的痛闭，常互相关联，或彼此兼

夹。如肝郁气滞，可以化火伤阻;若湿热久恋，又易灼伤肾

阴；肺热壅盛，损津耗液严重，则水液无以下注膀胱；脾肾

虚损日久，可致气虚无力运化而兼夹气滞血瘀，均可表现为

虚实夹杂之证。

要点三诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1.起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或

小便闭塞,点滴全无，每日尿量明显减少。

2.触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀

胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候Q

3,多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水

肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人.

（二）鉴别诊断

1.痛闭与淋证

癖闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅

的证候。但癖闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿

排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每

日排尿量正常。但淋证日久不愈，可发展成癖闭，而癖闭感

受外邪，常可并发淋证。

2,瘴闭与水肿

醒闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少，但水肿是体

内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑，四肢浮肿，甚

者伴有胸、腹水，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解

不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证，可资鉴别。

3.耀闭与关格

二者主症都有小便量少或闭塞不通，但关格常由水肿、淋

证、癖闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病

证，常伴有皮肤瘙痒,口中尿味，四肢抽搐，甚或昏迷等症

状。而瘴闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此

可资鉴别.但醒闭进一步恶化，可转变为关格。

要点四辨证论治

（一）辨证要点

瘟闭的外证首先要判别病之虚实。

因湿热蕴结、温热毒邪、肝郁气滞、尿路阻塞所致者，多属

实证：因脾气不升、肾阳不足、命门火衰、气化不及州都

者，多属虚证。若起病较急，病程较短，体质较好，尿流窘

迫，小便短赤灼热，小腹胀痛，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或

数，属于实证：若起病缓慢，病程较长，体质较差，尿流无

力，精神疲乏，面色少华，气短声低，舌质淡，脉沉细弱，

属于虚证。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏盛；虚证

当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别Q

其次要了解病情之缓急，病势之轻重。

水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出，

无水蓄膀胱者为缓证。由'罐转闭为病势加重，由〃闭〃转

〃癖〃为病势减轻。

（二）治疗原则

以'腑以通为用”为原则，但通利之法，又因证候虚实之不同

而异。实证者宜清邪热，利气机，散瘀结；虚证者直补脾

肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄

膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小

便。

（三）证治分类

1.膀胱湿热证

证候：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口

苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉

数。

证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。

治法：清利湿热，通利小便

代表方：八正散加减

常用药：黄柏、山桅、大黄、滑石、瞿麦、篇蓄、茯苓、泽

泻、车前子

加减：若兼心烦、口舌生疮糜烂者，可合导赤散以清心火，

利湿热；若湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，

潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地

黄、车前子、牛膝等,以滋肾阴,清湿热，而助气化；若因

湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，

胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谱语，宜用黄

连温胆汤加车前子、通草、制大黄等，以降浊和胃，清热利

湿。

2.肺热壅盛证

证候：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，

或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。

证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输

膀胱。

治法：清泄肺热,通利水道

代表方：清肺饮加减

常用药：黄苓、桑白皮、鱼腥草、麦冬、芦根、天花粉、地

骨皮、车前子、茯苓、泽泻、猪苓

加减：有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解

表；肺阴不足者加沙参、黄精、石斛；兼尿赤灼热、小腹胀

满者，合八正散上下并治.

3.肝郁气滞证

证候：小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹

胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。

证机概要：肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。

治法：疏利气机，通利小便

代表方：沉香散加减

常用药：沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药、当归、王不留

行、郁金、石韦、车前子、冬葵子、茯苓

加减：若肝郁气滞症状严重者，可合六磨汤以增强其疏肝理

气的作用；若气郁化火，而见舌红、苔薄黄，可加丹皮、山

桅以清肝泻火。

4.浊瘀阻塞证

证候：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀

满疼痛，舌紫暗，或有瘀点,脉涩Q

证机概要：瘀血败精，阻塞尿路，水道不通6

治法：行瘀散结，通利水道

代表方：代抵当丸加减

常用药：当归尾、山甲片、桃仁、莪术、大黄、芒硝、郁

金、肉桂、桂枝

加减：瘀血现象较重，可加红花、川牛膝以增强其活血化瘀

作用；若病久气血两虚，面色不华，宜益气养血行瘀，可加

黄茜、丹参、当归之类；若尿路有结石，可加金钱草、海金

沙、冬葵子、瞿麦、石韦以通淋排石利尿；若一时性小便不

通，胀闭难忍，可加麝香0.09〜0.15克装胶囊内吞服.

5.脾气不升证

证候：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲

乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。

证机概要：脾虚运化无力，升清降浊失职°

治法：升清降浊，化气行水

代表方：补中益气汤合春泽汤加减

常用药：人参、党参、黄茜、白术、桂枝、肉桂、升麻、柴

胡、茯苓、猪苓、泽泻、车前子

加减：气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，证见舌

红苔少，可改用参苓白术散；若脾虚及肾，可合济生肾气丸

以温补脾肾，化气利水。

6.肾阳衰惫证

证候：小便不通成点滴不爽，排出无力，面色苍白，神气怯

弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉

细或弱.

证机概要：肾中阳气虚衰，气化不及州都°

治法：温补肾阳，化气利水

代表方：济生肾气丸加减

常用药：附子、肉桂、桂枝、地黄、山药、山茱萸、车前

子、茯苓、泽泻

加减：形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见

于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，

命火衰微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无

尿、呕吐、烦躁、神昏者,治宜《千金》温脾汤合吴茱萸

汤，以温补脾肾，和胃降逆。

要点五常用外治法

对于水蓄膀胱之急症，为图速效，以防水毒上泛之各种变证

的出现，可用以下诸法速通小便，以解燃眉之急。

1.取嚏或探吐法

打喷嚏或呕吐，能开肺气，举中气，而通下焦之气，是一种

简单而有效的通利小便的方法。其方法是用消毒棉签，向鼻

中取嚏或喉中探吐；也可用皂角末0.3〜0.6克,吹鼻取

嚏。

2.外敷法

(1)独头蒜头1个，桅子3枚