中医医院药事管理制度

中医医院药事管理制度

药品采购管理制度

1、根据本院《基本药品目录》和药品使用情况及库存量，由库

房管理员提出药品采购计划，经科主任审核后，由采购人员执行。

2、药品购进必须从具有药品经营资格的经销单位进货，所有进

购药品（包括招标药品）都必须以合同形式确定购销关系。不得随意

更改或新开购药单位。对所有供货单位必须建立资质档案（包括“两

证一照”、企业法人委托书、业务员身份证、药品质量保证书、供货

品种物价批文等）。

3、购进首营药品时，药品采购员应了解药品的合法性、性能、

用途、储存条件、质量、可靠性等；索取药品生产批件，法定质量标

准，注册商标批件，物价批文，该批号药品出厂检验报告书，药品包

装、标签、说明书实样或批文，GMP或GSP证书等相关资料。

4、采购毒、麻、精神药品、新药和危险品，应严格执行有关规

定。进口药品必须保留《药品进口许可证》复印件和首次进口的《药

品质量检验合格证书》或《进口药品通关单》。

5、特殊用药、抢救用药、独家经营品种，本院现有供货渠道物

经销者，经药剂科主任批准后可另辟渠道临时采购，并备案登记，报

药事管理与药物治疗学委员会批准后，可纳入常规供应商名单。

6、严禁采购“三无药品”（无批准文号、无生产批号、无商标）、

无《进口药品准销证》、临近失效期或劣质的药品。

7、购回药品经药品检验人员验收合格后才能入库。

8、药品采购人员接受院长、纪检人员、药品会计、审计人员对

药品采购活动的监督。

药品供应管理制度

一、药学部在院药事管理委员会的领导下，负责全院的药品采

购储存和供应工作，其它科室和个人不得自购、自制、自销药品。

二、药库由专人管理，应设置药品保管、药品采购、药品电脑

会计人员，负责药品的采购、验收、保管、账务工作。库房保管、采

购、电脑会计人员应具备良好的政治思想素质和专业技术知识，严格

执行相关的法律法规。

三、采购药品必须向证照齐全、有效的生产、经营批发企业采

购，选择药品质量可靠、服务周到、价格合理的供货单位，药学部必

须将供货单位的证照复印件存档备查。

四、凡列入湖北省网上集中招标采购目录的药品，药学部必须

100%在省招投标网上平台进行采购，具体选用的品种由院药事委员

会决定。

五、采购药品要根据临床所需，结合医院基本用药目录、用药

量制定采购计划。采购计划交药学部分管主任初审，然后报分管院长

审核同意后方能进行采购。新品种必须由所用临床科室提出书面申请

报告报药学部，药学部再交分管院长签字审批后方可采购。

六、采购进口药品时，供货单位必须提供《进口药品检验报告

书》，并加盖供货单位的印章，采购特殊管理的药品必须严格执行有

关规定。

七、在采购活动中，应坚持优质、价廉的原则，不得采购“食”、

“妆“消”、“械”等非药保健品及无批准文号、无厂牌、无注册商

标的药品进入医院。

八、采购药品必须执行质量验收制度。如发现采购药品有质量

问题要拒绝入库，对于药品质量不稳定的供货单位要停止从该单位采

购。

九、库房购进调出药品必须建立真实、完整的购销记录，如实

反映药品进出情况，严禁弄虚作假。

十、强化药品采购中的制约机制，严格实行采购、质量验收药

品付款三分离制度。药学部必须每年向院领导、院药事委员会汇报本

年度采购药品的品种、渠道、金额等情况。院领导、院药事管理委员

会定期对药品采购渠道、药品质量、药品管理制度执行情况进行检查。

十一、在药品采购活动中，严禁以任何形式收受贿赂及各种“回

扣”，自觉接受院内外群众的监督。如发现药品采购或其他人员存在

违规现象要严肃处理。

药品采购供应流程

1、每月初由药库管理人员根据药品库存情况造当月药品采购计

划。

2、药品采购计划由科主任审查签字同意后交分管院长及院长审

批。

3、审批后的采购计划交药品采购员在网上采购平台采购或在具

有合法资质的医药公司采购。

4、网上采购不到的药品应及时报告科主任，积极组织其他渠道

进行采购，确保临床用药。

5、药品送到库房时，必须由采购员在送货单上签名确认，再经

库管员验收签名，科主任复查签名后交药品会计入库。

6、坚决杜绝超计划、计划外采购。

药品效期管理制度

1、在编制有效期药品进货计划时，一定从调查研究入手，掌握

一般使用规律，再根据当年当季医疗单位的需要情况，慎重地制定、

尽量避免计划的偏大或偏小，以免积压或缺货。在采购原则上宜分次

少量，且失效期限不宜在三个月内。对用量较少的药品，其存量不得

超过二个月的用量。

2、加强验收，凡有效药品都存在不稳定的因素，因此在验收时，

应特别注意其外观是否正常，外包装是否有标记。成批的、应按箱、

按件清点，零星的应按盒、按支清点。如有怀疑，必须查清方可使用。

验收后应逐批将失效日期注明在验收单据及警示牌上以供参考。

3、各贮存使用部门的班组负责人，即药品质量管理员，应按药

品性质分别贮于常温下，阴凉处或冰箱内。对效期药品于每月进行全

面检查一次。

4、效期药品应按效期分别存放，对距失效期六个月的药品挂黄

牌警示。

5、发放及使用效期药品应掌握近期先出，陈货未尽，新货不出

的原则。

6、对效期不足三个月的药品，由各部门应与药库联系，由保管

员清理好整个品种总库存后告知采购员，由采购员与供货公司联系退

库事宜。对无法退库的品种由药库向科室发出近期失效药品通知单,

分交各科室和有关领导，以便及时处理。

7、当药品改变原包装而置于其它容器时，应注意将药品的失效

期标记在新的容器上，以便随时检查是否过期失效。

8、超过有效期的药品或在有效期内怀疑有质量问题者，均应停

止发出。对怀疑有质量问题者送当地药检部门检验合格后方可使用。

对过期失效药品，应由保管员填写“药品报废、销毁审批表”，待相

关领导批准后方可销毁。

9、责任心不强，草率大意，未能按规定进行保管，以致造成药

品过期、变质、失效而使国家财产遭受损失者，按情节轻重予以赔偿

处理。

有效期药品处理流程

1、药房、药库人员每月清理在架、在库药品一次，对有效期在

6个月内的药品贴黄色警示牌（药房、药库发药时必须先发近效期的

药品）。

2、对有效期在3个月内的药品，应及时与供应商联系，尽早退

（换）货。

3、对有效期在1个月内的药品，应及时上报科主任审批后做好

下架准备。

4、效期药品在有效期终止日期前10天下架。下架药品放在报废

区内存放。

5、药房将下架药品造表后退回药库，由药库每半年统一打印报

废药品明细后交科主任核实，经主管副院长审批后进行销毁。

6、销毁药品应留有详细销毁记录备查

高危药品管理制度

1、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉胶弛剂及细胞毒

性药品等，具体品种见附录。

2、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合

存放。

3、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黄色警示牌提醒药

学人员注意。

4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症

时才能使用。

5、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。

6、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保证安全有

效。

7、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监

测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。

8、新引进的高危药品要经过药事管理与药物治疗学委员会的

充分论证，引进后及时将药品的信息告知临床，考导临床合理用

药和确保用药安全。

高危药品目录

分类药名规格

10%氯化钾10ml:1g

高浓度电解质制剂10%氯化钠10ml

25%硫酸镁注射液10ml

奥沙利钻50mg

表柔比星lOmg

细胞毒性药品

5-氟尿喘咤10ml:0.25g

环磷酰胺0.2g

易混淆药品目录

分类药名

他巴嗖与地巴哇

尼群地平与尼莫地平

醋酸泼尼松片与醋酸泼尼松龙注射液

山苴若碱与东葭若碱

药名易混氯化钠与氯化钾

淆甘舒霖笔芯与诺和灵笔芯

长秀霖笔芯与速秀霖笔芯

盐酸地尔硫卓片（合心爽）与盐酸地尔硫卓缓释胶囊（合

小施尔康与金施尔康

香丹注射液与丹红注射液

规格易混非洛地平缓释片2.5mg5mg

淆酒石酸美托洛尔片25mg50mg

复方硫酸新霉素滴眼液与氧氟沙星滴眼液

脑心通胶囊、稳心颗粒、康妇炎胶囊和头痛宁胶囊

包装易混

归脾丸与槐角丸

淆

妥布霉素地塞米松滴眼液与妥布霉素地塞米松眼膏

阿莫西林胶囊与阿莫西林颗粒

药品警示标识:

身危药品标识外观相似药品标识发音相似药品标识

4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、

精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度,

安全设施到位。

（2分）

麻醉药品双锁柜门

麻醉药品和精神药品管理制度

为加强和规范我院麻醉药品和精神药品使用管理，保证临床合理

需求，严防麻醉药品和精神药品流入非法渠道，根据国家《麻醉药品

和精神药品管理条例》，制定我院麻醉药品和精神药品管理制度如下:

1、设特药专用保险柜，专人负责，专用处方，专册登记，麻醉

药品处方保存三年，精神药品处方保存两年，专柜实行双锁双人管理。

2、麻醉药品专用处方应为淡红色，右上角标注：“麻、精一”，

二类精神药品处方为白色，右上角标注“精二”

3、医师必须具备“麻醉药品和精神药品临床使用与规范化管理

培训合格证书”才能开具精麻药品。

4、医师开具精麻药品处方时，必须逐项将处方填写完整。医师

不得为不符合要求的病人开具麻醉药品和精神药品，并且医师不得为

自己开具精麻药品。

5、药剂科应及时收回精麻药品注射剂的空瓶，在患者第二次使

用注射剂时应交回上次的空瓶，否则药剂科工作人员拒绝发药。

6、麻醉药品注射剂仅限于我院的院内使用，或者由本院派医务

人员出诊至患者家中使用。

7、麻醉药品和第一类精神药品注射剂需要带出院外使用时，具

有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉

药品、第一类精神药品处方：

（一）二级以上医院开具的诊断证明；

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；

（三）代办人员身份证明。

8、处方的开具：麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次

用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7

日用量。第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊

情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。为癌痛、慢性中、

重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超

过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。

9、违反以上制度者，根据情节轻重，将给予警告，罚款或相关

法律处罚。

（一）麻醉药品、精神药品验收制度

1、麻醉药品、精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱

验收，清点验收到最小包装，填写验收记录。验收记录双人签字。

2、入库验收专册登记，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、

规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、

验收结论、验收和保管人员签字。

3、验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、精神药品应当双人清点

登记，报主管院长后由供货单位及时查询、处理。

4、麻醉药品、精神药品的验收记录保存5年。

（二）麻醉药品、精神药品发放制度

1、本院麻醉药品、精神药品统一由药房专人保管发放，门诊、

急诊、住院部不设麻醉药品、精神药品周转柜。

2、麻醉药品、精神药品由专人负责调配，每天进行结算。麻醉

药品、第一类精神药品只限在本院内使用，二类精神药品舒乐安定片

在不超过规定限量的情况下可开给相应的病人带回服用。

3、手术室、护理部应指定专人持具有麻醉药品、一类精神药品

处方资格的医师开具的专用处方和病历到药房领取药品和把使用后

的安甑核对包装批号后交回药房保管。

（三）麻醉药品、精神药品处方管理制度

1、麻醉药品、一类精神药品处方为淡红色，二类精神药品处方

为白色的精神二类处方。

2、处方按编号管理，每个有处方权的执业医师给于专用号段的

处方，每月对使用的处方和未用处方进行编号核对。处方编号必须相

符，不符则应及时查找原因。

3、开具麻醉药品、一类精神药品需使用麻醉药品、一类精神药

品专用处方。处方应书写完整、字迹清晰，除写清病人姓名、性别、

年龄外、必须注明病历号、病名及简要病情、并签写处方医生姓名，

随病历一起去药房划价取药。

4、持有他院诊断证明的患者，须到医务科备案，医务科应上网

详细查询该病人的医疗信息，确可开具麻醉精神药品的患者，由医务

科安排由处方资格的医生开具，同时应建立病历。每张处方量只能开

一次的常用量，限患者在本院内使用。医师开具处方时需检查病人的

病情。

5、处方调配、核对人应仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处

方，签名并进行登记，对不符合条例规定的麻醉药品、第一类精神药

品处方，可拒绝发药°

6、加强麻醉药品、第一类精神药品管理，做到“五专”，并建立

麻醉药品、第一类精神药品处方登记册，详细记录：患者姓名、性别、

年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方

医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。每日核查药品，消耗

数量和剩余数量应与账册相符。

7、医师不得为自己和家人开具麻醉药品、精神药品处方。

8、药房根据调配后的处方和麻醉精神药品使用记录统计数量，

做账目支出。

9、根据统计数量，做好日盘点工作，结存量必须与实际存量相

符，不符及时查找原因。

10、麻醉精神药品处方专箱保管于指定位置，同时做好登记，标

明处方的时间，类别。

11、麻醉精神药品处方保存三年。

12、处方保存期满，由药房主任填写处方销毁申请，报主管院长

审批，在医务科监督下销毁。

（四）麻醉药品、精神药品购用印鉴卡管理制度

1、药事管理与药物治疗学委员会和医务科指派专人负责麻醉药

品、一类精神药品购用印鉴卡的申办、换发，申报用药计划及变更手

续。

2、麻醉药品、一类精神药品的购用情况，每月由药房统计并出

报表。

3、麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡由药房主任保管。

（五）麻醉药品、精神药品储存保管制度

1、麻醉药品、精神药品由专人负责、在药房用保险柜专柜保管

储存。

2、药房应24小时安排人员值班，以保证药品的安全。

3、对进出专柜的麻醉药品、第一类精神药品建立专用账册，专

册登记，进出逐笔记录，内容包括：日期、使用科室、病人处方、品

名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、经营单位、发药人、

复核人签字，做到账物、批号相符。专用账册的保存期限为5年。

4、麻醉药品、精神药品的处方单箱保管，箱上做好记载，处方

保存3年。

5、应每日核对处方清点药品数量，做到账、药相符，如发现不

符，及时查找原因并报主管院长。

6、负责麻醉精神药品的工作人员不再负责此项工作时，须在主

管院长和药房主任共同监督下办理交接全部账卡、报表、清点实物等

手续。并有监督人员签字，交接手续存档备查。

（六）麻醉药品、精神药品报损、销毁制度

1、加强麻醉药品、精神药品的管理，药品残损时应及时反馈。

2、对破损、过期失效的麻醉药品、精神药品由药房负责人填写

申请单，报主管院长审核。

3、对过期、损坏麻醉药品、精神药品进行销毁，应向卫生行政

部门申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。

销毁空安甑要有销毁时间、地点、内容、数量、执行人、监督人等详

细记录。

（七）麻醉药品、精神药品仓储及安全保卫情况

1、制定麻醉药品、精神药品的使用各个环节的管理制度。各个

环节专人负责管理，并有交接班记录。主管院长定期检查药品的使用

情况。

2、为加强药品的管理，本院的麻醉药品、精神药品统一由药房

专人保管，药房24小时安排人员值班。

3、麻醉药品、精神药品每天结算，核对°

4、麻醉药品、精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行

批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。

5、严格麻醉药品、一类精神药品处方的管理。

6、在使用、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或

被盗、被抢、骗取或者冒领的，应立即向市卫生局、公安机关、市药

监局报告。对因工作失职、造成麻醉药品、第一类精神药品丢失，视

情节严重，追究当事人责任。

7、任何人不得擅自将精麻药品外借，如发现遗失应及时向领导

报告，并设法追回，视情节严重追究当事人责任。

8、医生不得为自己和家人开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

（A）麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

患者姓名：

性别：（男/女）年龄：

科别：临床诊断：

《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为

了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第

一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在我院

首次使用麻醉药品、第一类精神药品前，请您认真阅读以下内容：

一、患者所拥有的权力：

㈠有在医师，药师指导下获得药品的权利；

㈡有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确使用、安全、

有效使用和保存常识的权利；

㈢有委托家属或者监护人代领麻醉药品的权利；

㈣权利受侵害时向有关部门投诉的权利；

受理投诉卫生行政主管部门：

电话：

二、患者及其家属或者监护人的义务：

㈠遵守相关法律、法规及有关规定；

㈡如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；

㈢患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药

品无偿交回我院药房；

㈣不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、重要提示：

㈠麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其它一切用作他

用或者非法持有的行为，都可能导致触犯刑律或其它法律规定，要承

担相应法律责任。

㈡违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行

相应的义务。

医师签名：年月日

患者（家属）签名：年月一日

家属代签者注明与患者关系：

医疗用毒性药品管理制度

1、毒性药品须由责任心强，业务熟练的主管药师以上的药剂人

员负责管理。

2、毒性药品需设毒剧药橱，实行专人、专柜、专账，贴明显标

签加锁保管

的方法。

3、调配毒性药处方时，必须认真负责，称量要准确无误，处方

调配完毕，必须经另一位药师复核后，方可发出，并行签名。

4、本院就诊的患者，如需用毒性药品者，应由经验丰富的主治

以上的医师开方并写明病情及用法，一类毒性药品处方由院长签字,

二类毒性药品处方由药剂科主任签字后方可调配。大于民间单方、验

方需用的毒性中药，患者购买时需持购买者所在机关单位出具购买证

明。

5、毒性药品须按药典规定，内服一类药品为一日量，二类药品

为二日量，外用适量。

6、毒性药品应设立专账卡，每日盘点一次，日清月结，做到账

物相符，并填写使用登记本。登记本应写明患者姓名，年龄，用药品

名、数量及日期，处方医生姓名、调配人员姓名。处方及证明一般保

存一年，以备后查。

医师签名留样表

7、管理人员交接时，应在科主任监督下进行交接，并在账卡上

签字，严格交接，做到账物相符。

放射性药品管理制度

1、根据国务院《放射性药品管理办法》制订本管理制度。

2、放射性药品是指用于临床诊断或者治疗的放射性核素制剂或

者其标记药物。主要包括裂变制品、堆照制品、加速器制品、放射性

同位素发生器及其配套药盒、放射免疫分析药盒等。

3、医院使用放射性药品必须取得《放射性药品使用许可证》，《放

射性药品使用许可证》有效期为5年，期满前6个月向省食品药品监

督管理局提出申请换证。

4、放射产品必须从生产企业直接采购，不得经过任何中介单位

和个人。

5、放射性药品的使用科室为放射科。放射科必须具备与其医疗

任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员。

6、放射性药品的采购由使用科室至少提前1周提交《放射性药

品领药计划单》，药剂科采购人员复核后交药剂科主任、分管院长审

批，定点采购。

7、放射性药品的应存放于指定的活性实验室内，并有安全防护

措施。

8、放射性药品的质量检查验收，不艮反应收集由放射科负责。

9、放射性药品使用后废物（包括患者排出物）应分类处理，并

按照国家环保和辐射防护的有关规定处置。

易制毒化学品管理制度

根据《中华人民共和国禁毒法》、《易制毒化学品的管理条例》

（国务院令（第445号）），国家对易制毒化学品的生产、经营、购

买、运输实行许可制度，禁止非法生产、买卖、运输、储存、提供、

持有、使用易制毒化学品。为了加强我院易制毒化学品的管理，规范

行为，在保证我院医疗科研需要的同时，防止易制毒化学品流入非法

渠道，特制定本制度。

一、采购

1、要严格按照《中华人民共和国禁毒法》和《易制毒化学品的

管理条例》的规定进行采购。

2、易制毒化学品的采购由我院采购部门指派专人持证统一购买,

任何部门及个人不得擅自购买。药品类易制毒化学品由药剂科药库购

买，非药品类易制毒化学品由设备科购买。

3、持麻醉药品、第一类精神药品购买印鉴卡购买第一类中的药

品类易制毒化学品。申请购买第一类中的非药品类易制毒化学品的,

需向省公安厅提出申请，办理购买许可证。

4、购买第二类、第三类易制毒化学品的，应当在购买前将所需

购买的品种、数量，向市公安局备案。

5、对易制毒化学品的供货方要查验供货方资质，并向供货方出

具我院购买证明。

6、禁止使用现金或实物进行易制毒化学品的购买结算。

7、相关的易制毒化学品的采购证明材料复印件要保存两年备查。

药品类易制毒化学品由药剂科药库保存，非药品类易制毒化学品由设

备科保存。

8、采购部门应当于每年3月31日前向许可或者备案的公安机关

以及市卫生局报告本部门上年度易制毒化学品的购买情况。

9、要求供货方送货到我院指定验收场所。

二、保管

1、储存、保管易制毒化学品的场所，应当有符合国家技术标准

的仓储设施。

2、保管员要全面掌握易制毒化学品的有关知识，了解易制毒化

学品的物理性质和化学性质及安全保管要求。

3、要随时了解易制毒化学品库的库存、实物的情况；物品摆放

要符合规定，做到分类安全合理、摆放整齐，并配备消防器材。

4、要建立专门的易制毒化学品进出登记台账，如实记录日常进

出的品种、数量、日期、领用人、保管人等情况，并保存2年备查。

5、人员进出仓库必须严格，禁止领用人单独进入易制毒化学品

库，库门要随开随锁。

6、发现易制毒化学品丢失、被盗、被抢或者其他流入非法渠道

的情形，要立即向上级和保卫科汇报，采取必要的控制措制，由保卫

科立即向当地公安机关报告，同时由院办向市药监局和市卫生局报告。

三、领用

1、领用人须熟知易制毒化学品的有关知识。

2、领用人进出库房须在保管人员带领下领取，不得私自进出易

制毒化学品库。

3、易制毒化学品的领用量应尽量满足医疗单次使用量，不应大

批量领取积压。

4、领用人应按照保管人员的要求在相关的领用凭证上签字。

5、领用人在易制毒化学品的领用、运输过程中要注意使用安全

盛器盛放运输，确保安全。

四、使用

1、使用部门及个人应认真学习关于易制毒化学品的知识，掌握

危险物品的安全防护知识，严格遵守各项安全操作规程。

2、应根据需要，规定危险品的存放的时间、地点和最高允许存

放量。性质相抵触的生产备料不得放在同一区域，必须隔离清楚。

3、盛装腐蚀性物品的容器应认真选择，具有氧化性、酸性类物

品不能与易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿燃烧物品同装，酸类

物品严禁与氯化物相遇。

4、使用剧毒物品场所及其操作人员，必须加强安全技术措施和

个人防护措施。

个人防护措施有：

a、配备专用的劳动防护用具和器具，专人保管，定期检修，保

持完好。

b、严禁直接接触剧毒物品，不准在使用剧毒物品的场所饮食。

c、正确穿戴劳动防护用品，工作结束后必须更换工作服，清洗

后方可离开作业场所。

5、盛装易制毒化学品的容器，使用前后，必须进行检查，消除

隐患，防止火灾、爆炸、中毒等事故发生。

6、化学危险物品的包装与标志必须符合国家的有关规定，包装

必须坚固、完整、严密不漏，外表面清洁，不粘附有害的危险品。危

险品的标示清晰。

7、因治疗疾病需要，患者、患者近亲属或者患者委托的人凭医

疗机构出具的医疗诊断书和本人的身份证明，可以随身携带第一类中

的药品类易制毒化学品药品制剂，但是不得超过医用单张处方的最大

剂量。医用单张处方最大剂量，由国务院卫生主管部门规定、公布。

8、使用易制毒化学品的科室，应有专人保管，建立使用台账，

如实记录品种、数量、日期、使用人、使用原因、保管人等情况，并

保存2年备查。

五、报废

1、易制毒化学品的废弃处理，必须制订周密的安全保障措施，

并经有关部门批准后方可处理。

2、使用过程中产生的易制毒化学品，如废水、废气、废渣等必

须经处理，符合国家有关规定后方可排放，凡能互相起化学反应产生

有害化合物的废物不能混在一起排放。

3、易制毒化学品用后的包装箱、纸、袋、瓶、桶等必须严加管

理，由医院后勤管理部门统一收集，后报市环保局集中处理。

4、凡拆除的容器、设备和管道内带有易制毒化学品的，必须清

洗干净，验收合格后方可报废。

六、麻黄素等属于重点监控物品范围的易制毒化学品，贯彻实行

国家药监局《麻黄素管理办法（试行）》（局令第12号）等有关文

件。

七、法律责任见《中华人民共和国禁毒法》第六章、《易制毒化

学品管理条例》第七章。

急救药品使用管理制度

1、急救药品必须指定专人管理，每周校对，每月清点一次，由

护士长负责领取、报损。

2、急救药品应根据药品的种类与性质将针剂、口服与外用药按

顺序、编号分别放置在固定的位置。

3、护士长及专管人应定期对急救药品做好清点，检查工作，防

止积压变质。如发生沉淀、变色、破损、过期，药瓶标签与瓶内药品

不符，标签涂改一律不得使用，并做好更换登记。

4、急救药品必须建立交接登记本，每班进行交接登记，保证每

日进行检查、核对，做到随用随补，保证其使用率为100%。

5、任何人不得以任何理由，将急救药品挪作他用或转借他人，

因此造成的后果由当事人承担全部责任。

6、毒麻及精神类药品，按规定开据、使用、登记，设专人管理。

急诊科、手术室、病区急救室（车）内急救药品

使用管理制度

急救用药品为抢救急危重症患者所用，必须妥善严格管理，保证

做到随用随上，不能延误抢救应用。

1、急救药品要有专车专柜存放，要有固定地点。

2、急救药品要有清晰的药品目录。

3、急救药品要齐全，以满足临床抢救病人的需要。

4、急救药品要由专人管理，实行急救药品每日交接制和周核对

制。

5、每周检查一次，并在急救药品登记本上做好登记。护士长每

月检查一次，并做好登记签名。

6、急救车内急救要的存放要由相对固定的放置位置，以便紧急

时以最快的速度使用。

7、急救药品要注意防潮防晒，要放置在通风、干燥、避光处。

8、要专人定期对急救药品进行清点，对用过的药品要及时补充。

对近效期管理内的药品要及时采取预警，及时处置超过有效期、标记

模糊的急救药品。

急诊科、手术室、病区急救室（车）内备用药品领用、

补充流程

各科室的急救备用药品应有专人统一管理。领用、补充流程如下:

1、第一次领用急救药品：科室填写急救药品基数申批表，所在

科室科主任签字后，交医务科审核，药剂科审核后由药品会计按审批

数量打印电脑出库单，随后由药库人员按所批品种基数发放。

2、科室补充急救药品：凭医生开具的已记账处方、医嘱到药房

领取同等规格、数量的已消耗药品。

3、急救药品过期报废时，则交回药剂科统一处理，同时，科室

填写审批表，由科主任签字后交药剂科科长审批同意，药品会计打印

电脑出库单，再由药库补齐同品种、同规格、同数量的药品。

4.1.5有病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进

行有效管理，确保质量并有记录。（1分）

病区不需要使用的药品定期退药制度

为了规范我院药品管理，确保药品质量，避免费品过期浪费，现

对病区不需要使用的药品定期办理退药做如下规定。

1、各病区对不需要使用的药品应定期无偿退回住院部药房，不

得留作他用。

2、每月20日为各病区统一退药时间。

3、药房应将所退药品分类造册登记，将包装完好、质量合格的

药品交药品会计重新进行电脑入库、出库手续，再按规定上架，将标

签残缺、不清楚、过期的药品交回药库做报废处理。

4、药库管理人员应根据住院部药房的登记册及时做好入库、出

库或报废处理。

处方点评工作小组职责

1、在医院药事管理与药物治疗学委员会的领导下，全面负

责医院处方点评管理工作。

2、根据医院《处方点评制度和实施细则》规定，医务人员

应严格按照制度执行。

3、负责医院处方点评工作的组织、计划、实施和协调等工

作。

4、每月组织对住院病历进行合理用药检查，每月组织对门

急诊处方进行合理用药检查，检查结果及时进行通报并处罚。

5、日常工作由医务科、药剂科负责组织实施及落实。

县中医医院处方点评制度和实施细则

为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处

方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部

《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点

评管理规范》（试行）等有关规定的要求，特制定县中医院处方评价

制度。

一、处方点评的定义

处方点评是指对处方、住院用药医嘱的用药合理性进行评价，同

时将评价结果以一定的方式反馈给处方者，并对不合理用药进行干预

的系列工作。

二、处方点评的依据和标准

处方点评的依据和标准也是合理用药的依据，包括：药典；说明

书；WHO、中华医学会以及中华中医药学会等各专业委员会制定的

用药指南和诊治标准；各种高等医药院校教科书以及药理学、药动学、

药物治疗学、药物经济学的理论依据；循证医学的证据；达成专家共

识的各项合理用药评价指标；国家制定的各项药物使用管理规范等。

三、处方评价标准

对处方格式、书写规范的评价和对处方用药合理性的评价。

不合格处方数为格式、书写规范有误的处方数和非合理用药的处方数

的总和。

（一）处方格式

1、前记中“患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科

别或病室和床位号，临床诊断（暂不能下诊断时为写上初步印

象），开具处方日期”等栏目有缺项。麻醉的药品和第一类精

神药品处方除以上栏目外，缺少必须的患者身份证件编号和代

办人姓名、性别、年龄、身份证件编号；

2、正文无Rp或R标示，或未分列药品名称、规格、数量、用

法用量等栏目：

3、后记中“医师签名以及审核、调配、核对、发药的药学专业技

术人员签名”等栏目有缺项。

4、处方用纸颜色不符合要求（急诊处方、普通处方、麻醉的药品、

第一类精神药品处方、第二类精神药品处方的印刷用纸应分别为淡黄

色、白色、淡红色、淡红色、白色，并在处方右上角以文字标注）。

（二）、处方书写规范

1、开具处方时，处方前记、正文、后记规定的各项目中有缺项,

或与病历记载不相一致；

2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一到致的;

3、每张处方未限于一名患者的用药；

4、处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章及未注明

修改日期；

5、处方药品名称用不规范的中文或英文书写或自行编制药品缩

写名或用代号；

6、药品剂型、规格、数量、单位、用法、用量书写欠准确、规

范或不清楚，如使用“遵医嘱”、"自用”等含糊不清字句；

7、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

8、中药饮片处方的书写未按君、臣、佐、使的顺序排列；饮片

调剂与煎煮的特殊要求未注明在处方所列药品之右上方，及加括号,

如布包、先煎、后下等；

9、西药、中成药与中药饮片未分别开具的；

10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

11、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、

核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班

未执行双签名规定；

12、其他项目书写有缺项。

（三）、处方用药合理性

1、药品的适应征与临床主要诊断明显不符合；

2、药品间有配伍禁忌或者不良相互作用的；

3、单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药；

4、药品超剂量使用未注明原因及再次签名。无特殊情况下，门诊

处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊

情况下需要适当延长处方用药天数未加说明；麻醉药品、精神药品用

量超过《麻醉的药品、精神药品处方管理规定》要求；

5、药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与

用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时

间不合理等）；

6、有重复给药现象；

7、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

8、无正当理由开具高价药或超说明书用药的；

（四）、药品监控

药剂科每月将用药量排前十位的药品进行通报，并同时通报开具

该十种药品的医师名单。

（五）、其它

1、非本医疗机构注册医师开具的处方；

2、医院药房无签名式样、无专用签章备案记录医师开具的处方;

3、不具备麻醉的药品、第一类精神药品处方权的医师开具麻醉的

药品及第一类精神药

品；不具备使用限制使用或特殊使用品种抗菌药物资格的医师开具限

制使用或特殊使用抗菌药物品种处方（紧急情况除外）。

四、处方评价的方法

（一）、依据处方评价标准的各个项目，制成处方评价表；

（二）、采用逐日全检和月底随机抽检不合格处方的方式，并由