医疗和护理文件记录（护理学基础课件）

医疗和护理文件概述01.医疗护理文件记录的重要意义02.医疗护理文件记录的基本原则和要求目录CONTENTS03.医疗护理文件的保管要求及病历

排列顺序010203态度目标认真对待医疗和护理文件，记录客观，真实知识目标1.掌握医疗和护理文件记录的原则2.掌握医疗和护理文件记录的管理3.熟悉医疗和护理文件记录的意义技能目标能对医疗护理文件进行分类和归档

医疗护理文件记录包括病历的书写、体温单的填写、医嘱的处理、整体护理的记录、病室交班报告的书写等内容。医疗护理文件记录的重要意义PARTONE1.提供病人的信息资料.2.提供教学与科研资料3.提供法律依据4.提供评价依据PARTTWO医疗护理文件记录的基本原则和要求

各项医疗护理文件记录书写的基本原则:及时、准确、完整、简要、清晰。1.及时医疗护理文件必须及时记录，不得拖延或提早，更不能错记、漏记。2.准确包括记录的内容，记录者，记录的时间。3.完整各项记录眉栏、页码必须首先填写，尤其是护理表格。4.简要记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。5.清晰分别使用红、蓝钢笔书写。医疗护理文件的保管要求及病历排列顺序PARTTHREE（一）管理要求1.各种医疗护理文件固定放置地点，在记录和使用后必须放回原处。2.必须保持医疗护理文件整洁，防止污染、破损、拆散、丢失。3.病人和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件携出病区。4.出院或死亡病人的医疗护理文件应整理后交病案室妥善保管。(二)病历排列顺序1.住院期间病历排列顺序(1)体温单(按时间先后倒排);(2)医嘱单(按时间先后倒排);(3)入院记录;(4)病史及体格检查;(5)病程记录，如手术病例还应有:(6)会诊记录(按日期先后顺排);(7)各种检验和检杳报告.(8)护埋记求早;(9)住院病历首页及住院证(入院通知单);(10)门急诊病历。(二)病历排列顺序2.出院(转院、死亡)后病历排列顺序(1)住院病历首页;(2)出院或死亡记录;(3)入院记录;(4)病史及体格检查;(5)病程记录;(6)各种检验及检查报告单;(7)护理记录单;(8)医嘱单(按时间先后顺排);(9)体温单(按时间先后顺排);门诊病历交还病人保管。医疗和护理文件书写01.医疗与护理文件记录的重要意义02.医疗与护理文件记录的要求目录CONTENTS03.医疗与护理文件的保管要求及排列顺序04.特殊医疗与护理文件的书写010203态度目标认真对待医疗护理文件，记录客观，真实知识目标1、正确复述记录的原则。2、明确医嘱包括的内容和医嘱的种类；正确说出医嘱处理时的注意事项；举例说明长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。3、准确叙述护理交班的内容及书写要求；说出护理交班的书写顺序4、能举例说出护理记录的意义；明确护理观察记录单的内容及记录方法5、了解医疗与护理文件的管理。6、了解护理病历包括的内容技能目标1.会正确书写各种护理记录。2.能正确处理各种医嘱。3.能按顺序排列病历。4.能规范绘制体温单。

医疗文件是医院和患者的重要档案资料，也是医学科研、医学教育和有关法律上的重要资料之一。医疗文件记录了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗、康复或死亡的全过程，其中一部分由护士负责书写。护理文件是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。医疗与护理文件记录的重要意义PARTONE医疗与护理文件客观、全面、系统地反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始记录，为医疗、护理、教学和科研工作提供了重要资料，医疗与护理文件是医护人员进行正确诊断、治疗和护理的科学记载，是医学教学的最好教材，是疾病调查、医学科学研究的资料，是法律上的证明文件，是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据，是衡量医院科学管理水平高低的标志之一。PARTTWO医疗与护理文件记录的要求（1）及时、准确、客观、完整、内容简明扼要、医学术语确切。（2）字体清楚、端正、不出格跨行、不涂改、剪贴、不滥用简化字。（3）采用国家法定的计量单位，数字使用阿拉伯数字。（4）眉栏、页码、日期、时间填写完整，记录者要签全名。（5）按要求分别使用红、蓝钢笔或规定签字笔书写。医疗与护理文件的保管要求及排列顺序PARTTHREE1、门诊病历门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管。2、住院病历住院病历包括首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。（1）住院期间病历放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处；患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅，不得擅自携出病区；病历应保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。（2）出院和死亡后的病历整理后交医院病案室，按卫生行政部门规定的保存期限保管。(二)排列顺序1、住院期间病历排列顺序（1）体温单(按时间先后倒排)；（2）医嘱单(按时间先后倒排)；（3）人院记录；（4）病史及体格检查；（5）病程记录(包括手术、分娩记录单等)；（6）会诊记录；（7）各种检验和检查报告；（8）护理记录单；（9）住院病历首页；（10）门（急）诊病历。(二)病历排列顺序2、出院(转院、死亡)后病历排列顺序（1）住院病历首页；（2）出院或死亡记录；（3）人院记录；（4）病史及体格检查；（5）病程记录；（6）各种检验及检查报告单；（7）护理记录单；（8）医嘱单(按时间先后顺排)；（9）体温单(按时间先后顺排)；门诊病历交还患者保管。特殊医疗与护理文件的书写PARTFOUR体温单的绘制法体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其他情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。为便于查看，患者在住院期间体温单放在病历最前面。一、眉栏填写二、中栏填写三、底栏填写医嘱的处理方法医嘱是医生根据患者病情的需要，拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单是供医生直接开写医嘱所用的，也是护士执行查对医嘱的依据。二、医嘱的内容医嘱的内容包括日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、用药途径、用药时间及次数)、各种治疗和检查以及医生签名。医嘱的处理方法三、医嘱的种类(一)长期医嘱长期医嘱有效时间在24h以上，从医生写医嘱时起，至医嘱停止。例如，内科护理常规、流质饮食、安茶碱0.1Tid。(二)临时医嘱临时医嘱有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行1次，有的限定执行时间。例如心痛定10mg舌下含服st。(三)备用医嘱（1）长期备用医嘱(pm)有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时间限制。例如，哌替啶50mgimq6hpm。（2）临时备用医嘱(sos)有效时间在12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。例如，可待因0.03p0sos。医嘱的处理方法四、医嘱的处理医嘱处理原则：先急后缓、先临时后长期。(一)长期医嘱(二)临时医嘱(三)备用医嘱(四)停止医嘱(五)重整医嘱(六)药物过敏试验医嘱危重患者护理记录单的书写法书写要求（1）眉栏项目用蓝钢笔填写。（2）白班7am～7pm用蓝钢笔填写，夜班7pm～7am用红钢笔填写。（3）及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施以及效果，每次记录后应签全名。（4）各班交班前应将病情变化及治疗、护理经过，作一简明扼要的小结。24h出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏内。（5）患者出院或死亡后危重患者护理记录单应归入病案保存。病室护理交班报告的书写法书写要求1、在经常巡视病室和了解病情的基础上书写。2、内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出。3、字迹清楚、端正、不随意涂改。4、交班志填写时间应在各班(白、晚、夜)下班前完成。5、一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。6、准确填写交班日期、本班患者动态，特殊情况在“特殊交班”栏说明。7、续页书写时，应在前面的日期上注明“转下页”，并在续页上填写日期。病室护理交班报告的书写法书写要求8、书写患者动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危