土地开发项目工程监理常用表

（建筑工程监理）土地

开发整理项目工程监理常

用表

2020年4月

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土地开发整理项目工程监理

统一用表

A类表（监理规范上要求的施工单位用表）

1、工程开工/复工报审表

2、施工组织设计（方案）报审表

3、分包单位报审表

4、施工测量报审表

5、施工进度计划报审表

6、材料/构配件/设备进场报审表

7、工程质量报验表

8、工程计量报验单

9、计日工工程量签证单

10、用工、料、机动态表

11、工程款支付申请表

12、工程延期报审表

13、监理通知回复单

14、竣工移交证书

B类表（监理单位用表）

1、监理通知

2、旁站监理记录表

3、工程暂停令

4、工程款支付证书

C类表（各方通用表）

1、工作联系单

2、工程变更单

D类表（监理用报表）

1、监理用报表（见目录）

E类表（竣工验收类汇总表）

1、单位（标段）工程质量竣工验收记录

2、单位（标段）工程质量保证资料核查记录

3、土地开发整理项目观感质量检查记录

4、分项工程质量验收记录

5、分部工程验收记录

F类表（记录类表）

1、图纸会审记录

2、设计交底记录

3、设计变更、洽商记录

G类表（施工记录类表）

1、施工测量放线记录表

2、技术交底记录

3、地基验槽记录

4、地基处理记录

5、隐蔽工程检查表

6、4仝施工记录

7、碎强度验收记录

8、施工试验记录（通用）

9、管道通水试验记录

10、防水工程试水检查记录

H类表（施工单位质量验收检验评定记录表）

1、土地开发整理项目土地平整单元工程质量评定表（表I）

2、土地开发整理项目土地平整单元工程质量评定表（表口）

3、土地开发整理项目土方开挖单元工程质量评定表

4、土地开发整理项目土方回填单元工程质量评定表

5、土地开发整理项目浆砌石、挡土墙单元工程质量评定表

6、土地开发整理项目原土开挖沟渠单元工程质量评定表

7、土地开发整理项目砖砌体（渠）单元工程质量评定表

8、土地开发整理项目农田水利碎模板单元工程质量评定表

9、土地开发整理项目硅钢筋单元工程质量评定表

10、土地开发整理项目已浇筑单元工程质量评定表

11、土地开发整理项目预制U型槽安装单元工程质量评定表

12土地开发整理项目已预制板（构件）制作单元工程质量评定表

13、土地开发整理项目已预制面板铺设单元工程质量评定表

14、土地开发整理项目管涵安装单元工程质量评定表

15、土地开发整理项目已伸缩缝及止水单元工程质量评定表

16、土地开发整理项目扩堰增容单元工程质量评定表

17、土地开发整理项目倒虹吸进、出口段单元工程质量评定表

18、土地开发整理项目管道段施工单元工程质量评定表

19、土地开发整理项目田间道路路面铺设单元工程质量评定表

20、土地开发整理项目生态防护、水土保持单元工程质量评定表

21、土地开发整理项目生态板、生态孔单元工程质量评定表

22、土地开发整理项目（建筑物）石砌体单元工程质量评定表

23、土地开发整理项目（建筑物）砖砌体单元工程质量评定表

24、土地开发整理项目建筑物模板安装单元工程质量评定表

25、土地开发整理项目建筑物模板拆除单元工程质量评定表

26、土地开发整理项目建筑物钢筋加工单元工程质量评定表

27、土地开发整理项目建筑物钢筋安装单元工程质量评定表

28、土地开发整理项目建筑物已施工单元工程质量评定表

29土地开发整理项目基土垫层单元工程质量评定表

30、土地开发整理项目砂垫层和砂石垫层单元工程质量评定表

31、土地开发整理项目已垫层单元工程质量评定表

32、土地开发整理项目已面层单元工程质量评定表

33、土地开发整理项目一般抹灰单元工程质量评定表

34、土地开发整理项目装饰抹灰单元工程质量评定表

35、土地开发整理项目金属门窗（钢门窗）单元工程质量评定表

36、土地开发整理项目金属门窗（铝合金门窗）单元工程质量评定表

37、土地开发整理项目屋面找平层单元工程质量评定表

A类表（承包单位用表）

A1工程开工/复工报审表

A2施工组织设计（方案）报审表

A3分包单位报审表

A4施工测量报验表

A5施工进度计划报审表

A6材料/构配件/设备进场报验表

A7工程质量报验表

A8工程计量报验单

A9计日工工程量签证单

A10月工、料、机动态表

All工程款支付申请表

A12工程延期报审表

A13监理通知回复单

A14竣工移交证书

Al

工程开工/复工报审表

编号：_______________

工程名称〃日期，

致（监理单位）：

我方承担的工程，已完成了以下各项

工作，具备了开工/复工条件,计划于年月一日开工,请审批。

已完成报审的条件有：

1.□施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）

2.□施工测量放线

3.□主要人员、材料、设备进场

4.□施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件

5.□

承包单位名称：项目经理（签字）：

审查意见：

审批结论：□同意□不同意

监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：

注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、

承包单位各存一份

A2

施工组织设计（方案）报审表编号：

工程名称〃日期，

致（监理单位）：

我方已根据承包合同的有关规定完成了工程施工

组织设计（方案）的编制，请予以审查。

附：施工组织设计（方案）

承包单位名称：项目经理（签字）：

审查意见：

审批结论：□同意□修改后再报

监理单位名称：监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：日期：

注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、

承包单位各存一份

A3

分包单位报审表编号

工程名称〃日期，

致（监理单位）：

经考察，我方拟选择的（分包单位名称）具有承担下列工程的施

工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方

仍然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。

附：

1.□分包单位资质材料

2.□分包单位人力组织

分包工程名称倍B位），单位，工程数量，其他说明

承包单位名称：项目经理（签字）：

项目监理机构审查意见：

总监理工程师（签字）:

日期：，

项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：

负责人（签字）:

日期：

注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、

承包单位各存一份

A4

施工测量报验表编号：

工程名称〃日期，

致（监理单位）：

我方已完成倍险）__________________________________________________

（内容）_______________________________________________________________

的测量放线，经自检合格，请予查验。

附件：1.□测量的依据材料页

2.□测量成果表页

测量员（签字）：

查验人（签字）：

承包单位名称：技术负责人（签字）：

查验结果：

查验结论：□合格□纠错后重报

监理单位名称：监理工程师（签字）：日期：

注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、

承包单位各存一份

A5

施工进度计划报审表编号：

工程名称〃日期，

致（监理单位）：

现报上工程施工进度计划，请予以审查和批准。

附件：1.□施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备）

_____份

2.□

承包单位名称：项目经理（签字）：

监理单位审查意见：

审批结论：□同意□修改后再报

监理单位名称：监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：日期：

注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单

位、承包单位各存一份

2、总进度计划必须由总监签字。

A6

材料/构配件/设备进场报验表编号

工程名称〃日期，

现报上关于工程的材料/构配件/设备进场检验记录，经我方检验符合

设计、规范及合约要求，请予以批准使用。

名称，主要规格，单位，数量，选样报审表编号，使用部位

附件：

1.□出厂合格证页

2.□厂家质量检验报告页

3.□厂家质量保证书页

4.□进场检查记录页

5.□进场复试报告页

6.□

承包单位名称：申报人（签字）：

监理单位审查意见：

审查结论：□同意□补报资料□重新检验□退场

监理单位名称：监理工程师（签字）：验收日期：

注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、

承包单位各存一份

A7

工程质量报验表编号

工程名称〃日期，

致（监理单位）：

现我方已完成部位

的工程，经我方检验符合设计、规范要求,请予以验收。

附件：

1.□质量控制资料汇总表（适用于单位工程报验）页

2.□隐蔽工程检查记录表页

3.□施工试验记录页

4.□工序（单元工程）工程质量检验记录页

5.□页

承包单位名称：负责人（签字）：

审查意见：

审查结论：□合格□不合格

监理单位名称：（总）监理工程师（签字）：审查日期：

注：L本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单

位、承包单位各存一份

2、单位工程报验时由总监理工程师签字。

工程计量报验单

编号:_________

第合同标段，合同编号：

工程名称〃日期，

致（监理单位）：

我方按承包合同约定,已完成了___________________工序（单元工程）的

施工，其工程质量已经检验合格,并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果,

请予以核准。

附件：

1.□工程量测量资料页

2.□工程量计算页

3.□一页

承包单位名称：负责人（签字）：

项目监理机构审查意见：

监理工程师（签字）：

日期：，

项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：

负责人（签字）：

日期：

注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、

承包单位各存一份

A9

计日工工程量签证单编号

工程名称〃日期，

致（监理单位）：

我方已按要求完成___________________（工程内容）的计日工工作,现申报记

日工工程量，请予以审核。

附件：

1.□计日工工作记录页

2.□工程量计算页

3.□一页

承包单位名称：负责人（签字）：

项目监理机构审查意见：

监理工程师（签字）：

日期：，

项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：

负责人（签字）：

日期：

注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、

承包单位各存一份

A10

月工、料、机动态表编号

工程名称〃日期，

人

工，工种〃〃〃,其他，合计

，人四

，持证人数

主

要

材

料，名称，单位，上月库存量，本月进场量，本月消耗量，本月库存量

主

要

机

械，名称，生产厂家，规格型号，数量

附件：

承包单位名称：项目经理（签字）:

注：本表由承包单位于每月25日前填报，监理单位、承包单位各存一份。

All

工程款支付申请表编号：

工程名称〃日期，

致（监理单位）:

我方已完成了________________________________工作，按承包合同的规

定，项目承担单位或其委托的项目实施单位应在_—年—_月—日前支付该项工程

款共计（大写）,（小写）,现报上

_______________工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1、工程计量报验单

2、工程变更资料

承包单位名称：项目经理（签字）：

序号，项目

名称，单位，申报数,核定数

〃，数量，单价（元），合计（元），数量，单价（元），合计（元）

监理工程师签字：日期：

监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：

注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份

A12

工程延期报审表编号：

工程名称〃日期，

致（监理单位）

根据合同条款___条的规定,由于的原因,申请工程延期，合

同竣工日期由延长至。请批准。

附：□工程延期的依据及工期计算页

□证明材料页

承包单位名称：项目经理（签字）：

监理单位审查意见：

□同意工期延长________日历天。竣工日期（包括已指令延长的工期）从

原

来的——年__月__日延长到__年__月—一日。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

总监理工程师（签字）：日期：

项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：

负责人（签字）：日期：

注：本表由项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一

份

A13

监理通知回复单编号：

工程名称〃日期，

致（监理单位）：

我方接到第（）号监理通知后，已按要求完成了

______________________________________________________________工作,

特此回复，请予以复查。

详细内容：

承包单位名称：项目经理（签字）：

复查意见：

监理工程师（签字）：日期：

监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：

注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份

A14

竣工移交证书编号：

工程名称，

致（项目承担单位或其委托的项目实施单位）：

兹证明承包单位施工的

_________________________________工程,已按承包合同的要求完成,并验收

合格，即日起该工程移交你单位。本工程的实际完工之日为年月日，并从此日开

始工程进入保修期。

附件：

□工程验收记录

□尾工项目清单

总监理工程师（签字）

年月日，

监理单位（章）

年月日

项目经理（签字）

年月日，

承包单位（章）

年月日

项目承担单位或其委托的项目实施单位代表（签字）

年月日，

项目承担单位或其委托的项目实施单位（章）

年月日

注：本表由项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一

份

B类表（监理单位用表）

Bl监理通知

B2旁站监理记录表

B3工程暂停令

B4工程款支付证书

土地开发整理项目工程开工令

编号•______________

施工单位:

根据施工合同条款的有关规定，我以本合同工程总监理

工程师的名义向贵单位下达

土地开发整理工程开工通知书：

项目名称，

开工之合同段，

合同编号，

工程内容，

开工日期

(合同工期的起算日)

完工日期

()

I

总监理工程师签署：

施工单位：

省级投资枣阳市七方高产基本农田土地整理项目部

Bl

监理通知编号:VI标段-B1-001

工程名称，省级投资枣阳市七方土地整理六标段，日期,2。05年9月4日

致枣阳市水利排灌总站（承包单位）：

事由：今收到编号为VI标-C1-00C工作联系单后,我方以监理工作联

系单」二00旦发给省级投资枣阳市七方高产基本农田土地整理项目部，项目

部接到通知后，于2005年9月4日上午9:00在枣阳市土地整理中心办公

室召开了一个技术会议，参加人员有：谢贵林、唐全平、杨卫伟、周越颖。对第

六标段项目部提出的问题答复如下：

1、GD-01路东边两条土渠，按照图纸只硬化中间渠道，路东边排水沟

不硬化.

项目实施单位意见：

领导签字：

监理工程师（签字）:

监理单位名称：总监理工程师（签字）：

注：重要监理通知应由总监理工程师签署，监理单位、有关单位各存一份

B2

旁站监理记录表编号：

工程名称〃日期，

旁站监理的部位或工序：

旁站监理开始时间：，旁站监理结束时间：

施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

处理结果：

承包单位：

质检员（签字）：

年月日，

监理单位：

旁站监理人员：

年月日

注：本表由监理单位填写，监理单位、承包单位各存一份

B3

工程暂停令编号：

工程名称〃日期，

致（承包单位）：

由于原因，现通知

你方必须于—年—月—日一时起，对本工程的

____________________________________部位（工序）实施暂停施工,并按下述要

求做好各项工作：

监理单位名称：总监理工程师（签字）:

注：本表由监理单位签发，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、

承包单位各存一份

B4

工程款支付证书编号：

工程名称〃日期，

致（项目承担单位或其委托的项目实施单位）：

经审核（承包单位）的付款申请和报表,

并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计（大写）

（小写）请按合同规定及时付款。

附件：

1.承包单位的工程付款申请表及附件；

2.项目监理机构审查记录。

合同额，申报数，核定数,应扣款，本期应付款，至本期合计支付

mu

项目监理机构审查意见：

总监理工程师（签字）:

日期：，

项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：

负责人（签字）:

日期：

注：本表项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份

C类表（各方通用表）

ci工作联系单

C2工程变更单

Cl

工作联系单编号：

工程名称〃日期，

致（单位）:

事由：

内容：

发出单位名称：单位负责人（签字）：

C2

工程变更单编号：

工程名称〃日期，

致（监理单位）：

由于的原因,兹提出

_________________________工程变更（内容详见附件）,请予以审批。

附件：

提出单位名称：提出单位负责人（签字）：

一致意见：

项目承担单位或其委托的项目实施单位代表

（签字）:

日期：，设计单位代表

（签字）:

日期：,监理单位代表

（签字）:

日期：,承包单位代表

（签字）:

日期：

注：设计单位在需要时签字

D类表（监理月报目录）

一、项目概况

（见表1）

二、承包单位项目组织系统

1.项目划分及各标段工程内容

2.承包单位组织机构及主要分包单位承担分包工程的情况

三、工程进度

1.本月工程形象进度

2.工程实际完成情况与总进度计划比较（见表2）

3.本月实际完成情况与进度计划比较（见表3）

4.本月工、料、机动态（见表4）

5.对进度完成情况的分析，采取的措施及效果

6.本月在施部位工程照片

四、工程质量

1.本月工程验收情况（见表5）

2.主要施工试验情况（见表6）

3.旁站监理情况（见表7）

4.工程质量问题，采取的措施及效果

五、工程计量与工程款支付

1.本月完成工程量月统计表（见表8）

2.工程款审批及支付情况（见表9）

3.工程款支付情况分析

4.本月采取的措施及效果

六、安全与文明施工

七、构配件与设备

进场主要设备、构配件检验情况（见表10）

八、合同其他事项的处理

1.本月工程变更（见表11）

2.工程延期及处理情况

九、天气及其他因素对施工影响的情况

十、项目监理机构组成与工作统计

1.项目监理机构组织

(1).项目监理机构组织框图

(2).项目监理机构人员情况(见表12)

2.监理工作统计(见表13)

十一、本月监理工作小结

1,对本月工程施工总的评价

2.项目监理机构本月工作情况

3.存在的问题和建议

表1

项目基本情况

项目名称，

项目地点，

实施单位，

勘察单位，

设计单位，

承包单位，

，开竣工日期〃合同价款，

工程项目一览表

工程内容，计量

单位，数量，工程造价（万元）

土地整理〃，

农田水利,河道工程〃，

排灌系统,“

，机井〃,

田间道路〃，

复垦整理〃，

其他工程〃，

III

项目划分及各标段工程内容

序号，标段，施工单位，工程名称，计量单位，数量，备注

mm

注：本表可根据工程实际内容进行更改。

表2

实际进度与总进度计划比较表

序号，年月

工程内容，年，年

„1,2,3,4,...,1,2,3,4,5,...

IIllllllllll

，，，，，，，，，，，，

===计划进度实际进度

表3

本月实际进度与进度计划比较表

\序号，日期

分易\

工程内表时

,,26,27,28,29,30,1,2,3,4,5,...

IIIIIIIIIIII

，，，，，，，，，，，，

===计划进度实际进度

表4

本月工、料、机动态表

人工，工种〃〃“其他,总人数

，持证人数

主要材料，名称，单位，上月库存量，本月进场量，本月库存量，本月消耗量

主要机械，名称，生产厂家，规格型号，数量

1111

till

fill

表5

工程验收情况

序号,分部、分项（单元）工程名称，工程编码

，检验数量，验收情况

〃〃承包单位检查评定结果，监理单位验收结论

本月一次验收合格率：%

表6

旁站监理情况

序号,旁站监理部位，旁站监理时间,旁站记录编号，监理人员，备注

IIIII

表7

本月完成工程量统计表

工程内容，清单编号,工程细目名称，单位，本月完成工程量，累计完成工程量

土地整理,,,,,

mu

农田水利,〃〃

mu

田间道路〃,,,

IIIII

复垦整理〃〃,

mu

其他工程

IIIII

表8

工程款审批及支付汇总表单位：万元

序号，承包单位，合同

总价，合同内付款，变更款,至本月累计

，〃申报数，核定数,申报数，核定数，申报数,核定数

1„„„„

2„„„„

3„„„„

4„„„„

5〃〃“〃

ilium

合计，

表9

进场材料、构配件、设备报验情况

序号，进场材料、构配件、设备名称，数量，生产（供应）厂家，检验情况，备注

rrrrr

inn

表10

工程变更统计表

序号，图号，变更部位，原设计内容，变更后内容，变更增减数量，变更原因

rrrrrr

rrrrrr

rrrrrr

表11

项目监理机构人员情况

序号，姓名，年龄，专业，职务，负责的主要工作

rrrrr

表12

监理工作统计

序号，项目名称，单位，本月，累计

L工地会议次，

2,审核施工组织设计（施工方案），次〃

提出建议和意见，条〃

3,审批施工进度计划次，

4,审图，次,

提出建议和意见，条〃

5,发出监理通知,次,,

6,审定分包单位，家〃

7,原材料/构配件/设备审批，次〃

8,工程质量验收，次〃

9,监理见证取样，次〃

10,发出工程暂停令，次〃

E类表（竣工验收类汇总表）

1、单位（标段）工程质量竣工验收记录

2、单位（标段）工程质量保证资料核查记录

3、土地开发整理项目观感质量检查记录

4、分项工程质量验收记录

5、分部工程验收记录

El

单位（标段）工程质量竣工验收记录

工程名称,，竣工日期，

施工单位,,技术负责人,，项目经理，

序号，项目，验收记录，验收结论

1,分部工程,共分部，经查符合标准及设计要求分部，

2,质量保证资料核查，共项，经审查符合要求项，

3,观感质量验收，共抽查项，符合要求项，不符合要求项，

4,综合验收结论,，

参

加

验

收

单

位，建设（项目实施）单位

单位（项目）负责人：

年月日，监理单位

总监理工程师：

年月日，施工单位

单位负责人：

年月日，设计单位

单位（项目）负责人：

年月日

E2

单位（标段）工程质量保证资料核查记录

工程名称,，施工单位，

序号，资料名称，份数，检查意见,核查人

L图纸会审，设计变更，洽商记录,〃

2,工程测量，放线记录,“

3,原材料出厂合格证,〃

4,进厂材料检（试）报告，见证取样单,〃

5,施工试验报告,“

6,隐蔽工程验收记录,“

7,施工记录〃，

8,预制构件（管道）合格证,〃

9,分项分部工程质量验收记录,”

10,工程质量事故及事故调查处理资料,”

1L新材料，新工艺记录,〃

结论：

施工单位项目经理：总监理工程师：

建设单位项目负责人：

年月日年月日

土地开发整理项目观感质量检查记录

工程名称“施工单位

序号,项目融查质量状况，质量评价

L土地平整，熟化土层保持厚度.....好，一般，差

2〃平整度,〃〃,〃〃〃,

3〃格田划分形状〃〃,〃〃“

4〃田填坎〃，〃〃〃〃〃

5〃复犁幅度及浓度

L农田水利，水渠的外观〃〃〃〃〃〃,

2〃扩堰增谷〃〃〃〃,〃〃

3〃;由吕iiiiiiiiiiiii

4〃启I牙J机）〃〃〃〃〃〃,

5〃扩坡〃,〃〃〃〃〃

L田间道路，道路基层〃〃〃〃,〃〃

2〃^^路

3〃道路二旁排水〃〃〃,〃,〃,

1,生态防护，生态防护林（草）〃〃〃〃,〃,,

////////////

3〃生态板〃〃〃〃〃,〃

1,建

巩

物

构

巩

物

、

安

装

I

木王,〃〃〃〃〃〃

2〃酉己电箱〃

3〃电本几〃〃〃〃,〃〃

4〃电线件览）〃〃〃〃〃〃,

5〃变压器〃,,,,,,,,,,,

6〃出水池〃〃〃〃,〃〃

7〃进水池,〃〃〃〃〃〃

8〃引渠〃〃〃〃,〃〃

9〃〃।〃〃〃〃〃〃

10〃管道，，，，，，，，，〃，，

观感质量综合评价〃〃

检查结论,

施工单位项目经理：总监理工程师

年月日建设单位项目负责人：年月日

________________________分项工程质量验收记录

编号：

单位（子单位）工程名称，

分部（子分部）工程名称,，单元工程数量，

施工单位,，项目经理，

序号,单元工程所处的位置，施工单位检查评定结果，监理（建设）单位验收结论

检

查

结

论，

项目专业

技术负责人：

年月日，验收结论，

监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）

年月日

E5

分部工程验收记录

编号：

单位工程名称,,，检验日期，

施工单位〃技术部门负责人,，质量部门负责人，

序号,分项工程名称，单元工程数，施工单位检查评定，验收意见

L

2,

4„„

质量保证资料,〃

观感质量验收,〃

验收单位，施工单位,项目经理年月日

，勘察设计单位，项目负责人年月日

，建设（项目实施）单位，项目负责人年月日

，监理单位,项目总监年月日

综合验收结论：

F类表（记录类表）

1、图纸会审记录

2、设计交底记录

3、设计变更、洽商记录

Fl

图纸会申记录

编号：

工程名称,，

地点〃记录整理人,，日期，年月日

参加人员，

序号才是出图纸问题，图纸修订意见

技术负责人：

建设单位盖章技术负责人

设计单位盖章技术负责人

监理单位盖章，技术负责人

施工单位盖章

F2

土地开发整理项目设计交底记录

编号：

工程名称,，

地点,，日期，年月日

交底内容：

各单位技术负责人签字，建设单位,,（建设单位公章）

，设计单位“

，监理单位“

，施工单位“

F3

土地开发整理项目设计变更、洽商记录

编号：

工程名称,，日期，年月日

记录内容：

签字盖章栏，建设单位（项目实施单位），监理单位，设计单位，施工单位

1111

本表由洽商提出方填写并注明原图纸号，有关单位会签并各保存一份。

G类表（施工记录类表）

1、施工测量放线记录表

2、技术交底记录

3、地基验槽记录

4、地基处理记录

5、隐蔽工程检查表

6、碎施工记录

7、磅强度验收记录

8、施工试验记录（通用）

9、管道通水试验记录

10、防水工程试水检查记录

11、防水工程试水检查记录

G1

土地开发整理项目工程施工放线测量记录表

施工单位：编号：

项目名称,，分部（分项）

工程名称,，图纸号,，测量

时间,，检查时间，

测点编号，计算距离

（米），计算角度，计算水平

度盘读数，距离读数

（米），竖盘读数，实测距离

（米），实测水平

度盘读数，实测角度，实测数据，测量偏差

IIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIII

计

算

数

据，测点编号：

后视点编号：，观

测

数

据,斜距离：D=，测距仪型号

，测站点坐标：X=Y=,,竖直度盘：Q=，测

量

简

图，

，后视点坐标：X=Y=,,实测水平距离：AB=„

，距离：AB=,，水平度盘:

测量,，记录,,计算,，施工单位签字,,总监理工程师签字,

G2

技术交底记录

编号：

工程名称,，交底时间,年月日

交底提要：

交底内容：

（包括工程中的关键性施工技术问题;保证工程施工质量的施工方法、技术措施和安全措施;

施工质量标准及验收规范的有关条文；施工图中必须注重的尺寸、标高、轴线及预埋件、预

留孔位置；设计变更的具体情况；质量和安全操作要求等）

技术负责人,，交底人“接受交底人，

本表由施工单位填写，交底单位与接受交底单位各保存一份。

G3

地基验槽记录(地基隐蔽验收记录)

编号：

工程名称,，日期，年月日

轴线部位，平面位置，槽底标高(-m),槽底土质类别，边坡

坡度，积水状况，备注

，槽底长度，槽底宽度,中心轴线偏移,,,,,

，“偏值(mm),方位“

IIIIIIIII

IIIIIIIII

IIIIIIIII

IIIIIIIII

IIIIIIIII

IIIIIIIII

IIIIIIIII

IIIIIIIII

IIIIIIIII

IIIIIIIII

IIIIIIIII

IIIIIIIII

IIIIIIIII

存在问题及处理结果，验槽结论

参加

单位

签字

盖章，建设单位：，设计单位，监理单位：，施工单位:

本表由施工单位墙报，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。

G4

地基处理记录

编号：

工程名称,，施工单位，

处理方式：

处理部位（或简图）

处理前状态：（原土标高、处理深度等）

处理过程简述：

记录日期：年月日

处理结果：

技术负责人,质检员，工长

本表由施工单位墙报，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。

G5

隐蔽工程检查记录表

编号：

工程名称，，隐蔽日期，年月日

现我方已完成（层）（轴线或房间）

（高程）

（部位）的（）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特

申请进行隐蔽验收。

依据：施工图纸（施工图纸编号）、

设计变更/洽商（编号）和有关规范、规程。

材质：主要材料_____________________________

规格/型号_____________________________

特殊工艺：

申报人：

审核意见：

□同意隐蔽口修改后自行隐蔽口不同意，修改后重新报验

质量问题：

参加

人员

签字，建设（监理）单位，施工单位，

〃技术负责人，质检员，工长

本表由施工单位墙报，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。

G6

混凝土施工记录

编号：

工程名称,，施工单位，

浇筑部位及

分部工程名称,，混凝土数量（m》

水泥品种及标号,，当班完成量（m〉

混凝土（标号）〃捣固方法，

拌合方法,，施工日期，

养护情况,，气温,拆模日期，

混凝土配合比（混凝土配合比设计报告单编号）

材料，水泥，砂，石，水，外加剂名称及数量，外渗混合材料名称及用料

每盘数量

每立方米数量

试块数量、编号及试验结果

试块，留置组数，试压结果

IIIIIIIII

试压报告编号及龄期

同条件养护,

标准养护,,,,,,,,,

备注：

技术负责人,试验员，工长

本表由施工单位填报并保存

G7

土地开发整理项目混凝土强度验收记录

编号：

工程名称,，使用部位,，强度等级数量，

施工单位,，项目经理,，项目技术负责人，

强度等级，试件强度代表值（Mpa）,强度评定结果，监理（建设）单位验U处群勾

IIIIIIIIIIII

，，，，〃，，，，〃

IIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIII

检查

结论,

项目专业技术负责人

年月日，验收

结论,

监理工程师

（建设单位项目专业技术负责人）

年月日

G8

施工试验记录（通用）

编号：

工程名称,，试验日期，年月日

试验部位,,规格、材质，

试验要求：

试验情况记录：

试验结论：

施工单位，

技术负责人,，质检员,,工长，

本表由施工单位墙报，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。

G9

管道通水试验记录

编号：

工程名称,，试验项目，

试验部位,，通水压力流量,，试验日期，年月日

试验系统简述：

供水方式，口正式水源□临时水源

通水情况：

参加

人员

签字，建设（监理）单位，施工单位，

〃技术负责人，质检员，工长

本表由施工单位填报并保存。

GIO

管道强度严密性试验记录

编号：

工程名称,，试验日期,年月日

试验部位,,规格、材质，

试验要求：

试验情况记录：

试验结论：

参加

人员

签字，建设（监理）单位，施工单位，

,，技术负责人，质检员，工长

1111

本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。

G11

防水工程试水检查记录

编号：

工程名称,，试水部位，

试水日期，年月日验收日期，年月日

试水方法及试水部位简图：

检查结果：

参加

人员

签字，建设（监理）单位，施工单位，

〃技术负责人，质检员，工长

1111

本表施工单位填写并保存。

H类表（施工单位质量验收检验评定记录表）

L土地开发整理项目土地平整单元工程质量评定表（表I）

2、土地开发整理项目土地平整单元工程质量评定表（表n）

3、土地开发整理项目土方开挖单元工程质量评定表

4、土地开发整理项目土方回填单元工程质量评定表

5、土地开发整理项目浆砌石、挡土墙单元工程质量评定表

6、土地开发整理项目原土开挖沟渠单元工程质量评定表

7、土地开发整理项目砖砌体（渠）单元工程质量评定表

8、土地开发整理项目农田水利碎模板单元工程质量评定表

9、土地开发整理项目硅钢筋单元工程质量评定表

10、土地开发整理项目已浇筑单元工程质量评定表

11、土地开发整理项目预制U型槽安装单元工程质量评定表

12、土地开发整理项目已预制板（构件）制作单元工程质量评定表

13、土地开发整理项目已预制面板铺设单元工程质量评定表

14、土地开发整理项目管涵安装单元工程质量评定表

15、土地开发整理项目已伸缩缝及止水单元工程质量评定表

16、土地开发整理项目扩堰增容单元工程质量评定表

17、土地开发整理项目倒虹吸进、出口段单元工程质量评定表

18、土地开发整理项目管道段施工单元工程质量评定表

19、土地开发整理项目田间道路路面铺设单元工程质量评定表

20、土地开发整理项目生态防护、水土保持单元工程质量评定表

21、土地开发整理项目生态板、生态孔单元工程质量评定表

22、土地开发整理项目（建筑物）石砌体单元工程质量评定表

23、土地开发整理项目（建筑物）砖砌体单元工程质量评定表

24、土地开发整理项目建筑物模板安装单元工程质量评定表

25、土地开发整理项目建筑物模板拆除单元工程质量评定表

26、土地开发整理项目建筑物钢筋加工单元工程质量评定表

27、土地开发整理项目建筑物钢筋安装单元工程质量评定表

28、土地开发整理项目建筑物已施工单元工程质量评定表

29土地开发整理项目基土垫层单元工程质量评定表

30、土地开发整理项目砂垫层和砂石垫层单元工程质量评定表

31、土地开发整理项目已垫层单元工程质量评定表

32、土地开发整理项目已面层单元工程质量评定表

33、土地开发整理项目一般抹灰单元工程质量评定表

34、土地开发整理项目装饰抹灰单元工程质量评定表

35、土地开发整理项目金属门窗（钢门窗）单元工程质量评定表

36、土地开发整理项目金属门窗（铝合金门窗）单元工程质量评定表

37、土地开发整理项目屋面找平层单元工程质量评定表

土地开发整理项目土地平整单元工程质量评定表

（表I）编号：OlOlOlnn

单位工程名称,，工程位置，

分部工程名称,，施工单位，

检查内容，检查情况，备注

土地平整

综合质量，平整程度（坡度）“

，连片程度（是否便于机械操作）〃

，通达性（机耕路、公路、村庄等的

距离及达到难易程度）〃

，区域布局合理性,，

不同利用

方式下的

土地质量，用作耕作，土层厚度（cm）,,

,，耕作层有机质含量,，

,，酸碱度及含盐量,，

，排灌保障率（%）,,

,，土壤质地〃

，用作园地，土层厚度（cm）,,

,，土壤酸碱度（PH值）“

，排灌保障率（％）,,

,，保护地设施

（防风带、防风墙）〃

,，土壤质地〃

，用作林地，土层厚度（cm）,,

,，土壤酸碱度（PH值）“

,，洪涝频率,，

施工单位

评定结果,施工员（工长）：

I

项目专业质量检验员：年月日

监理（建设）

单位验收结论，

专业监理工程师：

建设单位代表：年月日

土地开发整理项目土地平整单元工程质量检验评定表（表口）

项目名称：工程位置：

施工单位：编号：010101口口

号，检查项目，规定值或

允许偏差（MM）,施工单位实测值，监理（建设）单位验收

记录

,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,

1,田块熟化土层保持厚度,±30,

2,平整度,±30,

3,格田划分形状，合格率98%,„,,,,,,,,

4,田填坎:顺直度,±20,,_

5,截面尺寸,±20,„„„„„

6,密实度,98%,

7,田块：复犁幅度,98%,

8,复犁次度,±30,„„„„„

施工单位检

查评定结果，

施工员（工长）：

I

项目专业质量检验员：年月日

监理（建设）

单位验收结论，

专业监理工程师：

建设单位代表：年月日

土地开发整理项目土方开挖单元工程质量验收记录表

010201口口

020101口口

编号：020301口口

030101口口

050101口口

单位工程名称，

分部工程名称,，验收部位，

施工单位,，项目经理，

施工执行标准名称及编号，

序号，项目，允许偏差或允许值（mm）,施工单位检杳评定记录，监理（建设）单位验收记录

,，柱基挖方场

地平整，管

沟，地（路）

面基础层,，

"基（坑）槽,,,,,

，沟渠，人工，机械,,,，

L标高，-50,±30,±50,-50,-50„

2,长度、宽度

（由设计中心线向两边量）,+200

-50,+300

-100,+500

-150,+10

0,

3,边坡，设计要求“

4,表面平整度20,20,50,20,20,,

5,基层土性，设计要求〃

施工单位评定结果，专业工长（施工员）,，施工班组长,

项目专业质量检查员：日期：

监理（建设）单位验收结论，

专业监理工程师：

（建设单位项目专业负责人）：日期：

土地开发整理项目土方回填单元工程质量验收记录表

010202口口

0