管理工具在护理质量管理中的应用

管理工具在护理质量管理中的应用主要内容管理工具应用基础常用管理工具

应注意把握的问题

123管理工具应用基础-数据数据：依据测量所得的数值和资料等事实凡事讲求数据：数据=事实数据的分类

依特性分：定性、定量依来源分：市场、原料、检验等依时间先后分：过去数据、日常数据、新数据整理数据的方法：机器整理、人工整理整理数据的原则发生问题要采取对策前，必须有数据作为依据对于数据使用目的要清楚了解当数据收集完成后，要立即使用数据的整理和应用，改善前、后所具备的条件要一致数据不可造假，否则问题永远无法解决应用数据的重点收集正确可用的数据避免个人主观的判断掌握事实的真相因素分析工具质量评价工具常用管理工具工作程序工具因果分析图法排列图法PDCA循环综合指数法TOPSIS法统计指标法PDCA循环解决问题是需要方法的，否则必将杂乱无章，思路混乱。一般问题的解决都需要一定的工作程序和方法。PDCA循环是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序。在质量管理中它得到了广泛的应用，并取得了很好的效果PDCA循环由美国统计学家戴明提出，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。计划阶段执行阶段检查阶段处理阶段PDCAPDCA循环planDOCHECKACTIONPDCA循环P-计划：确定方针和目标，确定活动计划；D-执行：实地去做，实现计划中的内容；C-检查：总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A-行动：对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。PDCA循环的四个阶段八个步骤阶段步骤主要方法P1、分析现状，找出问题排列图、直方图、控制图2、分析各种影响因素或原因因果图3、找出主要影响因素排列图、相关图4、针对主要原因，制定措施计划回答5W1H为什么制定该措施（why）达到什么目标（what）在何处执行（where）由谁负责完成（who）什么时间完成（when）如何完成（how）D5、执行、实施计划C6、检查计划执行结果排列图、直方图、控制图A7、总结成功经验、制定标准制定或修改工作规程、检查规程或其他有关规章制度8、把未解决的或新出现问题转入下一个循环质量因素分析排列图法21因果分析图法排列图法由意大利统计学家帕累托首先采用，也称帕累托图。它反映的是一个“关键少数和次要多数”的思想。在影响质量的因素中，尽管数量少，但是关键，虽属多数确是次要。排列图就是寻找少数关键因素的方法。排列图法步骤针对某一问题收集一定时期的质量数据。把收集的数据按原因分层，并计算各种原因重复发生的次数，即频数。作整理表，计算出不同原因发生的频率及累计频率，计入整理表；排列图法步骤绘制排列图；在两个纵坐标（一个表示发生次数、一个表示累计百分比）和一个横坐标上（表示原因分类），根据原因次数绘出直方图；在各直方的上方中央标出累计百分比的点，连接各点形成pareto曲线。通常在累计百分比为80%和90%处划两条横线，累计百分在80%以内的是主要因素，80-90%为次要因素，90%以上是一般因素。一般情况下，主要因素最多不超过3个。确定少数关键因素，采取措施。排列图法示例某医院某年医疗质量缺陷数据分类表项目发生次数累计次数比率（%）累计百分比病历717137.637.6护理6413533.971.5诊断161518.580.0治疗91604.884.8用药81684.289.0医德71753.792.7手术61813.295.9医院感染41852.198.0其它41892.1100.0合计189100.0排列图法步骤某医院某年医疗质量缺陷排列图注意事项做好因素分类主要因素不能过多数据要充足适当合并一般因素合适的计量单位因果分析图法又称特性因素图，是由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找这种结果的大原因、中原因、小原因，然后有针对性的采取措施解决质量问题的方法。因果分析图法步骤确定分析对象，明确最终结果，即明确找什么问题的因果关系，最好能测出数据；召开有关人员的质量分析会，把影响质量问题的特性原因找出来，一直找到能采取具体措施为止；因果分析图法步骤把影响因素进行分类，并依次用大小箭头标出；判断关键原因。可采用排列图法、投票表决法等来确定，并用方框把关键因素框起来，以示区别；绘制因果分析图。因果关系图示例因果分析图示例步骤4：描述和排序真正的原因——可能性最大或最有可能解决的原因是什么？步骤5：针对所确定的主要原因采取改进措施，并由改进效果检验所确定的主要原因是否正确。注意事项问题要尽量具体、明确、有针对性充分发扬民主，集思广益分析到能采取具体措施为止主要原因的确定对关键原因采取措施后，再用排列图法检验其效果。质量评价统计指标法综合指数法Topsis法应注意把握的问题123统计指标评价运用医疗统计指标评价医疗质量沿用已久，是目前比较普遍采用的评价医疗质量的主要方法。一般包括医疗工作效率指标包括病床使用率、平均住院日、日均门急诊人次数、急诊抢救成功率、术前平均住院日等；诊断质量指标；包括入院三日确诊率、入出院诊断符合率等；治疗质量指标；无菌手术甲级愈合率、住院抢救成功率等；管理质量指标：院内感染率、手术并发症发生率、处方合格率、甲级病案率等，还有单病种质量指标。统计指标评价我国医院分级管理评审标准中，对各级医院的医疗工作数质量指标作出了明确的规定和要求，是具有统一性、先进性、权威性的评价标准。医疗指标是医疗服务质量特性的数量化。但各项指标只是反映了一所医院或一个科室医疗服务的一个方面或医疗质量单位的质量情况。综合指数法是将一组相同或不同指数值通过统计学处理，使不同计量单位、性质的指标值标准化，最后转化成一个综合指数，以准确地评价工作的综合水平。综合指数值越大，工作质量越好，指标多少不限。综合指数法综合指数评价法广泛应用于医学各专业与各学科领域，发展前景越来越广阔。例如预防医学领域中环境质量监测、环境污染程度、医院质量、卫生事业管理水平等；临床医学各专业领域中整体护理质量、临床科室医疗质量、病种医疗质量等。综合指数法示例确定评价指标体系。可采用文献检索法、专家咨询法。如以整体护理为例确定10项指标为评价指标确定指标值。按照确定的指标，组织护理管理人员进行调查或考核，收集评价对象的相关数据。指标值标准化。当各个指标的属性、计量单位、数值大小等有差别时，不可直接综合，必须将指标值标准化。基本方法是将指标值同参考值相除。本组以4个科室平均值作为参考值。指标有两种类型，一种为数值越大越好，如满意度，成为正向指标；另一种为数值越小越好，如护理缺陷发生率，称负向指标。正向指标按公式y=x/m、负向指标按公式y=m/x（y为标准化值，x为实测值，m为参考值）综合指数示例10项护理指标实测值指标A科B科C科D科均数x1护士了解整体护理概念及意义/分91.090.092.090.090.75x2基础护理质量/分91.088.089.089.089.25x3健康教育效果/分90.086.089.087.088.00x4护士具备的交流技巧/分86.086.087.084.085.75x5病人接受质量护理的顺应性/分89.088.086.588.087.88x6病人对护理工作满意度/%95.987.596.793.093.28x7危重病人的护理质量/分90.288.092.588.789.85x8病人对外勤工作满意度/%92.490.092.00.668.75x9护理缺陷发生率/%2.22.52.02.52.30x10护理纠纷发生率/%1.21.00.01.00.80综合指数示例4.确定权重系数。参与综合评价的各个指标中重要程度称为权重，必须给每个指标赋予相应的权重系数，使权重数量化。权重在0-1之间，本例采用特尔斐法与秩和比法相结合的方法。

①排秩次：对每个科室10项指标标准化值按大小给顺序号（称为秩次，符号为R）数值最小的为1，最大的为10。10项护理指标标准化值（Y）及秩次（R）指标A科B科C科D科YRYRYRYRx11.002820.991781.013860.99176x21.019670.986060.997220.99729x31.022780.977341.011450.98865x41.002931.0029101.014670.97963x51.012761.001490.984311.001410x61.028190.938031.036790.99708x71.003940.979451.029580.98724x81.012650.986371.008240.99297x91.0455100.920021.1500100.92002x100.666710.800011.000030.80001综合指数法示例②计算秩和比（RSR）。公式为RSR=∑R/mn。（R为秩次；∑R为4个科室每项指标秩次之和；m为指标个数，本组为10；n为参评科室个数，本组为4）③计算分比（SR）。公式为SR=RSR/∑RSR(∑RSR为10个指标秩和比之和)④确定经验权数（W′）。专家赋予的权重。⑤计算各指标的分比值与经验权数的乘积（SR×W′）⑥计算权重系数（W）。W=SR×W′/∑SR×W′综合指数法示例各指标的秩和、秩和比、分比、经验权数、权重系数指标秩和（∑R）秩和比（RSR）分比（SR）经验权数（W′）SR×W′权重系数（W）x1220.55000.10000.100.01000.0969x2240.60000.10910.120.01310.1268x3220.55000.10000.100.01000.0969x4230.57500.10450.120.01250.1216x5260.65000.11820.080.00950.0916x6290.72500.13180.120.01580.1533x7210.52500.09550.120.01150.1110x8230.57500.10450.100.01050.1013x9240.60000.10910.080.00870.0846x1060.15000.02730.060.00160.0159合计2205.50001.00001.000.10321.0000综合指数法示例5.计算各指标的综合指数（I)。I=WY，即各科室各项指标的标准化值乘以该指标的权重系数。6.计算整体护理工作综合指数（G）。公式为G=∑I，即科室的各指标综合指数的和.综合指数法示例各科室的整体护理工作指标综合指数指标权重系数（W）A科B科C科D科x10.09690.09720.09610.09820.0961x20.12680.12930.12500.12640.1264x30.09690.09910.09470.09800.0958x40.12160.01220.01220.01230.0119x50.09160.09280.09170.09020.0917x60.15330.15760.14380.15890.1528x70.11100.11140.10870.11430.1096x80.10130.10260.09990.10210.1006x90.08460.08840.07780.09730.0778x100.01590.01060.01270.01590.0127合计1.00000.90120.86270.91370.8755各科室评分结果科室综合指数名次A科0.90122B科0.86274C科0.91371D科0.87553Topsis法是依据立项方案相似性的顺序优选技术。该法是系统工程中有限方案多目标决策分析中的一种常用方法，在经济效益、卫生决策、卫生事业管理等多个领域中广泛应用。Topsis法示例以我科开展的临床医生医疗质量评价为例筛选评价指标。通过文献检索、综合分析和整理，在国内医疗卫生评价文献中筛选了51个首选指标。运用德尔菲(Delphi)法设计调查问卷，请临床医学、医学教育、卫生事业管理等方面的专家分别对各项目指标的科学性、重要性和实用性进行第一轮问卷调查。最终筛选确定包括工作质量、工作效率、经济效益三方面共20个评价指标。

Topsis法确定指标权重。运用德尔菲(Delphi)法进行第二轮封闭式问卷调查，请评估专家给各评价指标的相对重要性一个评价分数。然后采用等差级数评分法计算每一项指标的平均分数并进行归一化处理，分别确定一级和二级各指标的权重

Topsis法住院医师医疗工作评价指标问卷调查（从1-4重要性从低至高）一级指标重要性二级指标重要性工作质量1□2□3□4□入出院诊断符合率x11□2□3□4□治愈好转率x21□2□3□4□术前术后诊断符合率x31□2□3□4□三日确诊率x41□2□3□4□抢救成功率x51□2□3□4□甲级病案率x61□2□3□4□运行病历合格率x71□2□3□4□医疗制度落实缺陷次数x81□2□3□4□危重病人收治率x91□2□3□4□医疗投诉次数x101□2□3□4□医院感染率x111□2□3□4□期内不合理用药次数x121□2□3□4□工作效率1□2□3□4□月均收容量x131□2□3□4□月均手术量x141□2□3□4□出院者平均住院日x151□2□3□4□术前平均住院日x161□2□3□4□月均门诊量x171□2□3□4□经济效益1□2□3□4□门急诊医疗毛收入x181□2□3□4□病房医疗毛收入x191□2□3□4□住院费用药品比例x201□2□3□4□Topsis法住院医师医疗工作评价指标体系一级指标二级指标组合权重（W）内科外科工作质量0.41入出院诊断符合率x10.03280.0328治愈好转率x20.03280.0287术前术后诊断符合率x300.0328三日确诊率x40.03690.0369抢救成功率x50.02870.0246甲级病案率x60.04510.041运行病历合格率x70.04510.041医疗制度落实缺陷次数x80.04920.0451危重病人收治率x90.05330.0492医疗投诉次数x100.03690.0369院内感染率x110.02050.0164期内不合理用药次数x120.02870.0246工作效率0.32月均收容量x130.14720.0992月均手术量x1400.0576出院者平均住院日x150.07360.0512术前平均住院日x1600.0416月均门诊量x170.09920.0704经济效益0.27门急诊医疗毛收入x180.07560.0756病房医疗毛收入x190.08910.0891住院费用药品比例x200.10530.1053Topsis法指标的同趋势化。由于评价指标部分为高优指标，部分为低优指标（x8、x10、x11、x15、x16、x20），在评价前将所有评价指标都转为高优指标。其中绝对数低优指标采用倒数法转化（x8、x10、x11、x15、x16）；相对数低优指标采用差值法转化（x20）。Topsis法指标的归一化。对同趋势化后的数据矩阵进行归一化处理，建立归一化矩阵，根据归一化矩阵得最优向量和最劣向量。其计算公式为：