第七章 营养支持病人的护理-0

1/1第七章营养支持病人的护理第七章营养支持病人的护理一概述营养支持临床应用开始于20世纪上半叶，发展于下半叶。

不仅限于满足患者能量及蛋白质的需要，还涉及营养素的代谢调理，药理和免疫作用。

手术、创伤后营养素的代谢特点体内能量来源：

糖原、脂肪、蛋白质饥饿时：

糖原能提供12h，蛋白质消耗会影响脏器功能，脂肪是主要的能量来源特点：

分解增强，合成减弱糖代谢消耗维持正常肝糖原分解增加，血糖升高，与应激程度平行生成正常或轻度增加Ins正常或升高蛋白代谢、脂肪代谢骨骼肌进行性消耗(糖异生增加)脂肪分解代谢增强营养不良分类(TypesofMalnutrition)能量缺乏体重/身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常蛋白质缺乏内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿蛋白质能量缺乏(ProteinEnergyMalnutrition，PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿微量营养素缺乏(Micronutrientdeficiencies)营养不良的测量人体指标体重：

重要指标，可受水钠潴留、脱水等影响体质指数：

体重/身高2三头肌皮褶厚度：

脂肪含量臂肌围：

骨骼肌电生理阻抗营养不良的测量实验室指标肌酐身高指数：

骨骼肌含量血清蛋白质：

白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白氮平衡：

蛋白质合成分解代谢状况整体蛋白更新率免疫指标营养支持指征体重下降10%白蛋白30g/L7d不能进食已确诊营养不良可能产生营养不良的高危病人基础能量消耗（basalenergyexpenditureBEE）男性BEE（kal）=66.5+13.7W+5.0H-6.8A女性BEE（kal）=665.1+9.56W+1.85H-4.68A（Harris-Benedic公式）W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）实际能量消耗（actualenergyexpenditureAEE）AEE=BEEAFIFTF(AF活动因素：

1.1~1.3;IF手术、创伤因素：

1.1~1.4;TF发热因素正常：

1.0)静息能量消耗（restingenergyexpenditureREE）利用仪器测量REE=BEE（1+10%）估计热量需要：

30~35kal/kg.d二、肠内营养（enteralnutrition，EN）优点：

符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症适应征有胃肠道功能的所有需营养支持者吞咽和咀嚼困难者意识障碍者消化道疾病稳定期高分解状态慢性消耗性疾病禁忌症肠梗阻活动性消化道出血严重肠道感染腹泻休克胃肠道术后早期肠内营养制剂分类预消化程度大分子聚合物蛋白质:酪蛋白／大豆蛋白；碳水化合物:麦芽糖、糊精；脂肪:玉米油／大豆油。

浓度为24%、提供能量4.18kJ(1kcal)/ml、溶液渗透压低，300～450mmol/L，适用胃肠道功能正常者。

要素膳：

无须消化，可直接被胃肠道利用，无渣蛋白质:乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸；碳水化合物:低聚糖、糊精；脂肪:大豆油及中链甘油三酯。

溶液渗透压高（约470－850mmol/L），适用胃肠道消化、吸收功能不良者。

配方成分平衡制剂：

营养支持特殊制剂：

治疗作用高支链氨基酸配方：

肝性脑病必需氨基酸配方：

肾衰竭免疫增强配方：

免疫调节作用调节制剂：

增强某成分的比例肠内营养的实施途径：

鼻胃管、胃造瘘管胃肠功能良好者鼻十二指肠管、鼻空肠管、空肠造瘘管胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者方法分次给予：

胃功能好者；100～300ml/次，2～3h/次；连续输注：

胃功能欠佳者；缓慢、匀速。

开始浓度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后达到全量（24%，100ml/h2000ml/24h）。

机械性并发症胃管粘膜损伤喂养管阻塞：

未调匀、药丸未碎、凝结、粘稠、管径细感染性并发症吸入性肺炎：

胃排空延迟、插管移位、体位、咳嗽、精神障碍、镇静剂腹膜炎胃肠道并发症：

腹泻最多见菌群失调胃肠道不耐受高渗低蛋白血症污染速度过快、温度过低代谢性并发症：

高血糖；水电解质紊乱三、肠外营养（parenteralnutritionPN）所有营养均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养（totalparenteralnutritionTPN）适应症胃肠道不能充分应用者1.营养不良者2.胃肠道不能功能障碍者3.疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：

消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征4.高分解状态：

严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术5.肿瘤病人放化疗肠外营养制剂葡萄糖肠外营养主要能源物质所有器官、组织都能利用；明显节氮作用来源丰富、价格低廉、使用方便。

高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限（5mg/kg.min），应急时利用率下降。

脂肪：

安全、无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。

速度要慢脂肪酸的分类－长链脂肪酸（LCT）14－22C－中链脂肪酸（MCT）6－12C－短链脂肪酸(SCT)3－5CLCTMCT成分亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸辛酸、葵酸代谢慢，依赖肉毒碱快、不依赖肉毒碱沉积情况可在器官、组织内极少沉积应用普遍危重病人脂肪的分类－必需脂肪酸：

亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸－非必需脂肪酸氨基酸：

20种氨基酸必需氨基酸（essentialaminoacids，EAA）：

赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮非必需氨基酸（nonessentialaminoacids，NEAA）：

条件必需氨基酸精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸NEAA和EAA在临床营养中同等重要平衡氨基酸：

含EAA8种，NEAA8~12种适用于大多数病人。

特殊氨基酸：

针对特殊病人而定。

用于肝病：

BCAA较多，芳香氨基酸较少。

用于肾病：

8种必需氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨酸、组氨酸）。

用于严重创伤或危重病人：

更多BCAA，或含谷氨酰氨二肽。

氨基酸－谷氨酰胺（glutamine，Gln）：

条件必需氨基酸，有特殊作用。

1.是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质2.参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成3.缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功能减退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降；脂肪肝。

精氨酸刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。

是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞很好的能源。

?支链氨基酸（branched-chainaminoacid，BCAA）亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。

与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱的失衡。

应激状态下，BCAA是肌肉的能源物质，补充BCAA有利于代谢。

维生素和矿物质1.维生素：

水溶性、脂溶性2.电解质：

钾、钠、氯、钙、镁及磷3.微量元素：

锌、铜、锰、铁、铬、碘4.生长激素全营养混合液1.各种营养素在体外先混合在3L袋内，同时输入。

2.渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳剂输注过快的副反应。

3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。

4.基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰岛素（1U胰岛素：

8~10g葡萄糖）。

5.特殊病人，营养液组成应有所改变。

单瓶输注无条件以TNA方式者氨基酸与非蛋白能量溶液合理间隔肠外营养的输入途径周围静脉：

2w中心静脉:长期肠外营养的并发症技术性气胸血管损伤：

血胸、纵隔血肿、皮下血肿胸导管或神经损伤空气栓塞导管错位、移位血栓性静脉炎感染性穿刺部位感染导管性脓毒症肠源性感染代谢性非酮性高渗高血糖昏迷低血糖休克高脂血症或脂肪超载综合症胆管系统损伤四、护理评估：

健康史、身体状况、心理社会支持状况诊断：

误吸危险、感染危险、不舒适、腹泻、潜在并发症护理措施肠内营养预防误吸：

体