儿童压力性损伤评估量表与预防措施

Children儿童压力性损伤评估量表压力性损伤新指南压力性损伤预防措施定义分期风险评估量表预防措施目录CONCENTS01030204012019新指南定义定义压力性损伤是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。压力性损伤2019新指南压力性损伤2019新指南新指南强调了压力性损伤可能与医疗器械相关，压力性损伤的发生不仅局限于体表皮肤，也可能发生在黏膜上、黏膜内或黏膜下。黏膜(呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道黏膜)压力性损伤主要与医疗器械有关。02压力性损伤分期压力性损伤的分期和临床表现护理预防治疗评估1期指压不变白红斑,局部组织表皮完整。压力性损伤的分期和临床表现护理预防治疗评估2期部分真皮层缺失,可出现完整或破裂的血清样水泡,创面基底潮湿、呈粉红色或红色;不会暴露脂肪层,不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。压力性损伤的分期和临床表现护理预防治疗评估3期全皮层缺损,创面可呈现脂肪组织和肉芽组织,可能有腐肉和/或焦痂存在;但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带和骨骼。压力性损伤的分期和临床表现护理预防治疗评估4期全层皮肤和组织缺失,创面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带和骨骼。压力性损伤的分期和临床表现护理预防治疗评估深部组织损伤皮肤颜色呈持续性、非苍白性深红色、栗色或紫色改变,皮肤完整或出现充血性水泡;疼痛和皮肤温度变化先于颜色改变出现。压力性损伤的分期和临床表现护理预防治疗评估不可分期全层皮肤和组织的缺损被腐肉和焦痂覆盖,无法判断期损伤深度旦去除将呈现3期或4期压力性损伤。压力性损伤的分期和临床表现03儿童风险评估量表儿童压力性损伤风险评估量表项目1分2分3分4分年龄﹤3月3月-3岁3岁-8岁8岁-18岁体重恶病质﹤标准体重30%消瘦﹤标准体重20%肥胖﹤标准体重20%正常标准体重±10%神志状态深昏迷对强烈刺激无反应浅昏迷对时间、地点、人物指认错误。对强烈痛刺激有反应嗜睡指认正确，但反应不积极，或需提示清醒对时间、地点、人物指认正确活动能力长期卧床能够坐起步行需辅助活动自如活动度不能活动极度限制有微细活动，不能翻身有些限制可自行翻身完全能动饮食禁食不能进食，只有静脉营养少量饮食少量进食或鼻饲或静脉营养饮食不足进食1/2正常餐量饮食正常二便失禁经常失禁每日皮肤受潮3-4次偶尔失禁每日皮肤受潮1-2次二便正常皮肤水肿局部或全身水肿。缺乏弹性、皮肤变薄脱水缺乏弹性、干燥颜色、温度异常皮肤苍白、潮红，皮肤感觉冷或热完整压力性损伤-12分儿童压力性损伤风险评估量表01020304总分32分风险评分≥25分,提示无风险,每周复评1次。风险评分在21~24分之间,提示低风险,每天复评。风险评分≤20分者,提示高风险,每班复评。04预防措施预防性措施|SSKIN原则S(skininspection)皮肤检查I(incontinence)失禁护理N(nutrition)营养管理S(surface)支撑面K(keepmoving)体位变換预防性措施|SSKIN原则S支撑面S皮肤检查K体位变換使用预防性敷料使用相关设备定期评估、检查受压部位皮肤情况尤其是骨突处及医疗器械接触部位皮肤。长期卧床患者每2-4小时翻身一次。预防性措施