1.糖尿病患者的营养管理-Final

糖尿病患者的综合管理糖尿病严重威胁人类健康

Source:WHOandIDF

流行性日益加剧……20002030死亡3+million截肢1+million肾衰500,000+失明300,000+医疗开支USD150+billion糖尿病每年给全世界带来的影响全球糖尿病患者（百万）40.939.819.29.67.469.959.301020304050607080（百万）25.417.411.57.010.86.910.36.98.16.17.64.47.4印度中国美国俄罗斯德国日本巴基斯坦巴西墨西哥埃及20072025糖尿病全球流行形势严峻，亚洲成为重灾区

IDF07数据：糖尿病患者人数TOP10国家（20~79岁患者）IDFweb-site,/media自80年代起中国糖尿病患病率持续飙升NurseTraining4Confidential

©2011AbbottNutritionInternational1全国糖尿病防治协作组．中华内科杂志，1981，20(11)：678-683.2全国糖尿病防治协作组．中华内科杂志，l997，36(6)：384-389.3王克安等．中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285.4GuD,etal.Diabetologia，2003，46(9)：1190-1198.5李赢明等.中华流行病学杂志，2005．26(7)：478-484.6WenyingYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.糖尿病标化患病率123456调查年份及第一作者研究单位地区样本概况样本量糖尿病标化患病率1980年1全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国14省市随机抽样30万0.67%1994年2全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国19省市≥25岁随机抽样21万2.28%1996年3王克安中国预防医学科学院糖尿病防治中心，协和医院，北大医院全国11省市20－74岁人口分层整群随机抽样4.3万3.21%2000年4GuD阜外医院，美国Tulane医院全国10省市35－74岁人口分层整群随机抽样15.5万6.4%2002年5李立明我国居民营养与健康状况调查技术执行组全国31省多阶段分层整群随机抽样27.2万2.69%2007-2008年6全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国12省市20-70岁随机抽样4.8万9.7%中国糖尿病患病率快速增加我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况1全国糖尿病防治协作组．全国l4省市30万人口中糖尿病调查报告．中华内科杂志，1981，20(11)：678-683.2全国糖尿病防治协作组．1994年中国糖尿病患病率及其危险因素．中华内科杂志，l997，36(6)：384-389.3王克安,李天麟,向红丁,等．中国糖尿病流行特点研究．中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285.4GuD,ReynoldsK,DuanX,et．Diabetologia，2003，46(9)：1190-1198.5李赢明,饶克勤,孔灵芝,等．中国居民2002年营养与健康状况凋查．中华流行病学杂志，2005．26(7)：478-484.6Dataonfile什么是糖尿病？定义糖尿病是由于胰岛素分泌缺乏和(或)作用缺陷所导致的糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等的代谢障碍，而以长期高血糖为主要特征的症候群。主要表现多尿，多食，多饮，体重减轻特点终身性，目前尚未能根治，而仅能控制并发症多，致残、致死率高NurseTraining6Confidential

©2011AbbottNutritionInternational糖尿病分哪些类型？1型糖尿病胰岛

-细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗妊娠期糖尿病是指在妊娠期间发现或首次诊断的不同程度的糖耐量异常，包括妊娠期出现的糖耐量受损其他特殊类型因疾病,感染,或由药物及化学品引发NurseTraining7Confidential

©2011AbbottNutritionInternational哪些人容易得2型糖尿病？NurseTraining8Confidential

©2011AbbottNutritionInternational近亲是糖尿病患者肥胖者中老年人(40+)缺乏运动者曾罹患妊娠期糖尿病者高血压及高血脂胰岛素:葡萄糖吸收的把关者NurseTraining9Confidential

©2011AbbottNutritionInternational2

型糖尿病的发展及演进过程NurseTraining10Confidential

©2011AbbottNutritionInternationalb-细胞不足葡萄糖不耐受早期2型糖尿病晚期2型糖尿病b-细胞

衰退高胰岛素分泌量胰岛素分泌量减少肥胖胰岛素抵抗现象2型糖尿病的发生及演进过程NurseTraining11Confidential

©2011AbbottNutritionInternationalIFG=impairedfastingglucoseModifiedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,MinnesotaClinicalDiagnosisofDiabetesPrediabetes(IFG,IGT)MetabolicSyndrome胰岛素抵抗胰岛素水平开始501001502002500-10-551015202530b-细胞相关功能(%)罹患糖尿病的年份–经诊断为糖尿病空腹血糖餐后血糖50100150200250300350血糖值(mg/dL)ADAACEIDFChinaA1CFasting/preprandialplasmaglucosePostprandialplasmaglucose<7.05.0-7.2<10.0<6.5<6.1<7.8<6.5<5.6<7.8<6.5<6.1<8.0

AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2007;30(suppl1):s1–41.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.EndocrinePract2002;8(Suppl.1):40–82.IDFGlobalGuidelineforManagementofPostmealGlucose,2007IDFWPR2002,

ChineseDiabetesPrevention&TreatmentGuideline血糖控制的临床目标糖尿病的并发症包括哪些？NurseTraining13Confidential

©2011AbbottNutritionInternationalAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2006;29(Suppl1):S4-S42.心脏冠心病心血管疾病血管外周动脉血管疾病间歇性跛行肾脏微量白蛋白尿肾病神经慢性的感觉运动末梢神经受损胃轻瘫高血糖症眼视网膜病变青光眼应激性高血糖NurseTraining14Confidential

©2011AbbottNutritionInternational既往无糖尿病史患者在创伤、感染、手术、烧伤等极度应激状况下出现的血糖水平升高住院患者中约有38%出现应激性高血糖12%26%62%n=1,886正常血糖已知糖尿病史新发高血糖1.SakharovaOVetal.PracticalDiabetologyDec2004;25-33.2.UmpierrezGEetal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978-982.高血糖的定义空腹血糖>126mg/dL(7.0mmol/L)或随机血糖>200mg/dL(11.1mmol/L)x21住院病人高血糖-常见并可能导致严重后果普通内外科患者发生率:33-38%（1,2）重症患者(ICU)发生率:29%-100%（3）血糖>110mg/dL(6.1mmol/L):100%血糖>200mg/dL(11.1mmol/L):31%平均血糖>145mg/dL(8mmol/L):39%NurseTraining15Confidential

©2011AbbottNutritionInternationalUmpierrezGetal.JClinEndocrinolMetabol2002,87:978-982LevetanCSetal.DiabetesCare1998;21:246-249.KrinsleyJS.MayoClinProc2003;78:1471-1478.FalcigliaMetal.CritCareMed2009;37:3001-3009.

高血糖并发症,ICU和住院时间,死亡率1-4入院时高血糖与死亡率相关NurseTraining16Confidential

©2011AbbottNutritionInternationalCritCareMed2009;37:3001–3009.美国259040例ICU病人：高血糖与死亡率相关（无论疾病严重程度）糖尿病/高血糖

的后果NurseTraining17Confidential

©2011AbbottNutritionInternational机体蛋白质消耗尿中丢失葡萄糖、水和电解质微循环系统改变免疫功能受损营养素代谢变化脱水皮肤血流减少感染风险增加糖基化作用导致蛋白质合成受损皮肤完整性降低压力反应降低病原体增生氧化应激伤口愈合延迟并发症增多NurseTraining18Confidential

©2011AbbottNutritionInternational糖尿病/高血糖管理

&面临的困境与挑战糖尿病控制和预防的重要研究DCCT研究美国糖尿病控制与并发症试验(1型糖尿病)UKPDS研究英国前瞻性糖尿病研究(2型糖尿病)NurseTraining19Confidential

©2011AbbottNutritionInternationalDCCT研究－美国糖尿病控制与并发症试验研究目的强化血糖控制在接近正常水平是否能够降低1型糖尿病并发症的发生研究对象1型糖尿病，1441例研究方式为期10年，多中心、随机、对照研究一组常规治疗，另一组强化血糖控制治疗NurseTraining20Confidential

©2011AbbottNutritionInternational

强化治疗对糖化血红蛋白（HbA1c）的影响NurseTraining21Confidential

©2011AbbottNutritionInternational年HbA1c(%)

10

987650246810常规治疗:8.9%强化治疗:7.1%严格血糖控制的意义,显著降低糖尿病慢性合并症的危险性视网膜病变的发病76%视网膜病变的恶化54%蛋白尿54%神经病变60%TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.TheNewEnglandJournalofMedicine1993:329:977-986.美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组保持血糖接近正常水平可显著降低1型糖尿病微血管和神经系统并发症UKPDS研究－英国前瞻性糖尿病研究研究对象23个中心5102例新诊断为2型糖尿病的患者研究方式病人的平均随访时间为10年常规治疗和强化血糖控制治疗进行比照NurseTraining23Confidential

©2011AbbottNutritionInternationalUKPDS研究－强化治疗对HbA1c的影响NurseTraining24Confidential

©2011AbbottNutritionInternational根据UKPDS研究结论（n＝3642）

A1C每降低1％，相关的微血管并发症风险降低37％

A1C每降低1％，相关的致死性或非致死性心肌梗塞的风险降低14％

血糖水平越低，心血管并发症风险越低UKPDS研究－每下降1%HbA1C可能减少并发症发生NurseTraining25Confidential

©2011AbbottNutritionInternationalADA.DiabetesCare.1999(suppl1):S27-S31.35%25%18%7%微血管并发症糖尿病相关死亡率心肌梗死总体死亡率严格控制血糖可大幅度降低糖尿病的总体并发症发生率，尤其是微血管病变。DCCT和UKPDS研究－结论对于1型糖尿病和2型糖尿病，饮食治疗都至关重要1型糖尿病的必需治疗是胰岛素+饮食控制2型糖尿病的治疗强调饮食干预，体育锻炼，控制体重，药物治疗饮食控制和体育锻炼是糖尿病治疗的基石NurseTraining26Confidential

©2011AbbottNutritionInternational糖尿病综合管理－五驾马车NurseTraining27Confidential

©2011AbbottNutritionInternational增加活动量/改变生活方式规律的运动

按医师指示服药口服降血糖药胰岛素遵循饮食计划，定时定量

使用糖尿病专用配方加强维生素/矿物质的摄取糖尿病教育和心理治疗NurseTraining28Confidential

©2011AbbottNutritionInternational2型糖尿病的综合治疗糖尿病患者的营养原则适度控制体重总能量分配：碳水化合物50-60%脂肪20%-25%蛋白质15-20%少量多餐：总能量控制少喝酒，不吸烟多食膳食纤维（如蔬菜、粗米面制品等）NurseTraining29Confidential

©2011AbbottNutritionInternational每天应平均分配进食量糖尿病患者的饮食计划NurseTraining30Confidential

©2011AbbottNutritionInternational糖尿病患者的运动治疗NurseTraining31Confidential

©2011AbbottNutritionInternational剧烈运动

轻、中度运动

运动方法达到运动治疗目的运动量：心率＝（220－年龄）×60－70％注意心率变化及发热、出汗等感觉，感觉不适及时停止。NurseTraining32Confidential

©2011AbbottNutritionInternational糖尿病监测血糖监测（血糖+糖化血红蛋白）监测体重慢性并发症监测NurseTraining33Confidential

©2011AbbottNutritionInternational糖尿病诊断生活方式干预＋二甲双胍HbA1c≥7%是否加基础胰岛素－最有效加磺脲类－最经济加格列酮类－无低血糖HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%强化胰岛素加格列酮类加基础胰岛素加磺脲类HbA1c≥7%HbA1c≥7%加基础胰岛素或强化胰岛素强化胰岛素＋二甲双胍＋/－格列酮类是是是否否否是ADA-EASD关于T2D诊治流程共识声明DiabetesCare2006,29(8):1963预混胰岛素、预混胰岛素类似物制剂及肠降糖素制剂为被包含在内糖尿病的药物治疗磺脲类双胍类糖苷酶抑制剂苯甲酸衍生物胰岛素增敏剂DPPIV；GLP-I制剂胰岛素胰岛素类似物NurseTraining36Confidential

©2011AbbottNutritionInternational口服抗糖尿病药物NurseTraining37Confidential

©2011AbbottNutritionInternational磺酰脲类与苯甲酸衍生物，刺激胰腺分泌胰岛素脂肪组织血糖胃肠道胰腺肌肉肝脏胰岛素二甲双胍抑制肝糖分解糖苷酶抑制剂延缓胃肠道碳水化合物的消化和吸收DPPIV抑制剂GLP-I胰岛素的使用以下情况需注射胰岛素口服药物不能控制2型糖尿病发展已发生较严重的慢性并发症合并外伤、手术、妊娠及较