血管性痴呆诊断和治疗

关于血管性痴呆诊断和治疗痴呆(Dementia)是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性临床综合征，其认知损害的程度足以影响日常生活、社交或职业功能或与个人以前相比有显著下降。DSM-Ⅳ痴呆标准包容性最大,ICD-10则最小。在大量老年人中，13.7%被DSM-IV标准鉴定为痴呆，3.4%被ICD-10标准鉴定为痴呆。Erkinjunttietal.1997.AmericanPsychiatricAssociation.1994.什么是痴呆？1概述第2页,共62页，星期六，2024年，5月变性性阿尔茨海默病(AD)路易体痴呆(LBD)帕金森病痴呆(PDD)血管性额颞叶痴呆(FTD)多发梗塞性痴呆皮克病(Pick)战略性部位的单个梗塞亨廷顿病(HD)皮质下动脉硬化性脑病(BD)运动神经元病低灌注性痴呆多发性硬化出血性痴呆意外损伤感染肌萎缩侧索硬化CADASIL病脑外伤艾滋病合并痴呆进行性核上麻痹脑淀粉样血管病拳击手痴呆克-雅病(CJD)中毒代谢/内分泌肝豆状核变性伴脑血管病的AD脑缺氧单纯疱疹性脑炎酒精中毒维生素B12缺乏原发性丘脑变性结节性动脉炎蛛网膜下腔出血脑膜炎/脑炎重金属中毒叶酸缺乏原发性基底节钙化颞动脉炎一氧化碳中毒神经梅毒有机溶液中毒甲状腺功能低下痴呆的原因《血管性痴呆》人民卫生出版社2003；PP5~9第3页,共62页，星期六，2024年，5月发达国家和发展中国家痴呆发生比例中国是痴呆患病人数最多且增长速度最快的国家国家平均(%)AD(%)VaD(%)其他(%)VaD/AD韩国9.55.51.92.80.4中国7.84.81.10.50.7日本6.73.12.11.50.7印度2.41.22.00.01.4世界6.34.51.00.80.2我国痴呆患病率将以336%比例增长，到本世纪中叶，我国老年人口将增加到4亿，痴呆患者也将超过2000万。据ADI预测，到2040年，中国及其西太平洋邻国将有相当于西欧3~4倍以上的痴呆患者。亚洲国家痴呆患病率300%ratio100%ratio发展中国家发达国家ADI预测2040年我国痴呆患病率将以336%比例增长，中国的痴呆病人数将等于世界发达国家痴呆数的总和（超过2000万），占世界痴呆人数的1/4。目前世界上痴呆人数最大的7个国家是：中国(700万)、欧盟(500万)、美国(290万)、印度(150万)、日本(110万)、俄罗斯(110万)和印度尼西亚(100万)。TianJ.DementiainanAsianContextin

CambridgeHandbookonAgeandAgeing,CambridgeUniversityPress2005;PP261~273.ZhangZXetal.,DementiaSubtypesinChina.ArchNeurol.2005;62:447-453第4页,共62页，星期六，2024年，5月血管性痴呆(Vasculardementia,VaD)：凡与血管性因素有关的痴呆，统称为血管性痴呆，即由于脑血管疾病和心血管病变的原因，因缺血性脑组织缺氧和出血性脑损害所导致的认知丧失较个人以前有显著性下降，足以影响日常生活或工作能力。什么是血管性痴呆？《血管性痴呆》人民卫生出版社2003；PP5~9第5页,共62页，星期六，2024年，5月卒中后血管性痴呆◆25%-41%卒中存活者3个月内发生血管性痴呆心源性血管性痴呆◆>40%接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者5年后有血管性认知损害◆26%住院和接受治疗的充血性心力衰竭(CHF)有血管性认知损害2危险因素第6页,共62页，星期六，2024年，5月人数百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%JournalofNeurologyNeurosurgeryandPsychiatry20044Died18Lost5Died5Lost9.7%59.0%31.3%卒中后一年仍有68.7%的患者存在认知障碍卒中后认知功能损害发生率明显增高第7页,共62页，星期六，2024年，5月有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（%）DementGeriatrCognDisord.2007.卒中使痴呆的发生提早了10年/7930例61岁以上人有卒中史-痴呆无卒中史-痴呆第8页,共62页，星期六，2024年，5月腔隙性脑梗死1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍JAMA.1997Mar12;277(10):813-817痴呆OR

20.7(OR20.7,95%CI1.5-288.0)《JAMA》Nun研究第9页,共62页，星期六，2024年，5月短暂性脑缺血发作(TIA)44%的TIA患者弥散加权成像(DWI)在早期可显示梗死灶Neurology.2004Feb10;62(3):376-80;中国全科医学.2001:4(3):185-186《Neurology》国内研究TIA患者智能障碍的发生率为23%TIA患者记忆障碍的发生率为54%第10页,共62页，星期六，2024年，5月脑梗塞颞叶处新的脑软化灶额叶和顶叶皮质处多个陈旧梗塞灶壳核内的陈旧性梗塞

3病理特征第11页,共62页，星期六，2024年，5月MCA易损斑块(狭窄)致脑梗塞栓塞＋低血流动力学这是大脑中动脉（MCA）重度狭窄的影像，临床表现为反复发作的右侧肢体的瘫痪加语言功能障碍。从影像学检查可以看到有一些散发病灶，在穿支动脉也有高信号改变，这同样提示有栓塞和低血流动力学改变。有这样影像学表现的病人也需要高度重视其血管性认知功能损害。第12页,共62页，星期六，2024年，5月

脑出血纤维化动脉周围陈旧性微小出血灶（苏木素伊红染色×200）

颞叶皮质处透明样变动脉表现有血浆蛋白漏入。特别是反应性星形细胞内包含有大量的血浆蛋白（抗-IgG×100）

第13页,共62页，星期六，2024年，5月腔隙状态一例72岁老年男性基底前脑处的‘腔隙状态’一例71岁老年男性大脑有‘腔隙’的顶叶皮质深部白质处的软化灶第14页,共62页，星期六，2024年，5月腔隙性梗死和白质疏松第15页,共62页，星期六，2024年，5月白质损伤缺血导致不完全性梗塞所致的枕叶深部白质髓鞘质的大量丢失，弓形纤维相对保存。（磷钨酸-苏木素染色×0.5）白质处一些小动脉的动脉粥样硬化改变，弹力组织丢失，胶原增生导致动脉壁‘葱皮样变，动脉腔变小。（苏木素-伊红染色×400.）第16页,共62页，星期六，2024年，5月白质疏松(Leukoaraiosis)123Fazekas评分在卒中的临床诊治中，我们常常需要借助CT、核磁等影像学检查方法，那么哪些影像学表现是我们需要高度重视其认知功能的呢？白质疏松与血管性痴呆的关系非常密切。这是磁共振成像上，用Fazekas评分来描述白质疏松的程度，1分为轻度，2分为中度，3分为重度。对白质疏松的病人，我们就要高度警惕他们可能有血管性痴呆。第17页,共62页，星期六，2024年，5月脑动脉粥样硬化

一例有严重全身动脉粥样硬化的83岁女性的基底节动脉曲张

透明样血管周围反应性星形胶质细胞增生。（磷钨酸-苏木素染色×200）小动脉壁内的纤维素样增生，周围伴有微囊样变性。（苏木素伊红染色×400）颞叶皮质白质内透明样变性小动脉（苏木素-伊红染色×400）第18页,共62页，星期六，2024年，5月卒中引起认知损害的多重机制盲人摸象？4发病机理第19页,共62页，星期六，2024年，5月脑血管与神经元营养供应唇亡齿寒第20页,共62页，星期六，2024年，5月ChinJStroke.006;1(10)丢失的神经元丢失的突触丢失的有髓纤维加速老化每次卒中12亿8.3兆7140公里36年每小时1.2亿8300亿714公里3.6年每分钟190万140亿12公里3.1周每秒钟3.2万2.3亿200米8.7小时幕上大血管闭塞时丢失的神经结构第21页,共62页，星期六，2024年，5月卒中引起认知损害的可能机制卒中缺血缺氧兴奋性神经毒作用氧自由基损伤细胞凋亡脑组织损伤坏死、软化慢性缺血致白质损伤认知障碍卒中患者认知功能的下降与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切组织功能丢失和损伤轴突运输受损信息传递损害第22页,共62页，星期六，2024年，5月大血管疾病关键部位的皮层梗塞额叶角回失语、失用去抑制、淡漠记忆减退结构能力减退皮质型痴呆顶叶失读、失写海马、前脑底部大面积皮质－皮质下病变第23页,共62页，星期六，2024年，5月小血管疾病关键部位的皮质下梗塞破坏特异性的额叶－皮质下通路或者丘脑与皮质间的非特异性联系

丘脑,尾状核,内囊人格改变注意力减退淡漠执行功能障碍皮质下痴呆皮质下小血管疾病第24页,共62页，星期六，2024年，5月痴呆的诊断方法1诊断痴呆3鉴别原因￭神经精神系统检查￭基本的实验室检查￭神经影像学检查￭神经心理学检查￭病史与临床表现2确认程度4亚型分类5诊断第25页,共62页，星期六，2024年，5月急性期，阶梯样加重◆有卒中史，症状突然出现，阶梯样加重◆无卒中史，症状隐袭起病，逐渐进展皮质性皮质下血管性痴呆￭

病史与临床表现第26页,共62页，星期六，2024年，5月认知功能损害Cognition行为精神障碍Behaviour日常生活能力减退Abilityofdailyliving记忆抑郁工具性：使用电话,定向焦虑购物,做饭,主持家务计算幻觉洗衣,乘车,理财,对逻辑推理妄想自己医疗的责任心抽象思维徘徊躯体性：吃饭,穿衣,语言能力人格改变疏头,洗澡,排便,步行视空间能力攻击或敌意执行功能睡眠障碍临床症状(ABC)第27页,共62页，星期六，2024年，5月执行功能不能计划、组织和排列复杂的事务记忆和认知能力减退早期尿频尿急或失禁行为改变情绪不稳易怒、抑郁情感淡漠步态障碍摇摆、跌倒方向不定精神运动表现损害记忆和认知损害

◆记忆丧失并非总是显著的特征◆认知损害是斑片状的执行功能障碍◆执行功能障碍是显著的特征◆执行功能障碍与降低的日常生活能力有关,如处理财务、使用电话、下棋第28页,共62页，星期六，2024年，5月◆常有神经功能缺损体征◆常无神经功能缺损体征￭

神经精神系统检查皮质性皮质下血管性痴呆第29页,共62页，星期六，2024年，5月￭

神经影像学检查皮质性皮质下血管性痴呆第30页,共62页，星期六，2024年，5月筛选病例认知功能(简易精神状态检查,MMSE)精神行为(神经精神调查,NPI；AD行为量表,BEHAV-AD)日常生活能力(ADL:工具性,IADL;躯体性,PSM)判定程度MMSE；临床痴呆评定,CDR；总体衰退量表,GDS￭

神经心理学检查除外病例抑郁症量表(哈密顿抑郁量表,HDS)第31页,共62页，星期六，2024年，5月简易精神状态检查(MMSE,1975)定向力得分评分时间定向（日、周、月、季、年）—5空间定向（医院、楼层、地区、城市、国家）—5即刻记忆学习3个单词，5min后复述，可测试6次—3注意力和计算力100减7，连续5次—5延迟回忆回忆先前记住的3个单词—3语言这是什么？手表—2这是什么？铅笔—1复述句子“如果不，而且，但是”—33段命令—1阅读一句指令并执行指令—1书写一个句子—1临摹五角形图—1总分30第32页,共62页，星期六，2024年，5月日常生活能力量表(ADL,1969)工具性日常生活能力量表(IADL)躯体性自理能力量表(PSMS)A使用电话的能力A

大小便卫生B购物B吃饭C做饭C

穿衣D主持家务D梳头E洗衣E躯体步行F交通方式F洗澡G对自己医疗的责任心判断：<16分/64分为正常H理财能力

≥16分/64分为异常敏感性：83.5%，特异性：89.1%第33页,共62页，星期六，2024年，5月神经精神调查量表(NPI,1994)￭

妄想￭去抑制￭幻觉￭

易激惹/易变￭激越/攻击￭异常运动行为￭抑郁/烦躁不安￭睡眠困难￭焦虑￭食欲/饮食改变￭欣快/情感高涨￭淡漠/漠不关心频率/严重度/痛苦指数：12项总分(频率X严重度)：144分第34页,共62页，星期六，2024年，5月痴呆诊断标准ICD-10,1992DSM-IV,1994记忆减退短期或长期记忆短期或长期记忆认知功能损害失语、失认、失用判断力(计划)计划、抽象思维情感失调情绪多变、冷淡、急躁易怒…除外…其他原因痴呆意识混沌(谵妄)精神障碍病程6个月以上逐渐发生和进展诊断痴呆第35页,共62页，星期六，2024年，5月DSM-IV痴呆诊断标准1．认知功能障碍表现在以下两个方面：

(1)记忆力障碍(包括短期和长期记忆力障碍)①短期记忆障碍：表现为基础记忆障碍，通过数字广度测验至少3位数字表现为辅助记忆障碍，间隔5min后不能复述3个词或3件物品名称②长期记忆障碍：表现可以是不能回忆本人的经历或一些常识

(2)认知功能损害至少具备下列一项①失语：除经典的各类失语症外，还包括找词困难表现为缺乏名词和动词的空洞语言，类比性命名困难表现在1分钟内能说出动物的名称数，痴呆病人常少于10个，且常有重复②失用：包括观念运动性失用及运动性失用③失认：包括视觉和触觉性失认④抽象思维或判断力损害：包括计划、组织、程序及思维能力损害

2．上述两类认知功能障碍[(1)和(2)]明显干扰了职业和社交活动，或与个人以往相比明显减退

3．不只是发生在谵妄的病程之中

4．上述损害不能用其他的精神及情感性疾病(如抑郁症、精神分裂症等)来解释

第36页,共62页，星期六，2024年，5月功能阶段Ⅰ（轻度）阶段Ⅱ（中度）阶段Ⅲ（重度）语言命名不能感觉性失语严重损害记忆遗忘近期/远期无法测试抽象损害损害无法测试视空间轻到中度损害异常无法测试行为淡漠,妄想淡漠,妄想激越,昏睡,妄想步态正常徘徊（小步态）损害姿势正常正常蜷曲,卧床MMSE26-21分20-11分10-0分确认程度简易精神状态检查(MMSE,1999)第37页,共62页，星期六，2024年，5月1.痴呆。认知功能较以往减退，表现为记忆损害和1项及以上认知领域损害（定向、注意力、语言、视空间能力、执行功能、运动控制）。这些功能缺损足以影响日常生活，而不单纯由卒中所致的躯体障碍引起。

除外痴呆的其他原因如AD。2.脑血管病。神经病学检查：有局灶性体征如偏瘫、中枢性面瘫、病理征、感觉缺失、偏盲、构音障碍等，与卒中一致（不管有无卒中史）；脑影像学检查：有相关脑血管病证据，包括多发性大血管卒中或单个的战略性区域内梗塞（角回、丘脑、前脑基底部、前脑动脉和后脑动脉的供血区域等），多发性基底神经节和白质内的腔隙性病灶，以及广泛脑室周围缺血性白质损害；或上述病变共存。3.两者必须有相关性。至少有下列一项或两项：①痴呆发生在明确的卒中后3个月内；②突发的认知功能衰退，或波动样、阶梯样进展的认知功能缺损。血管性痴呆的诊断标准鉴别原因很可能的VaD诊断标准(NINDS-AIREN,1993)第38页,共62页，星期六，2024年，5月与很可能的VaD一致的临床特征1.早期的步态不稳（小步态、共济失调，或帕金森步态）；2.有不稳定的、频发的、原因不明的跌倒情况；3.早期有不能用泌尿系统解释的尿频、尿急和其他尿路症状；4.假性球麻痹；5.人格改变、情感淡漠、抑郁、情感失控，其他皮质下缺损如精神运动迟缓和执行功能异常。排除VaD诊断的特征1.早期表现为记忆缺损，渐进加重，同时伴其他认知功能的损害如语言（经皮层的感觉性失玉）、运动技巧（失用）、感知觉（失认）方面的损害，且没有相关的脑影像学检查的局灶性损害；2.除认知功能损害外，没有局灶性神经体征；3.脑CT或MRI上无血管性病灶。第39页,共62页，星期六，2024年，5月基于NINDS-AIREN标准的临床诊断学分类(Romanetal.,1993)疾病亚型：(1)多发梗塞性痴呆（MID）(2)战略性部位的单个梗塞（SPSI）(3)低灌注性痴呆（低氧低缺血性脑病、不完全性白质梗塞,Hypoperfusiondementia）(4)出血性痴呆（硬膜下、蛛网膜下腔、大脑,Hemorrhagicdementia）(5)小血管性痴呆（SAE,CADASIL,Lacunarstate）(6)其他机制的血管性痴呆（如VaD混合AD,CAA）诊断分级：(1)很可能的血管性痴呆（probableVaD）痴呆、脑血管病证据、两种疾病诊断具有相关性（痴呆发生在明确的卒中后3个月内；突发的认知功能衰退或波动样、阶梯样进展的认知功能缺损）(2)可能的血管性痴呆（possibleVaD）存在痴呆并有局灶性神经体征，但没有脑影像学检查的脑血管病发现；或痴呆和卒中之间缺乏明显的短暂联系；或虽有脑血管病存在，但缓慢起病，病程特征不符（没有平台期及改善期）(3)肯定的血管性痴呆（definiteVaD）临床上符合很可能的VaD；组织病理学证实VaD；没有超过年龄限数的神经纤维缠结和老年斑；没有引起痴呆的其他临床和病例疾病亚型分类第40页,共62页，星期六，2024年，5月Cornell痴呆中的抑郁症量表>=8分抑郁性假性痴呆与痴呆的鉴别

痴呆与抑郁症的鉴别6鉴别诊断第41页,共62页，星期六，2024年，5月鉴别抑郁症：汉密尔顿抑郁量表(HAMD,1960)1

抑郁情绪10精神性焦虑2罪恶感11

躯体性焦虑3自杀12胃肠道症状4入睡困难13全身症状5睡眠不深14性症状6早醒15疑病7工作和兴趣16体重减轻8迟缓17自知力9激越诊断分界值：10~11分；最高分：52分/17项；≥12分为抑郁第42页,共62页，星期六，2024年，5月谵妄与痴呆的鉴别痴呆与谵妄的鉴别第43页,共62页，星期六，2024年，5月ADADwithCVDVaD血管事件和危险因素有有常有发生和进展隐匿起病，逐渐加重隐匿起病，逐渐加重突然起病，阶梯样加重脑血管病影像无有有精神症状可能出现可能出现经常出现执行功能障碍无或轻有有局灶神经体征无可能出现有记忆损害常有常有不显著步态障碍无可能出现有情绪不稳无可能出现有尿频无可能出现有诊断标准DSM-IV,NINCDS-ADRDA目前没有DSM-IV,NINDS-AIRENVaD与AD的临床鉴别第44页,共62页，星期六，2024年，5月ADVaDADwithCVD阿尔茨海默病皮质下动脉硬化性脑病阿尔茨海默病伴脑血管病第45页,共62页，星期六，2024年，5月≥≤汉金斯基缺血评分(HIS,1975)第46页,共62页，星期六，2024年，5月控制血管性危险因素—治疗血管性危险因素—减低脑血管事件的危险1稳定脑血管病—治疗血管性危险因素—治疗脑血管病—减低血管性痴呆的危险2治疗血管性痴呆—延缓血管性痴呆进展和改善生活质量—治疗继发性抑郁和行为问题3治疗策略7治疗第47页,共62页，星期六，2024年，5月控制危险因素人口学因素年龄、性别、家族史等遗传学因素载脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉样肽前体及Notch3基因等可干预因素不可干预因素生活习惯吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等个人史教育水平低下、头部创伤、精神疾病等血管性危险因素动脉粥样硬化脑卒中高血压冠心病血脂异常糖尿病第48页,共62页，星期六，2024年，5月促智类药物胆碱酯酶抑制剂:多奈哌齐(Donepezil-ChEI)5~10mg/d

加兰他敏(Galantamine-ChEI)15~45mg/d

利伐斯的明(Rivastigmine-ChEI)6~12mg/d

石杉碱甲(HuperzineA)0.4~0.6mg/d谷氨酸受体拮抗剂:美金刚(Memantine)10~20mg/d抗氧化剂:

司来吉兰(SelegilineHCI)5~10mg/d脑代谢赋活剂：

尼麦角林(Nicergoline)30~60mg/d

吡啦西坦(Piracetam)1200~4800mg/d钙拮抗剂：尼膜地平(Nimodipine)90~120mg/d抗缺氧类：都可喜(Duxil)1~2片/d第49页,共62页，星期六，2024年，5月兴奋性氨基酸拮抗剂

具有循证医学证据胆碱酯酶抑制剂钙拮抗剂临床常用药物（暂无充分循证医学支持）麦角碱类抗氧化剂雌激素替代疗法多奈哌齐

卡巴拉汀加兰他敏美金刚尼莫地平

他汀类药物非甾体抗炎药中药特异性疗法非特异性疗法第50页,共62页，星期六，2024年，5月VaD神经递质失衡与治疗策略人们已经研究过两种神经递质:乙酰胆碱乙酰胆碱水平异常降低

—这是应用乙酰胆碱酯酶抑制剂的基础谷氨酸兴奋性神经递质谷氨酸的水平异常升高

—这是应用NMDA受体拮抗剂的基础第51页,共62页，星期六，2024年，5月胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐

(安理申)—1997 重酒石酸卡巴拉汀

(艾斯能)—1998 加兰他敏

(Reminyl)—2000谷氨酸受体拮抗剂美金刚

(Ebixa易倍申)—20062002年、2003年在欧洲、美国陆续上市；迄今已在60个国家上市并使用唯一被批准治疗-中度至重度AD第52页,共62页，星期六，2024年，5月证据显示：VaD患者有类似于AD的胆碱能损伤↓乙酰胆碱合成↓脑脊液中乙酰胆碱水平VaD脑内乙酰胆碱丢失的证据第53页,共62页，星期六，2024年，5月◆胆碱酯酶抑制剂对AD有效◆胆碱酯酶抑制剂对VaD同样有效脑血管损伤导致中枢胆碱能神经元受损Themedialandlateralcholinergicpathwaysarerepresentedwithinavolume-renderedMRIformat,enablingtheirvisualizationinplanesotherthanthatoftheanatomicalsections.第54页,共62页，星期六，2024年，5月多奈哌齐治疗VaD患者IADL积分多奈哌齐治疗VaD患者ADAS-cog积分第55页,共62页，星期六，2024年，5月加兰他敏3个剂量治疗VaD患者5个月疗效比较0.0*-0.1*2.32.0NPI-1.5†-0.7-3.2-3.8ADCS/ADL-1.4‡-1.4‡¶+0.4+1.7ADAS-cog3(1.1)