DB32T-癌症患者康复指导与随访服务技术规范 第2部分：乳腺癌

Q/LB.□XXXXX-XXXXDBXX/TXXXX—XXXX目次TOC\o"1-1"\h前言 II1范围 12规范性引用文件 13术语和定义 14人员要求 15随访要素 26随访准备 37随访实施 38随访质量控制 49乳腺癌康复指导 5附录A（规范性）乳腺癌患者随访流程 7附录B（规范性）乳腺癌患者随访登记表 8附录C（规范性）乳腺癌患者随访项目与随访频次 9附录D（资料性）9条目病人健康问卷 11附录E（资料性）广泛性焦虑自评量表评分 12附录F（资料性）乳腺癌患者伴随疾病及症状 13附录G（规范性）乳腺癌患者各阶段康复指导内容 15参考文献 17前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生健康委员会提出并组织实施。本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会归口。本文件起草单位：江苏省肿瘤医院、南京医科大学、东部战区总医院、江苏省人民医院、徐州市肿瘤医院、苏州市立医院、南通市肿瘤医院、泰州市人民医院。本文件主要起草人：张柳柳、许勤、朱姝芹、邾萍、章毛毛、王芳、言克莉、郭春玲、杨雪芳、许容芳、冯国琴、师凌云。癌症患者康复指导与随访服务技术规范第2部分：乳腺癌范围本文件规定了乳腺癌患者康复指导与随访服务人员资质、随访准备、随访实施、质量控制等要求。本文件适用于各级各类医疗机构、社区和居家有执业资格的医护人员开展乳腺癌患者随访服务。规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

乳腺癌breastcancer起源于乳腺腺体或导管上皮细胞的恶性肿瘤。

随访medicalfollow-up医院根据出院患者需要，以通讯或其他的方式保持联系，或预约患者定期来院复查，以了解出院后患者的治疗效果、病情变化和指导患者康复的一种观察方法和工作手段。

乳腺癌患者随访follow-upofbreastcancerpatients根据乳腺癌患者出院后康复和诊疗需求，针对康复和诊疗内容制定随访方案，对患者进行阶段性随访，通过随访改善总体预后，提高生活质量。

乳腺癌康复指导breastcancerrehabilitation康复包括生理功能恢复、心理状态调整及社会活动能力恢复。乳腺癌康复指导是指在乳腺癌治疗过程中或治疗结束后，通过系列的医学干预和自我管理，帮助患者恢复机体生理功能、调整心理状态，并且能够回归社会的过程。

失访lostoffollow-up因各种原因医务人员无法有效联系到随访对象，导致随访工作无法完成。人员要求人员配备专业人员：应根据服务对象人数配备临床医生、护理人员若干。管理人员：应配备日常管理人员。其他人员：宜聘请药剂师、心理咨询师、营养师、康复师、社会工作者、志愿者等。人员资质学历要求：本科及以上。职称要求：中级及以上。工作年限：从事相关工作5年及以上。其他要求：取得护理专业资格证书者并完成注册；具有扎实的专科知识和丰富的临床经验；具备良好的沟通交流和语言表达能力；具备高度责任心和专业能力。岗位职责护理团队应负责患者的档案建立、康复指导和健康宣教、随访计划拟定与实施等。医疗团队应负责审核患者检查结果和随访计划，解答患者医疗诊断相关问题。随访管理人员应接受过乳腺癌康复指导与随访服务政策法规、工作规范、管理制度等业务培训，负责团队的日常管理和工作协调。其他专业人员宜协助医护团队为患者提供专业知识支持。培训要求应对康复指导及随访服务人员进行相关知识培训。知识培训包括但不限于以下内容：相关法规及标准。乳腺癌康复诊疗、随访管理相关指南及最新研究进展。随访服务技能与技巧，如：病情观察、总结与反馈能力。随访服务注意事项。人际沟通、心理学知识培训。随访要素随访服务关键要素图随访准备随访要求各级医疗机构应对出院乳腺癌患者进行随访服务，在术后、化疗、靶向、免疫、放疗、内分泌治疗及居家期间实施随访服务。医疗机构应根据乳腺癌患者健康需求及医疗机构条件制定随访管理方案，方案应由多学科随访管理团队确立。所有乳腺癌患者均应纳入随访计划，确立随访联系人，定期进行随访评估。随访前评估宜在进行随访前评估个人基本情况（文化程度、家族病史、既往史、婚姻、家庭社会支持等基本情况）、生活习惯、心理状态等。宜在进行随访前评估个人治疗情况（病情情况、手术记录、化疗、放疗、内分泌等治疗情况）、用药情况。随访前指导出院前，应提供适合患者康复需求的随访前指导，内容宜包括目前治疗方案、随访计划、自我保健、何种情况需紧急就医等，以取得患者配合。随访前指导应以书面、口头等形式告知患者和/或家属，取得理解和配合，并在出院记录中体现。如果患者因病情或能力无法理解随访指导的内容，则家属应参与此随访前指导的过程。医疗机构应在随访前准确采集患者信息，保护患者信息不外泄。随访实施随访服务要求应尊重患者个人隐私，确保患者信息安全。应与患者建立良好信任关系，倾听患者需求和意见。应使用通俗易懂的语言，使患者能够理解医疗建议。应根据患者实际情况，对随访方案进行个性化调整。应了解患者的治疗效果、病情变化和身体恢复情况，为患者提供饮食、用药、康复、复诊、病情变化处理等专业指导。应对乳腺癌患者进行初步评估，根据评估结果制定乳腺癌患者随访计划，包括随访时间、随访方式、随访内容、随访者等。应及时记录患者健康状况、随访结果及病情变化，以便后续分析和跟进。随访服务过程中如果随访对象拒绝随访，应停止随访并记录，重新制定随访计划。对实施保护性医疗的患者，随访时应根据保护性医疗需求执行。随访管理方案随访形式包括但不限于以下内容：网络随访：宜通过微信、互联网移动平台、医院个案管理系统等信息化平台将乳腺癌康复指导视频、音频、宣教材料推送给患者（或照顾者）。患者通过网络平台实现在线咨询、预约复诊等服务。电话/短信随访：通过电话或发送短信形式对乳腺癌患者进行随访管理与康复指导。居家随访：对于一些特殊人群，如行动不便、病情严重的乳腺癌患者宜在患者出院后，前往患者家中或通过其他方式对患者健康状态进行跟踪与管理。随访时间：应在乳腺癌患者第一次出院后开始随访，应终生随访。随访流程：宜按照乳腺癌患者随访流程图（附录A）对乳腺癌患者进行随访。随访登记：宜按照乳腺癌随访登记表（附录B）记录乳腺癌随访内容。随访项目与随访频次：宜按照乳腺癌患者随诊随访项目与随访频次（附录C）要求，若结果存在异常，应遵医嘱预约下次随访检查。精神心理随访：宜采用9条目病人健康问卷（附录D）和广泛性焦虑自评量表（附录E）对乳腺癌患者进行精神心理评估。症状随访：宜根据不同类型乳腺癌患者伴随疾病和症状进行随访（附录F）。随访数据记录与管理数据记录：随访结束后应对随访过程中的各项数据进行详细记录，包括患者健康状况、治疗效果、及时就诊率、随访率、计划完成率、满意度等；数据分析：随访结束后应对随访数据进行分析，评估随访服务的质量和效果，及时发现问题；持续改进：随访结束后应根据数据分析和评估的结果，不断调整和优化随访服务流程和方法，以实现持续改进。随访质量控制质量控制要求随访纳入全院统一管理。医疗机构应明确患者随访工作主管部门，建立随访中心或配备专职人员管理与实施随访工作。医疗机构应按照本标准制定乳腺癌患者随访管理制度，包括建立随访团队，制定随访准备、随访实施、质量控制等要求。医疗机构应制定随访工作质量评价标准，实施过程监控，提高随访工作质量。医疗机构应监测随访率、失访率和随访过程中不良事件，定期分析随访反馈中的患者安全相关各种风险因素，监控患者紧急就医情况。医疗机构宜建立乳腺癌患者健康教育质控小组，负责本机构乳腺癌患者健康教育工作，定期对机构内成员进行培训及考核，对健康宣教落实进行质控监管，定期组织反馈会议，修订工作流程，持续改进工作，确保健康宣教标准、规范、优质。质量控制指标医疗机构宜建立随访相关质量控制指标，包括但不限于以下指标：患者出院非计划再入院率。患者及时复诊率。患者服药依从性。患者随访依从性。患者药物不良反应知晓率。患者满意度。质量控制流程确定质量控制目标和标准，分析工作环节，明确质控要求。制定质量控制计划，明确质量控制方法和策略。执行质量控制计划，实施质控管理工作，记录质量结果。分析质量控制结果，书写质量控制分析报告。针对质量控制分析报告结果中的问题，制定改进措施并执行。持续跟踪和监测质量结果的改进数据，确保改进措施的有效性。乳腺癌康复指导康复指导要求护理人员在进行康复指导前应先进行自我介绍，并核对患者信息。指导患者（或照顾者）获取和查阅乳腺癌康复指导视频的方法、发放乳腺癌康复健康宣教手册给患者（或照顾者）。康复指导后，宜通过开放式问题，评估患者(或照顾者)对于康复指导的关键内容(如上肢功能锻炼、导管维护、药物不良反应)的掌握程度，对其认知不足的部分加以补充，重点指导。康复指导后，询问患者(或其家属)对康复内容有无疑问，并请患者或其家属在服务记录表签字、并进行服务满意度评价。康复指导形式应包括线上/线下乳腺癌康复指导及患者自行学习材料。自行学习材料包括但限于乳腺癌康复指导视频或健康宣教手册。医疗机构宜用信息化手段将乳腺癌康复视频或电子版乳腺癌健康宣教科普视频、科普讲座推送给向患者（或照顾者）。康复指导内容各级医疗机构应明确乳腺癌患者康复指导基本内容，包括但不限于以下项目：患者健康状态指导，包括饮食、睡眠、情绪、体重等。患者用药指导，包括用药方法、储存方法、废弃药品处理、药物不良反应等。导管维护指导，包括引流管、PICC、输液港等。功能锻炼指导，如上肢功能锻炼、淋巴水肿预防、运动锻炼等。患者形体管理指导，包括乳房重建术后健康指导、义乳选择与佩戴等。患者症状指导，包括皮肤护理，如皮肤疤痕处理、色素沉着、皮肤放射性损伤预防及处理等。治疗副反应指导，如骨髓抑制、消化道反应、外周神经病变、心脏毒性，血脂异常、骨质疏松等。检查项目指导，包括血液指标、心电图、B超、钼靶、CT检查等。心理社会功能指导，包括心理痛苦筛查与评估、负性情绪疏导、重返工作、参与社会活动、人际交流活动等。临终关怀指导，包括疼痛管理、舒适照护、营养支持、心理支持等。各阶段健康教育内容各级医疗机构宜根据乳腺癌各阶段健康教育内容进行康复指导。

（规范性）

乳腺癌患者随访流程

（规范性）

乳腺癌患者随访登记表一、基本信息姓名性别年龄联系电话住院号BMI指数手术方式临床分期病理分型是否绝经随访时间随访次数随访者随访方式二、诊疗信息1.患者治疗阶段◯手术（准备期/恢复期）◯放疗◯化疗（新辅助/辅助） ◯靶向治疗◯免疫治疗◯内分泌治疗◯治疗间歇期◯康复期2.患者心态◯接受，积极应对 ◯接受，平常对待◯恐惧/愤怒，配合不佳◯悲观沮丧，消极应对◯绝望，拒绝治疗◯否认逃避，质疑治疗3.用药情况药品名称剂型用法储藏/处理方法漏服/总次数不良反应4.康复指导项目名称▲为需要干预☆为该阶段达标1)用药指导2)功能锻炼指导/淋巴水肿预防3)疼痛指导4）导管维护（引流管、PICC、输液港）5）皮肤维护指导6)心理社会支持指导7)生活方式指导（饮食、运动、睡眠、社会活动）8）伴随症状指导9）检查检验指导10）其他三、随访记录随访反馈患者反馈非常满意满意一般不满意非常不满意患者意见随访者

（规范性）

乳腺癌患者随访项目与随访频次随访项目结果评估标准供参考的时间和频率临床体检包括乳腺、胸壁、淋巴结和初始有症状的部位区域；若乳腺新发肿块、胸壁出现皮疹或结节、新发淋巴结肿大，则应进行组织病理学活检；其他部位新出现症状或有新发病灶，则给予相应检查。最初2年每3~6个月1次，其后3年每6个月1次，5年后每年1次乳腺超声0级：需要其他影像学检查进一步评估；1级：阴性，超声影像未见异常；2级：良性病灶。基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可每6~12个月随诊；3级：可能良性病灶，建议短期复查（3~6个月）及加做其他检查；4级：可疑的恶性病灶，建议进行组织病理学检查；5级：高度可能恶性，应积极采取适当的诊断及处理措施；6级已活检证实为恶性，应采取适当措施。每6个月1次或必要时乳腺X线0级：需要结合其他影像学检查，与既往结果比较；1级：阴性无异常发现；2级：良性所见，无恶性征象；3级：良性可能大，建议随诊6~12个月，在随诊随访过程中出现增大者，建议活检；4级：可疑异常，建议活检；5级：高度怀疑恶性，建议活检及临床采取适当措施；6级已活检证实为恶性，应采取适当措施。每年1次或必要时乳腺MRI0级:需要其他影像学检查进一步评估;1级:阴性;2级:良性。即使是1级或2级MRI评估，也建议每年MRI和乳腺X线摄影随访;3级:可能良性病灶，建议短期(6个月)随访;4级:可疑异常，需行组织学诊断；5级:高度可能恶性，应积极采取适当的诊断及处理措施；6级:已活检证实为恶性，应采取适当措施。每年1次或必要时胸片或胸部CT排查有无肺转移、淋巴结转移、胸腔积液、胸膜增厚、心包积液、胸壁肿块等转移征象。每年1次或必要时PET-CT排查有无全身转移病灶或明确转移范围必要时脑部CT或MRI排查有无脑转移在腋窝淋巴结转移＞4枚，或怀疑脑转移的患者；每年1次或必要时腹部超声排查有无肝脏占位、腹腔淋巴结肿大、腹水等转移征象。每6个月1次，3年后每年1次骨密度检测参考各医技科室正常值范围每6-12个月1次。骨扫描骨转移可见局部骨组织代谢异常。存在腋窝淋巴结转移＞4枚等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，必要时全身骨扫描每1~2年1次心电图参考各医技科室正常值范围。每6个月1次，3年后每年1次超声心动图参考各医技科室正常值范围。每6个月1次，3年后每年1次血常规、生化参考各医技科室正常值范围。每6个月1次，3年后每年1次乳腺肿瘤标志物如CEA、CA125、CA153等，参考各医技科室正常值范围。每6个月1次，3年后每年1次心肌标志物参考各医技科室正常值范围。每6个月1次，3年后每年1次妇科检查子宫＋双侧附件（应用他莫昔芬者需检查有无子宫内膜增厚，排查子宫内膜癌）应用他莫昔芬的患者每年1次

（资料性）

9条目病人健康问卷问题选项0分1分2分3分根据过去2周情况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画“√”做事时提不起劲或没有兴趣完全不会好几天一半以上天数几乎每天感到心情低落、沮丧或绝望完全不会好几天一半以上天数几乎每天入睡困难、睡不安稳或睡眠过多完全不会好几天一半以上天数几乎每天感觉疲倦或没有活力完全不会好几天一半以上天数几乎每天食欲不振或吃太多完全不会好几天一半以上天数几乎每天觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望完全不会好几天一半以上天数几乎每天对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时完全不会好几天一半以上天数几乎每天动作或说话速度缓慢到别人已经觉察或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常完全不会好几天一半以上天数几乎每天9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头完全不会好几天一半以上天数几乎每天评分规则及治疗建议分值结果分析治疗建议0~4分没有抑郁无5~9分轻度抑郁观察等待：随诊随访时复查10~14分中度抑郁制定治疗计划，考虑咨询，随访和（或）药物治疗15~19分中重度抑郁积极药物治疗和（或）心理治疗20~27分重度抑郁首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转移精神疾病专家，行心理治疗和（或）综合治疗

（资料性）

广泛性焦虑自评量表评分问题选项0分1分2分3分根据过去2周情况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画“√”1.感觉紧张、焦虑或急切完全不会好几天一半以上天数几乎每天2.不能够停止或控制担忧完全不会好几天一半以上天数几乎每天3.对各种各样的事情担忧过多完全不会好几天一半以上天数几乎每天4.很难放松下来完全不会好几天一半以上天数几乎每天5.由于不安而无法静坐完全不会好几天一半以上天数几乎每天6.变得容易烦躁或急躁完全不会好几天一半以上天数几乎每天7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕完全不会好几天一半以上天数几乎每天评分标准：当患者得分≥10分则判定患者存在焦虑，建议到精神科进行诊治

（资料性）

乳腺癌患者伴随疾病及症状随访项目类别ER(+)PR(+)HER-2（-）ER(+)PR(+)HER-2（+）ER(-)PR(-)HER-2（+）ER(-)PR(-)HER-2（-）绝经前绝经后绝经前绝经后循环系统血脂是是是是是是化疗相关心脏毒性是是是是是是靶向药物相关心脏毒性否否是是是否静脉血栓是是是是是是呼吸系统药物治疗相关肺炎是是是是是是放射性肺炎是是是是是是运动系统骨密度是(仅对AI药物治疗患者)是是(仅对AI药物治疗患者)是否否肌肉疼痛是(仅对AI药物治疗患者)是是(仅对AI药物治疗患者)是否否消化系统药物肝损伤是是是是是是生殖系统子宫内膜增厚是是是是否否萎缩性阴道炎是是是是否否性健康是是是是是是更年期综合征是是是是是是皮肤和皮下组织上肢淋巴水肿是是是是是是放射性皮肤损伤是（放疗患者）是（放疗患者）是（放疗患者）是（放疗患者）是（放疗患者）是（放疗患者）乳腺纤维化是（保乳后放疗患者）是（保乳后放疗患者）是（保乳后放疗患者）是（保乳后放疗患者）是（保乳后放疗患者）是（保乳后放疗患者）神经系统外周神经病变是（紫杉类等化疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是（紫杉类等化疗患者）精神心理是是是是是是注：ER:雌激素受体；PR:孕激素受体；HER-2:人类表皮生长因子受体2；AI:芳香化酶抑制剂

（规范性）

乳腺癌患者各阶段康复指导内容随访阶段康复指导内容手术后①引流管维护：有效负压吸引；妥善固定；保持引流通畅；观察引流液颜色和量。②手术伤口护理：有效加压包扎，密切观察伤口情况，包括有无渗血、渗液、移位，保持敷料干燥等。③预防并发症：包括皮下积液、皮瓣坏死，出血与血肿等。④术侧肢体功能锻炼指导：包括功能锻炼方法，肢体活动度评估、淋巴水肿预防等。、⑤义乳佩戴化疗期①告知患者可能会出现的反应，指导患者自我报告。②消化系统反应：如恶心、呕吐、腹泻、便秘等，给予相应指导。③骨髓抑制反应：包括白细胞和血小板降低，定期监测血常规，根据结果干预。④脱发反应：指导患者佩戴假发，并告知患者脱发是可逆的。⑤周围神经反应：指导患者有任何手足麻木、刺痛症状应及时向医生报告；指导患者手脚局部锻炼和按摩，穿着棉质手套或袜子、注意保暖。⑥口腔黏膜反应：做好口腔粘膜炎分级评估，指导患者做好口腔清洁，具体可参考《中国癌症症状管理实践指南——口腔黏膜炎》。⑦心脏毒性反应：定期随诊随访其心脏功能情况；心功能正常患者每年随访，高危患者提高随访频次。⑧血脂异常：密切监测血脂情况，包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇；给予适当生活方式干预，包括调整饮食结构、运动、戒烟等，防治动脉粥样硬化性心血管病。⑨中心静脉导管相关并发症：定期随访患者有无出现感染、血栓、出血、水肿、静脉炎等中心静脉导管相关并发症。⑩其他反应：如肝肾功能损害等，定期监测，通过辅助药物减轻毒副作用。放疗期①皮肤反应：包括皮肤瘙痒，色素沉着，照射部位湿疹、水泡，严重时可造成糜烂、破溃等。指导患者放疗前可使用预防性皮肤保护剂；穿着宽松、柔软的内衣，禁止在放射治疗时穿戴胸罩，避免与皮肤摩擦加重皮损情况；根据患者实际皮肤状态给予温和的止痒、润肤产品；禁止对干痒处抓挠；出现破损、出血、溃疡，请及时就医，对创面进行清洁，以医用敷料进行覆盖；做好日常清洁并保持皮损处皮肤干燥等。②心脏毒性反应：放疗可能引起心包、心肌、冠状动脉、心脏传导系统等多种心脏组织结构的损伤。在放疗后定期进行心肌酶谱、心电图、超声心动图、冠脉CT血管成像技术等辅助检查，以及时发现心包病变、心肌病、冠状动脉病变、心律失常等。③放射性肺炎：放射性肺炎通常发生于放疗后的1~6个月内，临床可表现为发热、刺激性干咳、胸痛、呼吸困难等，多数患者只有影像学改变，缺乏临床症状，鼓励患者自我报告，一旦发现，积极处理。靶向治疗①心肌病：曲妥珠单抗诱导的心脏功能不全不具有剂量依赖性，停止治疗后心脏不良反应通常可逆转；帕妥珠单抗可能导致亚临床和临床心力衰竭；推荐在基线以及治疗过程中每隔3个月行超声心动图检查，评估左室射血分数（LEVF）；如果LEVF较基线下降＞15%或下降10%且低于50%，在重新评估LEVF前应暂停使用相关治疗药物4周。若LEVF处于低水平或有症状性心力衰竭证据，应终止相关药物治疗；②间质性肺炎：对于抗HER-2治疗引起的间质性肺炎，可全身应用糖皮质激素治疗，并对相关靶向药物进行减量、暂停给药或永久停用。③血小板减少症：注射用恩美曲妥珠单抗的治疗中，若血小板计数降低达到≥3级（＜50000/mm3），应暂停本品给药。居家期间健康管理①营养管理：宜参考《中国居民膳食指南2022版》合理安排饮食，保持理想体重等。②运动管理：每日参加≥30min中等强度运动；肢体功能锻炼指导；淋巴水肿预防等。③心理情绪管理：定期评估患者心理情绪状态，针对问题给予指导。若出现中重度焦虑、抑郁患者应该转诊精神科或使用抗焦虑抑郁的药物。④用药管理：包括服药依从性、正确服药、药物不良反应自我报告等。⑤身体形象管理：包括义乳的选择和佩戴、脱发处理、皮肤疤痕处理等。⑥骨丢失和骨质疏松管理：所有接受AI、卵巢去势、化疗或绝经后的乳腺癌患者都应评估临床风险因素，并监测骨密度（BMD）。根据BMD和风险因素，给予患者个体化治疗方案。具体可参考《中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南（2022版）》。⑦更年期综合征管理：控制体重和饮食可改善患者潮热症状；针灸、瑜伽和放松训练均可以在一定程度上改善乳腺癌患者的血管舒缩症状；严重时局部应用雌激素治疗。具体可参考《中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南（2022版）》。⑧导管维护管理：包括引流管、PICC及输液港维护。⑨性健康管理：性交困难应首选非激素疗法，局部应用4%利多卡因溶液、水性润滑剂、润滑油、维生素D和维生素E栓剂均是经临床研究证实有效的疗法。临终期①癌痛管理：包括疼痛的评估；三阶梯止痛治疗；按时用药等。②症状控制：评估和观察患者常见症状包括，但不限于疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐、腹胀、水肿、厌食/恶病质、睡眠/觉醒障碍（失眠）、谵妄等，制定控制症状的措施，给予连续的全程管理，并做好记录。③舒适护理：及时评估和观察服务对象舒适状况，为其提供但不限于居室环境管理、床单位管理、皮肤护理、管路维护、风险防控、体位护理、排泄护理、营养支持、促进睡眠等，为其提供安全舒适的护理服务。④维护尊严：宜提供尊严疗法，尊重其人身权利，保护个人隐私和人格尊严。⑤患者及家属心理和情绪支持参考文献马飞,徐兵河,邵志敏.乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南[J].中华肿瘤杂志,2019,41(1):29-41.国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会,北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会.中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南(2022版)[J].中华肿瘤杂志,2022,44(1):1-28.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)[J].中国癌症杂志,2021,31(10):954-1040.中国抗癌协会乳腺癌专业