脑静脉窦血栓的诊断与鉴别诊断

关于脑静脉窦血栓的诊断与鉴别诊断

脑静脉系统解剖病因

临床表现影像学诊断鉴别诊断第2页,共38页，星期六，2024年，5月颈内静脉造影示意图第3页,共38页，星期六，2024年，5月一、脑静脉窦的解剖脑静脉窦主要有6个：上矢状窦下矢状窦直窦横窦乙状窦海绵窦第4页,共38页，星期六，2024年，5月脑静脉和静脉窦的解剖特点动静脉多不伴行无静脉瓣变异多吻合支丰富第5页,共38页，星期六，2024年，5月上矢状窦在MRI的位置第6页,共38页，星期六，2024年，5月直窦在MRI的位置第7页,共38页，星期六，2024年，5月

横窦

为颅内最大成对的静脉窦，横窦起于窦汇，向外、向前行至岩枕裂处急转直下延续为乙状窦。

上矢状窦血液偏流于右侧者居多(约63%)，所以右侧横窦较粗。正常人亦可见一侧横窦缺如。第8页,共38页，星期六，2024年，5月横窦在MRI的位置第9页,共38页，星期六，2024年，5月乙状窦

是两侧横窦的延续，也是颅内成对的静脉窦。位于颞骨乳突部和枕骨内侧的乙状沟内，上接横窦，下经颈静脉孔延续为颈内静脉。接受诸多导静脉和小脑静脉的引流。第10页,共38页，星期六，2024年，5月乙状窦在MRI的位置第11页,共38页，星期六，2024年，5月主要脑静脉系统血栓的发生率

横窦血栓形成86％上矢状窦血栓形成62％直窦血栓形成18％脑浅部静脉血栓形成17％颈内静脉血栓形成12％Galen静脉及脑内静脉血栓形成11％StamJ.Thrombosisofthecerebralveinsandsinuses.NEnglJMed.2005;352(17):1791-1798.第12页,共38页，星期六，2024年，5月二、静脉窦血栓的病因感染性：易引起海绵窦及乙状窦血栓形成。非感染性：多见于上矢状窦。约20%原因不明。第13页,共38页，星期六，2024年，5月感染性静脉窦血栓病因易引起海绵窦及乙状窦血栓形成。多继发于眼眶、面部、乳突、鼻窦、颅内感染或败血症，中耳乳突部的感染。第14页,共38页，星期六，2024年，5月非感染性静脉窦血栓病因(1)血液成份的改变：高凝状态，高脂血症、口服避孕药、血液病。(2)血液动力学改变：全身衰竭、脱水、心力衰竭、高热等,血流缓慢而形成血栓。(3)机械因素：外伤、开颅后、肿瘤或血肿压迫等。(4)近年来，遗传因素受到重视，约占15%～20%。(5)活性蛋白Ｃ抵抗的个体患本病的危险度较正常人增大2～7倍。第15页,共38页，星期六，2024年，5月三、静脉窦血栓的临床表现

全身感染中毒症状，多见炎性静脉窦血栓形成。神经系统症状因受累静脉窦的部位、范围、血栓形成的速度、侧枝循环建立的情况不同而异。一般有以下症状：

1、颅内压增高

2、静脉窦阻塞引起循环障碍的局灶症状（颜面肿胀、静脉怒张、球结膜水肿、突眼等）。

3、继发的脑梗塞、出血所致的限局性症状。第16页,共38页，星期六，2024年，5月

四、静脉窦血栓的影像1、MRI可直接显示静脉窦和血栓，且脑静脉窦中血栓有特异信号表现，并对显示血栓后继发性病变的敏感性较强。但MRI在显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉血栓形成不敏感，对其诊断有一定的局限性。3、MRV对直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等结构也能清晰显示，而且不受血栓形成时间的影响。4、MRI和MRV结合可提高静脉窦血栓形成的诊断率，MRI和MRV是本病的主要诊断依据。5、DSA检出率高，但有创伤性。第17页,共38页，星期六，2024年，5月

MRI诊断急性期（<1周）亚急性期（1~2周）慢性期（＞2周）MRI+MRV≥DSA＞CT＞X线平片非创伤性检查方法第18页,共38页，星期六，2024年，5月MRI表现急性期（<1周）

静脉窦流空信号消失T1WI：中等信号高信号T2WI：中等信号或略低信号、极低信(GRET2WI≥SET2WI)

静脉窦壁呈高信号增强MRI：“δ”征或空三角征MRV：静脉血流信号消失或充盈缺损(CEMRV≥PCMRV>2DTOFMRV)DWI：血栓高信号(40%)FLAIR：血栓低→高信号第19页,共38页，星期六，2024年，5月左侧乙状窦血栓第20页,共38页，星期六，2024年，5月3daysT1等高信号，T2低信号第21页,共38页，星期六，2024年，5月M/27Yheadache5days第22页,共38页，星期六，2024年，5月MRI表现亚急性期（1~2周）T1WI、T2WI上均呈高信号慢性期（＞2周）血栓软化吸收血流再通，呈流空信号静脉窦壁常不规则或永久闭塞机化血栓T1WI、T2WI上呈低信号，可强化30%的再复发率第23页,共38页，星期六，2024年，5月MR静脉造影（MRV）诊断的直接征象：脑静脉窦血流高信号缺失，或静脉窦的边缘模糊。诊断的间接征象病变以外有静脉侧枝形成，出现其他途径的引流静脉异常扩张。

MRV显示静脉窦血栓形成不受血栓形成时间的影响，除显示大静脉窦外，对MRI显示欠佳的直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等结构也能清晰显示，临床实用价值很大。第24页,共38页，星期六，2024年，5月五、鉴别诊断静脉窦解剖变异的判断：在诊断静脉窦血栓时，应排除先天性静脉窦变异可能。以下解剖变异可能会被误诊为静脉窦血栓第25页,共38页，星期六，2024年，5月五、鉴别诊断1、窦闭塞(闭锁或发育不良，多见于横窦)、非对称性引流(枕窦、双窦)2、正常窦充盈缺损(蛛网膜颗粒、窦内分隔)，要小心静脉窦先天发育不全所致的“假阳性”。第26页,共38页，星期六，2024年，5月

脑静脉和静脉窦先天性发育不良或缺如常见于横窦

为颅内最大成对的静脉窦，延续为乙状窦。上矢状窦血液偏流于右侧者居多(约63%)，所以右侧横窦较粗。正常人亦可见一侧横窦缺如。解剖变异第27页,共38页，星期六，2024年，5月五、鉴别诊断不要发现缺乏血流就认定静脉窦血栓形成，还要看MR平扫像上是否存在信号改变，增强后是否存在充盈缺损，该段静脉窦相关的回流静脉是否通畅在真正的一侧横窦发育不全者，至少Labbé静脉能正常回流，该侧乙状窦通常也是存在的；而一侧横窦静脉血栓时，乙状窦和颈静脉球、颈内静脉上段均可能血栓形成。第28页,共38页，星期六，2024年，5月鉴别诊断：蛛网膜颗粒压迹蛛网膜颗粒，脑蛛网膜在硬脑膜构成的上矢状窦附近形成许多绒毛状突起，突入硬脑膜窦内，称蛛网膜颗粒。作用：是脑脊液循环的重要组成部分，脑脊液通过这些颗粒渗入硬脑膜窦内，回流入静脉。

蛛网膜颗粒压迹是蛛网膜颗粒在颅骨内板上引起的压迹。第29页,共38页，星期六，2024年，5月第30页,共38页，星期六，2024年，5月蛛网膜颗粒临床上是无症状的，有的表现为溶骨性时，则需开颅手术。数目、大小及深度，常随着年龄和性别而不同，儿童很少见，随着年龄的增长逐渐出现，同年的男性较女性较为多见。第31页,共38页，星期六，2024年，5月蛛网膜颗粒的X线、CT表现变异较大，边缘锐利而不整齐的颗粒状透亮影，直径约0.5-1.0cm左右，多分布于额顶骨矢状缝两旁，很少超过中线4.0cm意外的地方，通常较对称。CT半圆形、或浅弧形，少数可呈穿凿样骨质缺损改变，深度可达板障甚至达外板。边界清晰，周边可见硬化环。第32页,共38页，星期六，2024年，5月MR表现(1)好发于上矢状窦近段外侧陷窝内的蛛网膜颗粒表现为顶前区、中线旁的局限性骨质缺损；(2)缺损区与脑脊液信号相同，长T1、T2信号；(3)边界清楚，边缘光滑，与蛛网膜下腔相通；(4)颅内板常见缺损口，常不穿过板障及外板，周围无软组织肿块影及占位效应；(5)增强扫描无强化。第33页,共38页，星期六，2024年，5月以往解剖学研究发现蛛网膜颗粒最多见于上矢状窦，而影像学检查发现的大都位于横窦。这是因为上矢状窦前段的蛛网膜颗粒多位于外侧陷窝而并非上矢状窦腔内，CT和MRI显示此处的蛛网膜颗粒有较大局限性所致。第34页,共38页，星期六，2024年，5月

巨大蛛网膜粒压迹巨大蛛网膜粒压迹呈圆形或卵圆形充盈缺埙第35页,共38页，星期六，2024年，5月鉴别诊断：MRI静脉窦高信号鉴别诊断血栓流动相关增强偶数回波重聚舒张期假门控流动补偿技术第36页