不寐-《中医内科学》教案

南方医科大学

教案

2006—2007学年春季学期

所在单位中医药学院______________

系、教研室中医内科教研室

课程名称中医内科学______________

授课对象2004级中医本科

授课教师周迎春_________________

职称副教授__________________

教材名称中医内科学

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授课题目不寐授课形式理论大课

授课时间2006.9.27-2006.9.28授课学时4学时

1、了解不寐是临床常见病、多发病，了解其中西医包含的范围及西医诊断标准方面的

教学目的研究进展。

与要求2、熟悉不寐的病因病机、预后与转归。

3、掌握不寐的分类及证候特证、诊断、证治方药，相关疾病的鉴别要点。

1、说明经常不易入寐为特征的病证。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后

不能再寐，重遇彻夜不寐。

的常见多发病，也是有关疾病的常见症状。（15分钟）

基本内容

2、讲解不寐心神失养与心神不安的病机特点。（25分钟）

3、重点讲解不寐的证治方药，穿插病案举例。（100分钟）

4、讲解不寐的转归预后，调摄护理及研究进展、本病小结。（20分钟）

1、重点：不寐各证型的辨证论治；

重

点2、难点：（1）不寐病因病机（阳不入阴）的理论认识，（2）不寐症状特征的认识与理

难

点解；

3、重点中的难点：临证应用，病例的分析与讨论。

1、以课堂讲授教学为主。

主要教学

2、结合临床病例分析，加深理解。

媒体

3、形式以媒体为主，可配合部分图像教学。

Bumei/insomnia（不寐/失眠）；insomniadisorder（失眠性障碍）treatment

主要外

语词汇

1、美国睡眠医学研究院——国际睡眠障碍分类（ICSD-2）。

有关本内容

2、不寐病因病机的新观点

的新进展

1、田德禄主编《中医内科学》人民卫生出版社，2002年2月第一版（21世纪课程教材，

主要参考资全国高等中医药院校教材.•供中医等专业用）

料或相关网2、罗仁主编《中医内科学纲要》人民军医出版社，1999年第一版

站3、《实用内科学》人民卫生出版社，第十二版

系、教研室

审查意见

课后体会

教学过程

时间分配和

教学内容

媒体选择

《中医内科学》各论

不寐

教学内容与步骤：

1、不寐的概念(5分钟)

利用幻灯，描述不寐的概念及证候特征。

2、源流(10分钟)

幻灯：讲述历代医家对不寐的病名、病因病机、治疗的认识。

3、不寐的病因病机(25分钟)

幻灯：讲解不寐发病的病因、发病的机理及病位。

4、不寐的诊断与鉴别诊断（15分钊|）

(1)诊断要点幻灯：讲解不寐的诊断要点。

(2)鉴别诊断

①提问：对个不寐的病人应考虑哪些病证？

②幻灯：不寐与不得卧、郁病的鉴别要点

5、辨证论治：(85分钟)

(1)辨证要点

(2)治疗要点与治疗原则

幻灯：讲解治疗原则及治疗要点

(3)分证论治

①幻灯：各证型的主症、治法、方药。

②板书：临证时随症、加减方药

(4)病案分析

①投影：病案

②学生分析问答：证型、治法、方药

③教师归纳

6、转归预后、预防与护理措施、研究进展(15分钟)

7、总结强化、复习思考题(5分钟)

8、结束

教学过程

时间分配和

教学内容

媒体选择

概说部分利

【概说】

用幻灯讲解

（-）定义（提问:什么叫不寐?）15分钟左右。

因为阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的病证。轻者入睡困难，或寐而

不酣，时寐忖醒，或醒后不能再寐，重遇彻夜不寐。

失眠

（二）源流（提问:古代中医有什么学术观点?）

《难经•四十六难》称为“不寐”

老人“卧而不寐”是山于“血气衰、肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，

夜不得寐也。”

《内经》称“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”；其病因有三即：由其他病证影

响；邪气客于脏腑，卫气不能入阴所致；脏腑损伤，阴阳不和，则夜寐不安。

《素问•逆调论》：“胃不和则卧不安”

《景岳全书•不寐》：“有邪者多实证，无邪者多虚证”

《伤寒论》《金匮要略》：创黄连阿胶汤及酸枣仁汤治失眠

（三）范围（提问:不寐相当于西医哪些疾病?）

神经官能症、更年期综合征等以失眠为主要临床表现时，参考本节论治。

教学过程

时间分配和

教学内容

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【病因病机】（提问:不寐的病机是什么?）

---心心

化源不足，心神失养

不

失神

阴虚火旺，阴不敛阳

寐

所不

心虚胆怯，心神不安

养安

痰热实火，扰动心神病因病机详

细讲解

幻灯

不寐主要与心、肝、脾、肾关系密切

【诊断】（提问:如何诊断不寐?）

1.主症：入寐困难或睡而易醒，醒后不寐连续3周以上，甚至彻夜难眠,

2.伴随症：头痛头晕、心悸健忘、神疲乏力，心神不宁、多梦。

3.排除妨碍睡眠的其他器质性病变。

【鉴别诊断】

不得卧

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教学内容

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【辨证论治】

辨证要点（提问：失眠的辨证要点有哪些？如何辨证？）

辨虚实

虚证：阴血不足、心失所养；

实证：火盛扰心、痰热内扰。

实证：

肝火内扰：急躁易怒而失眠。

胃腑宿食，痰浊内盛：脱闷苔腻而失眠。

虚证：

阴虚火旺，心肾不交：心烦心悸，头晕健忘而失眠。

脾虚不运，心神失养：面色少华，肢倦神疲而失眠。

治疗原则（提问：不寐的治疗原则是什么？）

补虚泻实，调整阴阳

实证者，以泻其有余；

虚证者，以补其不足；

辅以安神定志。

配合幻灯图

片讲解

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教学内容

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分证论治（提问:不寐分几个证型?）

1、心脾两虚

主症：多梦易醒，心悸健忘；

兼次症：头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味或皖闷纳呆，面色少华;

舌象：舌淡苔薄，或苔滑腻；

脉象：脉细弱或濡滑。

治法：补益心脾，养心安神。

方药：归脾汤。

人参、白术、黄黄、甘草：益气健脾；

当归：补血；

远志、枣仁、茯神、龙眼肉：健脾安神；

木香：行气健脾。

加减：

血虚甚者，加熟地，芍药，阿胶；

失眠较重者，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁；

脱闷、纳呆、苔腻者，加半夏、陈皮、茯苓、厚朴。

教学过程

时间分配和

教学内容

媒体选择

利用幺J灯及

2、阴虚火旺

板书详细讲

主症：心烦不寐，心悸不安；

解

兼次症：头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少；

舌象：舌红少苔或无苔；

脉象：细数。

治法：滋阴降火，清心安神。

方药：

黄连阿胶汤一一滋阴清火

黄连、黄苓：除热坚阴，直折心火；

芍药、阿胶、鸡子黄：滋养阴血安神。

朱砂安神丸一一重镇安神

天王补心丹一一滋阴养血

加减：

面热微红，眩晕耳鸣：牡蛎、龟板、磁石

3、心胆气虚

主症：不寐多梦，易于惊醒；

兼次症：胆怯恐惧，触事易惊，心悸气短，倦怠，小便清长，或虚烦不寐,

形体消瘦，面色光白，易疲劳，或不寐心悸，虚烦不安，头目眩晕，口干咽燥；

舌象：舌淡，苔薄白，或舌红；

脉象：脉弦细。

治法：益气镇惊，安神定志。

方药：安神定志丸合酸枣仁汤。

人参：益心胆之气；

龙齿、石菖蒲：镇惊宁神；

茯苓、茯神、远志：化痰、宁心；

酸枣仁：安神宁心；

教学过程

时间分配和

教学内容

媒体选择

加减：

幻灯及板书

心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎；

病后血虚肝热不寐者，宜用琥珀多寐丸；

心肾不交，虚阳上扰不寐者，用交泰丸。

生龙牡、茯神：镇心安神。

3、痰热内扰

主症：不寐头重，胸闷泛恶，心烦；

兼次症：呕恶暧气，口苦目弦，或大便秘结，彻夜不寐;

舌象：舌红苔黄腻；

脉象：脉滑数。

治法：清化痰热，和中安神。

方药：黄连温胆汤。

半夏、陈皮、竹茄：化痰降逆；

茯苓：健脾化痰；

枳实：理气和胃降逆；

黄连、山桅：清心泻火。

加减：

心悸动甚者，加珍珠母琥珀；

经久不寐，便秘者，用磷石滚痰丸；

不寐伴暧气、腹胀者，用半夏秫米汤；

不寐伴食积者，加用保和丸。

教学过程

时间分配和

教学内容

媒体选择

幻灯及板书

5、肝郁化火

主症：不寐多梦，急躁易怒，甚至彻夜不眠；

兼次症：胸闷写痛，口渴喜饮，不思饮食，口苦而干，目赤耳鸣，便秘漫赤,

或头晕目眩，头痛欲裂；

舌象：舌红苔黄，或苔黄燥；

脉象：脉弦数。

治法：清肝泻火，镇心安神。

方药：龙胆泻肝汤。

龙胆草、黄苓、桅子：清肝泻火；

木通、车前子：利小便、清热；

柴胡：疏肝解郁；

当归、生地：滋阴柔肝；

甘草：和中；

加减：

胸胁胀闷，善太息者，加香附、郁金；

头痛甚，不寐欲狂，大便秘结者，可用当归龙荟丸。

［预后转归］

1.本病预后一般较好：病情单纯，病程短者易治愈，病程长且虚实夹杂者,

多难短期治愈。

2.心脾两虚证者，如饮食不当或过用滋腻之品，易致虚实错杂。

3.阴虚火旺、痰热内扰证者，病情加重则有成狂癫之势。

［预防及护理措施］

1.保持精神舒畅，解除忧思焦虑

2.保证睡眠环境安静，避免过度兴奋刺激。

3.适当参加体育活动，做到劳逸结合。

教学过程

时间分配和

教学内容

媒体选择

幻灯及板书

［研究进展］

1、理论探讨

病因病机：

痰热

“眠睡”周期时相的紊乱，基本病机为“卫气出入失常，阴阳失交”

2临床观察与研究

分型论治

三型分治：

气郁型：欲寐难以入眠归属为气郁型失眠,多有情志因素或胃脱不舒,兼有乳胀或胁

痛，方选丹桅逍遥、柴胡疏肝散；

瘀血型：睡眠时间短,甚至彻夜不眠归属为瘀血型失眠,病程较长,常法治疗无效，常

兼有瘀血征象，如舌黯有瘀斑,面部色素沉着,眶周焦黑或多梦或月经不调，方选血府逐

瘀汤；

血虚型：易惊醒，睡不熟归属为血虚型失眠，有气血不足如头昏、疲劳、气短等兼证,

舌淡脉细弱,方选归脾汤合甘麦大枣汤。

六型论治：

阴血不足,虚热内扰;阴损及阳,虚阳浮越者,方选参甚真武汤和桂枝加龙骨牡蛎

汤；

胃失和降,睡不安卧者,方选桃核承气汤；

肝气郁结,心神不宁者,方选四逆散;痰热内扰,心神不安者,方选小陷胸和温胆汤;

水火失济,阴虚火旺者,方选黄连阿胶汤。

顽固性失眠应抓住阴虚这个根本，以加味黄连阿胶汤（加五味子、酸枣仁、夜交藤、龙

齿、珍珠母）

教学过程

时间分配和

教学内容

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幻灯及板书

安神之法:

清心安神，方选桅子豉汤；

滋阴清热安神,方选黄连阿胶汤和交泰丸；

益气健脾安神，方选归脾汤;养血安神,方选酸枣仁汤；

养心定志安神,方选安神定志丸；

重镇潜阳安神，方选孔圣枕中丹；

祛湿化痰安神,方选温胆汤；

和胃安神,方选保和丸；

活血化瘀安神,方选血府逐瘀汤；

温阳益气安神,方选桂枝加龙骨牡蛎汤。

中药治疗失眠的疗效确切，作用较持久，且少或无毒副作用，无成瘾性，无药物依赖

性。但综观国内10年的诸文献报道，中药治疗失眠也存在一些问题，如处方药味较多，

用方药物不够精练，临床观察较少设立对照组观察,采用双盲或单盲的临床研究报道极

少。另外，针对屡试屡验的有效名方所开展的临床与实验研究较少等。

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操作病例（一）幻灯及板书

秦某，女，25岁。

主诉：失眠1年，加重1月。

病史：1年前因事思虑过久，出现失眠多梦。经治疗时好时犯。近1个月来，每

晚最多睡1个小时，再难入睡。心急心烦，纳呆，常有暧气。有时头两侧掣痛。耳中

偶有隐痛。小便黄赤，尿时灼热，次数多。月经基本正常。

检查：舌红，苔黄腻，脉弦。化验血尿常规未见异常。

请分析此病例，回答下列问题：

I、本病例的诊断（诊断依据）及证型。

2、分析其病情经过，病理机制。

3、确定本病例的治疗原则和方药。

4、写出处方名称及药物组成。

诊断：不寐（肝郁化火）

治法：清肝泻火利湿，佐以安神。

方药：龙胆泻肝汤加减。

龙胆草10山桅15车前子12（包）木通10

柴胡12川茸10香附15当归10生地10

白芍15、珍珠母30（先煎）。

每日1剂。

教学过程

时间分配和

教学内容

媒体选择

服5剂后，头痛心烦减轻，小便正常，苔薄黄，余症如前。重用疏肝柔肝、养心

安神之品。方药改为：当归15、白芍30、柴胡15、香附20、丹参30、山桅20、淮小病例分析，利

麦40、甘草12、炒枣仁30、龙骨20、牡