经尿道前列腺电切术麻醉知识分享

经尿道前列腺电切术麻醉汇报人：2023-11-29临床病例TURP对机体生理的影响及并发症TURP的麻醉管理关键注意事项contents目录01临床病例患者，男，59岁，因排尿困难两年余来院就诊，诊断为前列腺肥大，拟行经尿道前列腺切除术（TURP）。术前各项实验室检查均在正常范围之内，心电图检查有ST段改变，但患者否认冠状动脉硬化性心脏病（简称“冠心病”）史。入手术室后，血压18.00/10.64kPa（135/80mmHg），心率80次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）为97%。病例手术进行40分钟左右时，患者主诉胸闷、恶心、头晕，心率减慢，可达到45次/分。考虑可能为水中毒，要求手术医师暂停手术，面罩给氧，阿托品0.5mg、呋塞米10mg静脉推注。麻醉方法选择腰麻，麻醉平面控制在T10以下。患者取截石位，开始手术，灌洗液采用5%甘露醇溶液。病例0102病例灌洗液吸收增加的影响因素和临床表现都有哪些？应该如何预防水中毒？10分钟左右患者症状缓解，要求术者降低冲洗液的压力，尽快完成手术。患者，男，60岁，诊断为前列腺增生，拟行TURP。患者术前血压、心率、实验室检查、胸片、心电、超声均在正常范围。L2～3间隙行腰-硬联合阻滞麻醉，于蛛网膜下腔给予0.5%布比卡因重比重液2.5ml，硬膜外腔留置导管。病例阻滞平面控制在T10水平，140分钟后硬膜外腔追加2%利多卡因5ml。患者截石位，TURP灌注液使用室温5%甘露醇溶液。手术1小时时静脉注射呋塞米20mg，术中患者生命体征维持平稳。手术历时155分钟，术中输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml，平衡液1000ml。病例手术150分钟时，患者心率忽然下降，最低至36次/分，血压为5.99/3.33kPa（45/25mmHg），患者神志淡漠，体温35.5℃。分别静注阿托品0.5mg，麻黄碱15mg，间羟胺0.25mg，面罩吸氧，心率、血压逐渐回升，终止手术。15分钟后心率75次/分，血压13.30/8.65kPa（100/65mmHg），神志有所恢复。病例术后第一天，患者HGB114g/L，血细胞比容33.3%，K+3.测血气：pH7.39，动脉血氧分压（PaO2）36.58kPa（275mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）5.68kPa（42.7mmHg），血细胞比容（HCT）37%，血红蛋白（Hb）126g/L，Na+135mmol/L，K+3.3mmol/L。观察约10分钟，心率67次/分，血压15.96/9.31kPa（120/70mmHg），返回病房观察室。病例02TURP对机体生理的影响及并发症灌洗液种类繁多，如甘氨酸、甘露醇、葡萄糖、山梨醇、山梨醇和甘露醇的混合液以及尿素等溶液。生理盐水应用于等离子双极电切系统，因等离子双极电刀可在局部形成电回路，不需要考虑灌洗液的导电性所致并发症的问题。生理盐水和甘露醇溶液或5%葡萄糖溶液是国内最常用的灌洗液。灌洗液吸收增加对机体的影响普通高频电极电切系统需要在体表粘贴一枚电极，形成一个经全身的电回路，故灌洗液的选择要考虑无导电性的液体。选择普通电切系统时，常选择甘露醇溶液，无甘露醇而且急需灌洗液的情况下也可以选择5%葡萄糖溶液，但糖尿病患者应慎用或避免应用5%葡萄糖溶液。灌洗液吸收增加的原因以及影响因素包括前列腺含有很大的静脉窦、灌洗液面超过手术部位的高度、前列腺包膜的完整性、前列腺大小以及手术时间。灌洗液吸收增加对机体的影响01过多冲洗液经前列腺静脉窦吸收可能导致水中毒、低钠血症和低渗透压，引起一系列症状和体征，即TURP综合征。02目前，国内外常用的灌洗液都是等张、等渗溶液，降低了蒸馏水所致的过度低张所造成的不良反应。03甘露醇和葡萄糖溶液以及生理盐水是常用的灌洗液，但仍然会造成冲洗液吸收过多引起的其他并发症。灌洗液吸收增加对机体的影响水中毒影响神经冲动的传导、心肌收缩力以及脑和全身重要腺体的分泌功能，也可诱发原有心脏病发作，严重者甚至伴发肺水肿、脑水肿而危及生命。低钠血症诊断标准为血钠＜120mmol/L；血钠＜125mmol/L时会出现胸闷不适、恶心、寒战等；血钠110～120mmol/L时表现为昏沉乏力、反应迟钝，甚至烦躁不安；血钠＜110mmol/L时出现抽搐、昏迷，甚至永久性脑细胞损伤，病死率在0.5%～50%。灌洗液吸收增加的临床表现膀胱穿孔常见于外科操作或灌洗液造成的极度膨胀。大多数穿孔是腹膜后的，腹膜内较少见但后果更严重，甚至具有潜在的致命性。低温环境下，灌洗液对体温影响较大。低温可引起寒战，导致组织耗氧增加，如果供养不足可导致低氧血症、酸中毒等。失血是前列腺手术中不可避免的并发症之一，其出血量与腺体大小和切除时间有关。灌洗液吸收增加的临床表现灌洗液吸收增加的临床表现腺体越大、手术时间越长，出血量越大。凝血功能紊乱可能是由于凝血因子和血小板被稀释，原发性纤维蛋白溶解或继发性纤维蛋白溶解等原因造成。03TURP的麻醉管理123TURP的麻醉根据患者状况可选择的方法有硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、全身麻醉和局部浸润麻醉。骶管麻醉和鞍麻在采取连续灌洗的方法减轻膀胱膨胀感的情况下，有效地应用于TURP，适合于高危患者的手术。全身麻醉仅用于椎管内麻醉的禁忌和患者本身拒绝接受椎管内麻醉的情况以及术中需要进行呼吸和循环支持的患者。麻醉方法椎管内麻醉中选择腰麻的原因是硬膜外麻醉有时会出现骶神经根阻滞不全的情况，而腰麻则不会。TURP手术时间一般都不长，腰麻单次给药后的阻滞持续时间足以满足手术要求。椎管内麻醉的感觉阻滞平面应达T9～10水平，以消除TURP时灌注液冲洗膀胱引起的膀胱膨胀的不适感。麻醉方法感觉阻滞平面不应该高于T9，否则膀胱穿孔所致疼痛不能被患者感知，不利于早期发现和处理。椎管内麻醉更适合于TURP，与全身麻醉相比具有降低深静脉血栓的发生率、减少失血量、使患者保持意识清醒以及有利于术后镇痛等优点。麻醉方法加强TURP综合征的预防措施：提高手术技巧，及时电凝封闭腺体切除后的切面；条件允许的情况下，对于预计腺体较大、手术时间较长的患者建议使用等离子电切系统。严格控制适应证，前列腺重量＜30g为宜，缩短手术时间减少灌注液量，以手术时间≤1小时为好。术中尽量低压冲洗，控制在4.41～5.88kPa（45～60cmH2O），冲洗液面距耻骨联合高度＜100cm。术中管理术中管理010203严格监测，除常规监测外，中心静脉压监测能比较客观地反映体内循环血容量的变化，较血气分析简便快捷，在所有监测中尤为重要。一般手术30分钟以后中心静脉压开始上升。以5%葡萄糖溶液为灌注液时，应监测血糖，灌注液达15000ml时开始监测血糖和血气，每增10000ml测量一次。尤其对于糖尿病患者更为重要，原则上应避免使用糖溶液。尽量选择患者保持清醒的麻醉方法，以便及早发现和及时处理。灌注液应加温以防发生低体温、寒战等引起的全身不良反应。TURP综合征的治疗主要是限制液体量和使用利尿药，如呋塞米、20%甘露醇（0.5g/kg），血糖高则用胰岛素降血糖，镇静，吸氧，纠正心律失常。输血问题因为血液被灌洗液冲洗到引流桶，所以出血量很难估计。虽然有人提出粗略估计出血量的方法，但非常不准确，只能参考。还是以临床体征以及血细胞比容等指标作为输血的依据。中心静脉压监测并存心血管和呼吸系统疾病的患者，强烈建议中心静脉压监测，以防心脏负担增加引发心律失常、心力衰竭等并发症，以及引起肺水肿等并发症而加重原有肺部疾病。术中管理04关键注意事项行TURP的患者一般年龄较大，并存疾病多，术前应详细采集病史，进行充分系统评估，采取行之有效的预防措施，与手术医师及时沟通，最大限度地减少并发症的发生和及时发现和早期处理并发症。尽量选择患者保持清醒的麻醉方法，以便及早发现和及时处理，椎管内麻醉可能更适合于TURP。严格监测，最好是有中心静脉压的监测来判定吸收灌洗液过多，没有条件监测中心静脉压，可以参照以往的研究结果，即一般中心静脉压在手术30分钟以后开始升高，考虑应用利尿药来进行预防。关键注意事项长时间室温灌洗液冲洗，应该预计有可能导致低体温的可能性。应向手术医师提议使用加温灌洗液，也