诊疗学基础专题知识宣讲专家讲座

诊疗学基础主编戴万亨诊疗学基础专题知识宣讲第1页绪论概念:是研究诊疗疾病基本理论,基本技能和临床思维方法课程.内容:症状诊疗检体诊疗试验诊疗器械检验影像诊疗病历与诊疗方法主要性:是基础医学与临床医学桥梁,是临床各科基础,确切早期诊疗能使患者及时得到正确治疗,中止病程早日康复.学习方法与学习要求诊疗步骤:普通情况下医生只要在问询病史和进行体格检验基础上再加必要辅助检验就能提出符合实际诊疗-----初步诊疗,初步诊疗后进行治疗并同时深入检验以证实或修正初步诊疗-------最终明确诊疗.诊疗学基础专题知识宣讲第2页症状诊疗发烧概念:正常人在体温调整中枢调控下,机体产热和散热保持着动态平衡,将体温稳定于正常范围内,若致热原作用于体温调整中枢或体温调整中枢本身功效发生障碍,如产热多于散热,造成体温超出正常范围,即称为发烧.发生机制病因:可分为感染性与非感染性两大类临床表现:临床分度,发烧过程,经典热型诊疗学基础专题知识宣讲第3页发烧问诊关键点：1起病时间，季节，起病情况（缓急），病程，程度（热度高低，频度（间歇性或连续性），诱因。2有没有畏寒，寒战，大汗或盗汗。3多系统症状问询4患病以来普通情况，如精神状态，食欲，睡眠和二便情况5诊治经过（药品，剂量，疗效）6传染病接触史，疫水接触史，手术史，流产或分娩史，职业特点。诊疗学基础专题知识宣讲第4页发烧伴随症状：检验关键点：观察面容，重点检验，辅助检验。诊疗学基础专题知识宣讲第5页思索题1、发烧病因有哪些？2、发烧经典临床表现。3、经典热型常见疾病。诊疗学基础专题知识宣讲第6页疼痛概念:是损害性刺激作用于机体一个复杂感觉，常伴有不愉快情绪活动和机体防卫反应。疼痛是一个警戒信号，是促使病人就医主要原因，也是机体采取办法避开或去除造成疼痛原因，但强烈或持久疼痛又会造成生理紊乱，甚至休克。分类:1皮肤痛2内脏痛3牵涉痛诊疗学基础专题知识宣讲第7页疼痛1.皮肤痛：有明确定位，还有“双重痛感”2.内脏痛：定位不显著，缺乏双重痛感3.牵涉痛：起源于内脏疾病痛觉冲动可产生疼痛感，定位于体表，且常位于罹患脏器远距离处。如某一内脏器官有病变，病人除感觉患病器官局部疼痛外，尚可感到远离该器官某部体表或深部组织疼痛。疼痛部位：疼痛部位与病变部位相关，但有时也极难说清。疼痛性质和强度：不能完全用痛程度去衡量病变轻重。诊疗学基础专题知识宣讲第8页头痛一定义:是指头颅内外各种性质疼痛,是临床最常见症状之一,大多无特异性,且经过良好.二分类：按时间急缓分1急性头痛2亚急性头痛3慢性头痛按病因分：原发性和继发性三病因：1颅脑病变：感染性，血管性，占位性，颅脑外伤，其它2颅外病变：颅骨疾病，颈部疾病，神经痛，五官疾病。3全身性疾病：急性感染，心血管疾病，中毒，其它。4神经症诊疗学基础专题知识宣讲第9页头痛临床表现：发病情况，头痛部位，头痛程度与性质，头痛出现时间与连续时间，加重和减轻或激发原因。伴随症状检验关键点：四大生命体征，观察面容，神经系统与五官科检验。辅助检验。问诊关键点：1起病时间，急缓病程，部位与范围，程度，频度（间隙性或连续性）激发或缓解原因。诊疗学基础专题知识宣讲第10页头痛2对应伴随症状3职业特点，毒物接触史4治疗经过及效果。五、常见头痛临床表现1.偏头痛：多见于青年女性，发作较快，每次连续数小时或数天，发作缓解后不留其它症状。在先兆期有全身不适、眼冒火星、头晕、手足发麻。发作期限于一侧眼眶、额部和颞部猛烈跳痛，有时弥散到全头部，可伴有恶心呕吐，呕吐后头痛症状显著减轻，普通睡眠后头痛症状消失。2.高血压头痛：为连续性担心性胀痛或者是跳痛，部位常位于前额、后枕部，疼痛程度不与血压高低成正比。当摇头用力时加重，常还伴有头晕，晨间较剧。3.三叉神经痛：疼痛不超出三叉神经分布范围。疼痛猛烈，来去急骤，约数秒钟即过，可伴有面肌抽搐、流涎流泪、结膜充血，发作常越来越频繁，间歇期正常，嘴嚼、刷牙、讲话、风吹颜面均可触发。诊疗学基础专题知识宣讲第11页头痛六诊疗分析方法依据病史和体检发觉，对照前述病因分类中各种临床特点，进行细致考虑。普通而论由面到点，逐步缩小搜索范围。首先排除全身性疾病引发头痛，然后排除颅内，外及颈部疾患，并依次而及眼，耳，鼻，喉，齿，以及头面部各类神经痛。至此，则基本上已可排除器质性病变引发头痛，留下只有两种，不是发作性血管性头痛，便是精神性头痛了。至于普通外伤性头痛，因病因自明，无需推敲。诊疗学基础专题知识宣讲第12页胸痛概念:主要由胸部(包含胸壁)疾病所引发，少数由其它疾病引发。胸痛程度因个人痛阈差异而不一样，也与疾病轻重程度不完全一致。病因:1胸壁疾病：（1）.胸壁疾患较常见，其疼痛特点痛部位多固定于病变处，局部常有压痛，深呼吸，咳嗽，举臂动作可致疼痛加重。（2）软组织损伤或炎症：胸部挫伤，胸肌劳损有局部触痛，痛区现肌肉分布一致。（3）骨骼病变：肋软骨炎，肋骨骨折，骨髓炎，原发性及转移性骨瘤可致胸痛。（4）肋间神经病变：如肋间神经炎，多因邻近器官感染或外伤引发，带状疱疹多为病毒感染所

诊疗学基础专题知识宣讲第13页胸痛2.呼吸系统疾患：其疼痛特点是咳嗽和深呼吸时加重，局部无压痛，有原发性疾病症状和体征。（1）肺部疾患：肺炎，肺结核，肺栓塞，肺癌等（2）胸膜疾患：胸膜炎，胸膜肿瘤，气胸等3心血管疾患：其疼痛特点多胸骨后或心前区，并向左肩部放射，疼痛可因情绪激动，体力活动而诱发。4.消化系统疾患：可直接或间接引发胸痛。如食管炎，食管癌疼痛常局限于胸骨后，且吞咽加重，胃十二指肠疼痛可在胸骨下端痛，胆石症发作时可在右胸或右肩部。5.心脏神经官能症诊疗学基础专题知识宣讲第14页胸痛问诊关键点：1发病年纪与病史2胸痛部位3胸痛性质4胸痛连续时间5胸痛诱因与缓解原因6伴随症状诊疗学基础专题知识宣讲第15页胸痛检验关键点：重点胸部检验1检验局部皮肤，肌肉，肋骨有没有红肿，疱疹，压痛及畸形，肋间神经分布区域有没有感觉减退或过敏。2检验心脏体征包含心率，心律，心音有没有改变，有没有心脏杂音及心包摩擦音。3肺部体征有没有呼吸音改变，是否有罗音，胸膜摩擦音以及胸腔积液或积气。辅助检验：常规和生化检验，X线和心电图治疗性诊疗诊疗学基础专题知识宣讲第16页腹痛一概念:多数由腹部脏器疾病引发,但胸部疾病及全身性疾病也可引发.二分类:急性腹痛和慢性腹痛三病因:腹腔脏器疾病引发腹痛

炎症性：急性胃炎，肠炎，胆道炎症，化学性刺激

穿孔性：胃肠穿孔致腹膜炎

梗阻（或扭转）性：急性肠梗阻，胆，输尿管结石，胆道蛔虫病，腹内有蒂器官急性扭转等。

内出血性：肝脾破裂，异位妊娠破裂，黄体破裂等。

缺血性：较少见，如血栓脱落引发肠系膜动脉急性闭塞，腹腔手术后或盆腔炎并发肠系膜静脉血栓形成。

诊疗学基础专题知识宣讲第17页[发病原因]

1.腹膜急性发炎最常由胃、肠穿孔所引发，腹痛有以下特点：①疼痛定位显著，普通位于炎症所在部位，可有牵涉痛；②呈连续性锐痛；③腹痛常因加压、改变体位、咳嗽或喷嚏而加剧；④病变部位压痛、反跳痛与肌担心；⑤肠鸣音消失。

2.腹腔器官急性发炎如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎。

3.空腔脏器梗阻或扩张腹痛常为阵发性与绞痛性，可甚猛烈，如肠梗阻、胆道蛔虫病、泌尿道结石梗阻、胆石绞痛发作。

4.脏器扭转或破裂腹内有蒂器官(卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜等)急性扭转时可引发强烈绞痛或连续性痛。急性内脏破裂如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂，疼痛急剧并有内出血病征。

5.腹腔内血管梗阻甚少见，腹痛相当猛烈，主要发生于心脏病、高血压动脉硬化基础上如肠系膜上动脉栓塞、夹层主动脉瘤等。

6.中毒与代谢障碍如铅中毒绞痛、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒，常有以下特点：①腹痛猛烈而无明确定位；②腹痛猛烈，但与轻微腹部体征呈显著对比；③有原发病临床表现与试验室检验特点。

7.胸腔疾病牵涉痛肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，类似“急腹症”。

8.神经官能性腹痛。

诊疗学基础专题知识宣讲第18页腹腔外脏器疾病引发腹痛胸部疾病全身性疾病：尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引发腹痛，糖尿病酮症酸中毒也可引发腹痛等。其它原因：荨麻疹时胃肠粘膜水肿，过敏性紫癜时肠管浆膜下出血等。胃肠神经症。四问诊关键点：既往史及年纪，部位，性质与强度，诱发和加重原因，伴随症状。五检验关键点；重点腹部检验六辅助检验：诊疗学基础专题知识宣讲第19页急性腹痛诊疗分析方法.首先区分急性腹痛起源于腹腔内疾病或腹腔外疾病，腹腔外疾病造成急性腹痛属于内科范围，常在其它部位可发觉阳性体征，不能误认为外科急腹症而盲目进行手术。2.如已必定为腹腔内脏器病变，应区分属于外科（妇科）还是内科（1）

外科急腹症特点A起病急，多无先驱症状B如腹痛为主症，常先有腹痛，后出现发烧等全身性中毒症状。C有腹膜激惹体征如腹肌担心，压痛，反跳痛。诊疗学基础专题知识宣讲第20页（2）

内科急腹痛腹部病变主要是炎症其特点

A急性腹痛常是各种临床表现中一个症状，或在整个病程某一阶段组成主症

B全身中毒症状常出现在腹痛之前，如先发烧后腹痛

C腹部有压痛。偶有轻度腹肌抵抗，但无反跳痛。

3.，深入确定腹部病变脏器部位与病因

1）详尽病史和细致体检依然是最主要，基本。普通应问询最初痛在何处及发病经过怎样？阵发性痛或连续性痛？轻重程度怎样？痛与排便有没有关系？痛时有没有呕吐？呕吐物质怎样？有没有放射痛？痛与呼吸，体位关系怎样？

（2）腹痛性质分析，常有利于诊疗

A.阵发性绞痛或阵发性钻顶样痛是空腔脏器发生梗阻或痉挛，如胆绞痛等

B.连续性腹痛多是腹内炎症性疾病，如急性兰尾炎等

C.连续性腹痛伴阵发性加重，多表明炎症同时伴有梗阻，如胆石症伴有感染

（3）腹痛部位普通即发病部位，但也有例外。

诊疗学基础专题知识宣讲第21页咳嗽与咳痰一概念：咳嗽是一个保护性反射动作，经过咳嗽反射能有效地去除呼吸道内分泌物和从外界进入呼吸道内异物。咳痰是将呼吸道内病理性分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔外动作。属病态现象。二病因：诊疗学基础专题知识宣讲第22页

咳嗽病因:

1呼吸道疾病：

2胸膜疾病：

3心血管疾病:

4中枢神经原因

5胃食管反流病

咳痰病因有呼吸道炎症,肺淤血,肺水肿等.

诊疗学基础专题知识宣讲第23页三问诊关键点1发病年纪与性别2咳嗽性质3咳嗽出现时间与节律4咳嗽音色5痰性质和量:粘液痰—急支,支哮,肺炎早期;浆液痰---肺气肿;脓性痰—化脓性细菌性下呼吸道感染;血性痰---呼吸道粘膜受损害;恶臭痰—有厌氧菌感染;铁锈色痰---经典肺炎球菌肺炎特征;痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出---提醒有真菌感染;粉红色泡沫痰---肺水肿.6伴随症状诊疗学基础专题知识宣讲第24页四检验关键点1重点检验心和肺2辅助检验:重点有痰检和X线检验.五对于长久干咳3月以上者,需注意有没有后鼻部分泌物滴流,变异性哮喘,慢性支气管炎和胃食管反流存在.诊疗学基础专题知识宣讲第25页咯血一概念：喉部以下呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出称为咯血。外观鲜红色含泡沫，可与痰液相混，亦可为纯血，后期咯出少许暗红色血块。咯血量多少因病而异。咯血量24小时内100ml以下为小量，100----500ml为中等量，500ml以上者为大量咯血。二病因1支气管疾病因炎症或肿瘤损害支气管粘膜或病灶毛细血管,使其通透性增高或破裂所致.2肺部疾病:病灶血管损伤.3心血管疾病:多因肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致.4其它:血液病,急性传染病,子宫内膜异位症等.诊疗学基础专题知识宣讲第26页咯血三问诊关键点:病史,咯血量及性状,伴随症状四问诊方法:详细问询病史,首先除外消化道出血，及口，鼻，咽喉部出血。深入问询常见引发咯血病因，如有没有慢性咳嗽，咯痰及低热，盗汗等结核中毒症状。有没有长久咳嗽，大量脓痰，重复咯血等支气管扩张病史。对40岁以上，尤其是吸咽者，应高度怀疑肺癌。小量咯血应问询有没有肺部感染急性发作史。有心悸，气急，头痛，头昏者应了解有没有心脏病及高血压等相关病史。遇全身情况差，需问询有没有血液病，尿毒症病史。咯果酱样血痰，色，性质以及过去咯血情况。疑及肺吸虫病，需了解有没有进食生鱼史。女病人咯血原因不明者，应了解咯血与月经关系。另外，还需注意24小时咯血量，颜色.

体检时注意体温，脉搏，呼吸，血压。血液病者皮肤可有瘀点，瘀斑，口腔粘膜可有糜烂，血泡。重点检验心和肺.支气管，肺疾病所致之咯血，可能在肺部对应部位发觉异常体征。二尖瓣狭窄可在心尖部闻及雷鸣样舒张期杂音，以及两肺广泛湿性罗音。辅助检验痰检和X线检验,对有肺部肿瘤或咯血原因不明者，可作支气管镜检验。诊疗学基础专题知识宣讲第27页咯血与呕血判别咯血呕血病史肺结核支扩肺癌心脏病等消化性溃疡,肝硬化等出血前症状喉部痒感,胸闷,咳嗽等上腹部不适,恶心,呕吐等出血方式咯出呕出,可为喷射状出血颜色鲜红暗红或棕黑色,有时鲜红色血内混合物泡沫和痰食物残渣,胃液黑便无(如咽下时可有)有,可在呕血停顿后仍连续数日失血性休克少见多见出血后痰性状痰中常带血无痰诊疗学基础专题知识宣讲第28页呼吸困难一.定义:是指患者主观上感到空气不足,呼吸费劲;客观上表现为呼吸频率,节律与深度异常,严重时出现鼻翼煸动,发绀,端呼吸及辅助呼吸肌参加呼吸活动.二病因1呼吸系统疾病2心血管系统3中毒4血液病5神经精神原因诊疗学基础专题知识宣讲第29页呼吸困难三发病机制:四临床表现(1)肺源性呼吸困难A吸气性呼吸困难:吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度担心,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙在吸气时显著凹陷,称为三凹征.B呼气性呼吸困难:呼气时显著费劲,呼气时间延长而迟缓,伴有广泛哮鸣音.C混合性呼吸困难:呼气与吸气均感费劲,呼吸频率浅而快,常伴有呼吸音异常,可有病理性呼吸音.诊疗学基础专题知识宣讲第30页呼吸困难(2)心源性呼吸困难A劳累性呼吸困难:在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解.B端坐呼吸:常表现为平卧时加重,端坐位减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难.C夜间阵发性呼吸困难:左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒.(3)中毒性呼吸困难:体内外各种原因(4)中枢性呼吸困难(5)癔病性呼吸困难诊疗学基础专题知识宣讲第31页呼吸困难五问诊关键点1发病情况2发病诱因3伴随症状六检验关键点1观察呼吸频率,节律和深度改变2重点检验胸肺和心脏3辅助检验:生化检验,血气分析,X线,支纤镜,胸穿等.诊疗学基础专题知识宣讲第32页发绀一定义：是指血液中脱氧血红蛋白增多，致使皮肤与粘膜呈青紫色表现。发绀在皮肤较薄，色素较少和毛细血管丰富部位及距心脏较远和部位等处较易观察到。二机制：血氧中未饱和度，（脱氧血红蛋白＞50g/L，动脉血氧饱和度＜85%）皮肤粘膜可出现发绀。诊疗学基础专题知识宣讲第33页发绀三病因与临床表现：1血液中脱氧血红蛋白增多1）中心性发绀：特点是全身性，除四肢与面颊外，亦见于粘膜和躯干发肤，但皮肤温暖。可分肺性发绀和心性混血性发绀。2）周围性发绀：是因为周围循环血流障碍所致。特点是常见肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，且皮肤冰凉，若加温或按摩使其温暖，发绀可消退。可分淤血性周围性发绀和缺血性周围性发绀3）混合性发绀诊疗学基础专题知识宣讲第34页发绀2血液中存在异常血红蛋白衍生物1）高铁血红蛋白血症：特点是急骤出现，暂时性，病情严重，常因进食含大量硝酸盐食物后出现，静注亚甲蓝溶液可缓解。2）硫化血红蛋白血症：特点是连续时间长，可达数月或更长。诊疗学基础专题知识宣讲第35页发绀四问诊关键点1发病年纪与起病时间2发绀部位与范围3相关药品或化学物质摄入史4伴随症状检验关键点1确定发绀类型2辅助检验；血气分析，心脏彩超。诊疗学基础专题知识宣讲第36页心悸一定义：指患者自觉心跳或心慌，常伴有心前区不适感。体检可发觉心率加紧或减慢，心律规则或不规则。，部分患者变可正常。二机制：不完全清楚三病因：1心脏搏动增强：生理性或病理性（心室肥大与心脏搏出量增加）诊疗学基础专题知识宣讲第37页心悸2心律失常（过速，过缓，不齐）3心脏神经症心悸常见于心脏病患者，但心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸。四问诊关键点：病史和诱因，发作特点，伴随症状。五检验关键点：体检和辅助检验。诊疗学基础专题知识宣讲第38页水肿一定义：过多液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿.分为全身性水肿和不足水肿两大类.二.病因及临床表现1全身性水肿:心源性(右心衰竭,缩窄性心包炎):特点是下垂性水肿,最早出现在踝内侧,经常卧床者最早出现于腰骶部.另有颈静脉怒张,肝肿大等.肾源性(各种肾炎,肾病综合症及慢性肾盂肾炎等):特点是早晨起床后出现眼睑或颜面水肿,以后发展为全身水肿.常伴高血压,蛋白尿,血尿等肝源性(各种原因引发肝硬化,重症肝炎):主要表现是腹水,腹水出现前也常表现有轻度下肢水肿.营养不良性(营养物质缺乏或慢性消耗性疾病引发低蛋白血症和维生素B1缺乏.水肿出现前常有消瘦,体重减轻.内分泌源性:特点是非凹陷性,颜面和下肢较显著,毛发干枯,皮肤苍黄而干燥.常见于甲低,垂体前叶功效减退症等.其它:特发性水肿,药品性水肿,妊高症等.诊疗学基础专题知识宣讲第39页2不足水肿

各种组织炎症引发局部红肿,有红,肿,痛,热者

静脉阻塞,可扪及条索状,疼痛静脉者

淋巴回流受阻,淋巴管炎可发觉肢体对应部位红线且疼痛.

血管神经性水肿

三问诊方法:

1水肿开始部位及蔓延情况.是否以腹水为主

2即往史

3伴随症状

4女性患者应注意水肿与月经,妊娠,体位关系.

四检验关键点

1水肿特点

2全身体检

3辅助检验

诊疗学基础专题知识宣讲第40页恶心与呕吐一、定义：为上腹部不适、欲呕感觉。二、发病机制三、病因：1、反射性呕吐：1）消化系统疾病是引发反射性呕吐最常见一类病因。2）呼吸系统疾病3）心脏血管疾病4）泌尿生殖系统疾病5）其它诊疗学基础专题知识宣讲第41页恶心与呕吐2、中枢性呕吐1）中枢神经系统疾病2）全身疾病3）药品反应与中毒3、前庭障碍性呕吐4）神经性呕吐问诊关键点1）与进食关系2）发生时间3）呕吐特点、性质4）伴随症状诊疗学基础专题知识宣讲第42页恶心与呕吐检验关键点1、体格检验2、试验室检验3、器械检验诊疗学基础专题知识宣讲第43页呕血与黑便一概念：呕血与黑便是上消化道主要症状。是指上消化道疾病（屈氏韧带以上消化器官包含食管，胃，十二指肠,胃空肠吻合术后空肠，肝，胆，胰疾病）或全身性疾病所致急性上消化道出血。大量出血时，胃内或返流入胃血液，经口腔呕出称为呕血。消化道出血经肛门排出体外称为便血。诊疗学基础专题知识宣讲第44页呕血与黑便病因:1食管疾病2胃及十二指肠疾病3肝胆胰疾病4全身性疾病引发上消化道出血前三位病因分别是:消化性溃疡,食管与胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变.诊疗学基础专题知识宣讲第45页二临床表现上消化道出血临床表现取决于出血病变性质，部位，失血量与速度，同时病人年纪，心肾功效等到全身情况相关。幽门以上出血（食管与胃）常以呕血为主，幽门以下出血（十二指肠及以下部位）则以黑便为主，但并非绝对。出血虽在幽门以下，但出血量大，血液可逆流入胃，也可表现为呕血，出血虽在幽门以上，但量少，则可仅表现为黑便。普通呕血均伴有黑便，而黑便并不一定伴有呕血。呕出血液性状取决于出血量及在胃内停留时间。咖啡色表明出血量小且出血速度慢，血液在胃内停留时间长，因为血红蛋白经胃酸作用转化为正铁血红素之故，而鲜红色血液则表明出血量大且出血速度快，在胃内停留时间短。黑便色泽取决于出血部位高低与血液在肠道内停留时间长短。十二指肠或以上部位出血，在肠道停留时间长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故大便呈黑色，表面附有粘液而发亮，故呈柏油样。如出血量大且出血速度快，粪便排出时往往呈紫色。全身表现，成人出血在350——400ml时，普通血压与脉搏可无改变。出血量在400-800mL时血压与脉搏可有轻度改变，如出血超出800ml以上时可发生休克（失血性休克）。大量出血后，多数病人在24小时之内常出现低热。。呕血与黑便诊疗学基础专题知识宣讲第46页三问诊关键点

1.确定是否为上消化道出血

2.测量生命体征，对脉搏，血压动态观察，可作为对上消化道出血量预计指标之一。

3.失血量预计

4.出血是否停顿判断：有以下情况表示出血在继续或有再出血

（1）

留置胃管中不停有血液被抽出

（2）

紧急内窥镜见出血灶正在出血

（3）

重复呕血，或黑便次数增加甚至转为暗红色，伴有肠鸣音亢进

（4）

已补充分够血容量而周围循环衰竭表现无显著改进，或暂时好转而又恶化

(5)上消化道内镜检验:出血后24-——48小时内作急诊上消化道内窥镜检验，是诊疗上消化道出血金标准。对出血部位与病变性质诊疗阳性率可达80%。

(6)诱因与既往史

(7)伴随症状四检验关键点：体检和辅助检验（大便潜血和内镜检验等）呕血与黑便诊疗学基础专题知识宣讲第47页选择题1、病人出现呕血，提醒胃内积血量最少达：A、100-200mLB、250-300mlC、300-350mlD、400-500mlE、500-800ml2、某患者，男，50岁，体重50Kg,因上消化道出血出现呕血，自觉头晕目眩，尿少；

查血压90/70mmHg，脉搏110次/分，呼吸24次/分。其出血量预计最少：A、<300mlB、300-500mlC、800-1000mlD、>1000mlE、>1500ml3、提醒上消化道出血停顿指标之一：A、柏油样便部分变黄B、尿量＞30ml/hC、脉搏细速D、肠呜音亢进E、口渴4、呕吐物多为隔夜宿食，甚至有粪臭味：A、胃肠梗阻B、颅内高压C、前庭功效障碍D、妊娠E、神经官能症6、病人出现急性循环衰竭表现，常提醒失血量最少：A、300mL以上

B、300-500mL

C、500mL以上D、500—800mL

E、1000mL以上诊疗学基础专题知识宣讲第48页腹泻一定义:排便次数增多伴有粪质改变,甚至带有粘液,脓血,称为腹泻.分急性腹泻,慢性腹泻两大类,病程在3周以内急性腹泻,3周以上为慢性腹泻.:二机制：主要是肠管运动亢进和分泌功效旺盛，以及消化和吸收功效障碍，致使肠内容物快速经过肠管，水分和营养物质不能充分吸收，粪便稀薄，便次频繁。正常人24小时内有大量液体和电解质进入小肠，来自食物约2升以上，来自唾液腺，胃，肠，肝，胰分泌约7升，总计9升以上，而随粪便排出体外水分不到200ml，说明98%以上水分被肠道吸收。这是肠道分泌和吸收过程中发生动态平衡结果，假如平衡失调，每日肠道只要增加数百毫升水分就足以引发腹泻。三病因1急性腹泻

(最常见病因是急性肠道感染与细菌性食物中毒)(1)

食物中毒：细菌性和非细菌性（植物性，动物性，药品和化学性(2)

急性传染病:细菌性痢疾,霍乱等.(3)

肠道变态反应性病:过敏性紫癜,变态反应性胃肠病.(4)

饮食不妥:进食过多过冷食物.2慢性腹泻(最常见病因是肠道感染性疾病与肠道肿瘤)(1)消化性疾病(2)全身性疾病诊疗学基础专题知识宣讲第49页四临床表现

1急性腹泻：起病急骤，病情较短，多为感染或食物中毒所致，天天排便可达10次以上，粪便量多而稀薄，常含病理成份，排便时常伴腹鸣，肠绞痛或里急后重。大量腹泻可引发脱水，电解质紊乱及代谢性碱中毒。

2慢性腹泻：起病迟缓，指重复发作或连续4周以上腹泻。最常见病因是各种肠道炎症，感染，结肠和直肠癌及肠道易激综合症。大多天天排便数次，伴或不伴有肠绞痛，或腹泻与便秘交替，粪便常含有病理成份。长久腹泻造成营养障碍。

伪膜性肠炎：是由难辨梭状芽胞杆菌分泌外毒素所致一个消化道粘膜坏死性炎症。病变部位主要累及结肠和小肠粘膜及粘膜下层，严重时可累及肠壁全层，造成穿孔，发生急性腹膜炎而致死亡。死亡率达90%以上，故应早诊和早治。其经典临床表现为：在应用广谱抗生素治疗时，突然发生严重腹泻，一日数十次，呈黄绿色水样便，内含蛋花样粘液或呈血水样，洗肉水样，伴呕吐，腹泻等症状。治疗：1,停原抗生素2,万古霉素口服3,静脉用维生素k1等对症治疗。

霍乱：腹泻与呕吐猛烈，不伴有腹痛与里急后重，粪便呈洗米水样。

诊疗学基础专题知识宣讲第50页因为腹泻原因不一样,大便性状也不一样,常见有以下几个）

1

大便为稀便或水样，伴有未消化食物——食物中毒，小肠炎症

2

大便带脓，粘液——-菌痢，慢性溃疡性结肠炎，结肠直肠癌

3

粪便呈暗红色果酱样——阿米巴痢疾

4

大便呈血水或洗肉水样——可能为嗜盐菌感染或急性坏死性肠炎

5

大便内含有大量脂肪及泡沫，气多而臭——多为胰腺疾病或肠吸收不良综合症

6

大便呈米泔水样，且不伴有腹痛及里急后重——霍乱或付霍乱

7

稀糊状大便外披淡黄色有反光脂状物者——胰腺炎或胰腺癌等致脂肪酶缺乏造成腹泻

8

白色念珠菌性肠炎粪便常呈蛋清样

9

大便稀薄，水样，镜检无特殊成份者，多为病毒性肠炎或肠毒素性腹泻

10

间歇发作腹泻和便秘，腹泻时大便带大量粘液，便秘时大便如“羊粪”见于肠易激综合症,结肠癌,肠结核等

五问诊方法:

起病及病程,发病季节,诱因,大便情况,伴随症状诊疗学基础专题知识宣讲第51页腹泻五问诊方法:

1.起病及病程,2.发病季节3.诱因4.大便情况5.伴随症状六检验关键点1.体格检验2.辅助检验:粪便及肠镜诊疗学基础专题知识宣讲第52页复习思索题1.咯血与呕血判别关键点是什么?2.简述腹泻临床表现.3.问诊咯血量及其性状有何临床意义?诊疗学基础专题知识宣讲第53页黄疸一定义:血清总胆红素浓度升高致皮肤,粘膜,巩膜黄染称为黄疸.二胆红素生成，转化与排泌血清胆红素主要起源为血红蛋白。正常红细胞平均寿命为120天，衰老红细胞在网状内皮系统被破坏和分解，成为胆红素，铁和珠蛋白三种成份，胆红素在体内继续进行代谢，后二者也被机体再利用。从网状内皮细胞释放到血内胆红素，是游离，非结合，脂溶性，不溶于水，不能直接溶解于血液而运输，而是附着于白蛋白以利输送，称为非结合胆红素。又因其附着于白蛋白，分子较大，不能经过半透析膜，故不能经肾排出。非结合胆红素在胆红素定性试验时呈间接反应，所以也称间接胆红素。非结合胆红素由血液输入肝脏，在肝细胞内经过摄取，结合和排泌三个过程。当非结合胆红素进入肝细胞后，在肝细胞内线粒体葡萄糖醛酰转移酶作用下与葡萄糖醛酸结合成结合胆红素。结合胆红素为水溶性。能经过肾脏排出，对胆红素定性试验呈直接快速反应，故又称直接胆红素。形成结合胆红素离开微粒体，被转移到毛细胆管肝细胞膜下，然后经过微绒毛而排泌于毛细胆管内，随胆汁排入肠内，在结肠内经细菌作用还原为尿胆原，大部分由粪排出，又称粪胆原，一部分尿胆原在肠内被吸收，经门静脉进入肝内，回肝大部分尿胆原，经肝细胞处理后转变为结合红素，随胆汁重新排入肠道，形成所谓“胆红素肠肝循环”，被吸收至门静脉内另一小部分尿胆原，则经体循环由肾排出。正常胆红素进入和离开血液循环速度保持动态平衡，故血清总胆红素相正确稳定。

诊疗学基础专题知识宣讲第54页三黄疸类型，病因及临床特点

1溶血性黄疸：因为大量红细胞破坏，致使非结合胆红素生成增多，超出了肝脏处理能力，造成非结合胆红素在血中滞留而出现黄疸称为溶血性黄疸。

a先天性或与溶血相关溶血性贫血：

b取得性免疫性溶血性贫血

c非免疫性性溶血性贫血

机理：红细胞破坏增多，非结合胆红素生成增多，超出正常肝脏移除能力，潴留在血液中而形成黄疸。肝细胞功效减退也促使黄疸加重。

临床特点(普通黄疸较轻,呈柠檬色)

a急性溶血：红细胞大量破坏，常出现重度溶血反应，如寒战，高热，肌肉酸痛，头痛，呕吐，血红蛋白尿，尿呈酱油色，严重者发生急性肾衰

b慢性溶血：多为遗传性与家族性。常呈轻度或波动性黄疸，脾肿大常见，大都有不一样程度贫血。

Ｃ试验室检验有以下改变：血清非胆红素增加，胆红素定性试验呈间接反应。结合胆红素／总胆红素《２０％。因为间接胆红素大量产生，排入肠道内胆红素增加，肠道尿胆原形成增加，粪胆素增加，粪色加深。由肠回吸收至肝脏尿胆原增多，但因肝功效减退，处理尿胆原能力下降，至血和尿中尿胆原均增加，但尿中无胆红素。还有溶贫时网织红细胞增多，骨髓红系增生旺盛等。

诊疗学基础专题知识宣讲第55页２肝细胞性黄疸

病因：病毒性肝炎，中毒性肝炎，肝硬化等

机理：肝细胞受损时，对胆红素摄取，结合和排泌功效发生障碍，致间接胆红素增多。肝细胞坏死或胆汁排泄受阻，而致大量结合胆红素返流至血液中。

临床特点黄疸呈浅黄至深黄,甚至橙黄色)

Ａ常有乏力，食欲不振等肝功效损害表现

Ｂ试验室检验示：肝功效试验阳性。血清非结合胆红素和结合胆红素均增加，结合／总胆红素〈２０％或〉２０％。尿和粪中尿胆原多少取决于肝细胞损害与毛细胆管阻塞程度。尿中胆红素定性试验阳性。

３阻塞性黄疸

病因：肝内性阻塞和肝外性阻塞

机理：胆汁排泄通路上（不论肝内或肝外）任何部位发生梗阻，则阻塞上方胆道内压不停增高，胆管扩大，胆小管和毛细胆管破裂致胆汁中结合红素反流入体循环血液中，所以而出现黄疸。

临床特点黄疸深而色泽暗,甚至呈黄绿色或褐绿色

Ａ血液中胆酸盐增高，刺激皮肤感觉神经末梢，引发皮肤搔痒，心率减慢。

Ｂ血清结合胆红素增多，结合／总胆红素》２０％

Ｃ粪中粪胆原及尿中尿胆原降低或消失，但尿中胆红素阳性。

D血清碱性磷酸酶,总胆固醇增高.诊疗学基础专题知识宣讲第56页问诊方法

1年纪与性别

2原因与诱因

3既往史与病程

4伴随症状

发烧腹痛及黄疸为胆道疾病三联症;厌食,恶心,腹痛,消化不良是肝细胞性黄疸表现

五诊疗方法

1病史；黄疸发生及发展情况，及有何伴随症状。黄疸急骤出现多见于急性肝炎，迟缓发生多见于先天性黄疸或癌性黄疸，胆道疾病黄疸呈波动性，癌性黄疸多呈进行性加重。

2依据胆红素代谢检验初步确定是哪一类黄疸。

3结合病情深入选择相关检验。

诊疗学基础专题知识宣讲第57页病案分析某男,42岁,干部,右上腹部疼痛1月余,尿黄半月余,伴低热纳差乏力,消瘦(体重下降4kg).查体:皮肤巩膜黄染,蜘蛛痣,肝肋下2cm,剑下6cm,脾肋下3cm.试验室检验:hb10g/l,CBTB均升高,ALTAST及ALP也高,尿胆红素阳性,PT延度.问题:是哪一个类型黄疸?深入做哪些检验?诊疗学基础专题知识宣讲第58页复习思索题1.简述阻塞性黄疸临床表现2.问诊黄疸伴随症状有何临床意义?诊疗学基础专题知识宣讲第59页尿频尿急尿痛一概念:排尿次数显著增多称尿频;有尿意不能控制,急欲排尿叫尿急;尿痛是指病人排尿时尿道有灼热感及疼痛,甚至耻骨部及会阴部疼痛.尿频伴尿急,尿痛则称膀胱刺激征.诊疗学基础专题知识宣讲第60页病因及临床表现1.生理性尿频:不伴尿急,尿痛等症状.2.病理性尿频1)尿频伴排尿增多2)尿频而尿量不增多3.尿急,尿痛诊疗学基础专题知识宣讲第61页尿频尿急尿痛问诊关键点1.排尿情况2.既往病史3.伴随症状检验关键点1.体格检验2.辅助检验诊疗学基础专题知识宣讲第62页抽搐一概念：是指全身或局部成群骨骼肌不自主发作性痉挛，常引发关节运动或强直，伴有或不伴有意识障碍。肌痉挛能够是强直性，即连续肌收缩；或阵挛性，即断续肌收缩；或二者兼有。二.病因颅脑疾病：感染，外伤，脑血管疾病（缺血性及出血性），肿瘤，原发性癫痫，全身性疾病：感染，缺氧，代谢障碍，心血管疾病，中毒，变态反应与结缔组织病及其它。神经官能症诊疗学基础专题知识宣讲第63页抽搐三临床表现1全身性抽搐2不足抽搐四问诊关键点1过去有没有类似发作史，连续时间及发作频率。2发病前有没有先兆症状及诱因。3是否伴有发烧，恶心，呕吐，头痛等。4有没有心脏病，肾炎，高血压及外伤史。5是否为晚期妊娠子痫抽搐。诊疗学基础专题知识宣讲第64页抽搐五检验关键点：造成抽搐原因很多，常包括临床各科，所以详细体格检验十分主要，待别是神经系统检验。1测TPRBP2神经系统检验；神志是否清楚，瞳孔，生理反射及病理反射。3试验室检验

诊疗学基础专题知识宣讲第65页抽搐六判别诊疗1手足搐搦，常见于低血钙