居民健康档案及随访表格

居民健康档案封面

编号□□口口□

居民健康档案

姓名：_____________________________________

现住址：_____________________________________

户籍地址：_____________________________________

联系电话：_____________________________________

乡镇（街道）名称：____________________________

村（居）委会名称：____________________________

建档单位：_________________________

建档人：_________________________

责任医生：_________________________

建档日期：年—月—日

附件3

个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□

出生

性别0未知的性别1男2女9未说明的性别口“□□□□□□□□

日期

身份证号工作单位

联系人

本人电话联系人姓名

电话

常住类型1户籍2非户籍口民族1汉族2少数民族一_口

血型1A型2B型30型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详口/口

文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员

职业4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人

员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口

医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他__//

支付方式

药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他__口/口/口/口

暴露史1无有：2化学品3毒物4射线口/口/口

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤________

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病_______

疾病13其他_______

既

□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月

往

□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月

史

手术［无2有：名称］__________时间_____/名称2___________时间_________□

外伤［无2有：名称］_________时间/名称2__________时间□

输血1无2有：原因1时间/原因2时间口

父亲母亲

兄弟姐妹□/口/□/□/口/口子女□/□/□/□/□/口

家族史

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史［无2有：疾病名称___________________________□

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

残疾情况

6智力残疾7精神残疾8其他残疾_________________□/□/□/□/□/□

厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱口

燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口

生活环境*住水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他口

厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口

禽畜栏1单设2室内3室外口

健康体检表

姓名:编号□口

体检日期年月日责任医生

内容检查项目

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他_______________

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

体温℃脉率次/分钟

左侧/mmHg

呼吸频率次/分钟血压

右侧/mmHg

身高cm体重kg

体质指数

腰围cmKg/m2

（BMI）

老年人健康状态

般1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口

自我评估*

状

老年人生活自

况1可自理（0〜3分）2轻度依赖（4〜8分）

理能力自我评估

3中度依赖（9〜18分）4不能自理（》19分）

*

老年人1粗筛阴性

认知功能*2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分________

老年人1粗筛阴性□

情感状态*2粗筛阳性，5陞年人抑郁评分检查，总分________

锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口

体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年

锻炼方式

饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口

吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口

吸烟情况日吸烟量平均支

开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁

生

饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口

活

日饮酒量平均两

方

饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已7戒酒，戒酒年龄：―_岁口

式

开始饮酒年龄罗近一年内是否曾醉酒1是2否口

饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他_____□/□/□/□

1无2有（工利_______从业时间____年）口

毒物种类粉4_______________防护措施］无2有_____口

职业病危害因素放身f物质___________防护措施1无2有

接触史物理!因素___________防护措施1无2有_____

化学二物质___________防护措施1无2有_口

其在L_______________防护措施］无2有_____□

口唇1红润2苍白3发组4皱裂5疱疹口

齿列正常缺齿睛齿义齿（假牙）

口腔12131'41U

脏

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口

器

功视力左眼______右眼______（矫正视力：左眼________右眼_________）

能听力1听见2听不清或无法听见口

运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口

眼底*］正常2异常_________________□

1正常2潮红3苍白4发缙5黄染6色素沉着7其

皮肤

他_______

巩膜1正常2黄染3充血4其他______□

淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他______□

桶状胸：1否2是口

肺呼吸音：1正常2异常_________□

罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他______□

心脏心率_________次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口

杂音：1无2有__________□

腹部压痛：1无2有________□

包块：1无2有________□

查

肝大：1无2有________□

体

脾大：1无2有________□

移动性浊音：1无2有_______□

下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口

足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口

肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他_____□

乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他—□/□/□/□

外阴［未见异常2异常____________________________□

阴道［未见异常2异常____________________________□

妇科*宫颈1未见异常2异常_____________________________□

宫体1未见异常2异常____________________________□

附件］未见异常2异常____________________________□

其他*

血红蛋白__________g/L白细胞_______xIO7L血小板______XIO7L

血常规*

其他_____________________________________

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血____________

尿常规*

其他_____________________________________

空腹血糖*________________mmol/L或___________________mg/dL

心电图*］正常2异常____________________________________________□

尿微量白蛋白*________________________________________mg/dL

辅

大便潜血*1阴性2阳性口

助

检糖化血红蛋白*____________%

查乙型肝炎

1阴性2阳性口

表面抗原*

血清谷丙转氨酶________U/L血清谷草转氨酶________U/L

肝功能*白蛋白________________g/L总胆红素_______________gmol/L

结合胆红素___________pmol/L

血清肌酎_________pmol/L血尿素氮_________mmol/L

肾功能*血钾浓度_________mmo1/L血钠浓度_________mmo1/L

总胆固醇______mmol/L甘油三酯_______mmol/L

血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇__________mmo1/L

血清高密度脂蛋白胆固醇__________mmol/L

胸部X线片*］正常2异常_________________□

B超*］正常2异常_________________□

宫颈涂片*［正常2异常_________________□

其他*

平和质1是2基本是口

气虚质1是2倾向是口

阳虚质1是2倾向是口

中医体质阴虚质1是2倾向是口

辨识*痰湿质1是2倾向是口

湿热质1是2倾向是口

血瘀质1是2倾向是口

气郁质1是2倾向是口

特秉质1是2倾向是口

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血

脑血管疾病

6其他________________□/□/□/□/□

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

肾脏疾病

6其他________________□/□/□/□/□

现存主要1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力

心脏疾病

健康问题6心前区疼痛7其他________________□/□/□/□/□

血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他______□/□/□

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

眼部疾病5其他______________口/口/口

神经系统疾病］未发现2有____________________________□

其他系统疾病］未发现2有____________________________□

入/出院日期原因医疗机构名称病案号

住院史/

住院治疗/

情况建/撤床日期原因医疗机构名称病案号

家庭

/

病床史

/

服药依从性

药物名称用法用量用药时间

1规律2间断3不服药

1

2

主要用药

情况3

4

5

6

名称接种日期接种机构

非免疫1

规划预防

接种史2

3

1体检无异常口

2有异常

健康异常］_____________________________

评价异常2_____________________________

异常3_____________________________

异常4_____________________________

危险因素控制：口/□/口/口/口/口

健1定期随访

康1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

纳入慢性病患者健康管理

指2

5减体重（目标_____________）

导3建议复查

4建议转诊6建议接种疫苗______________

□/□/□/□7其他_______________________________

接诊记录表

姓名:编号□□□-□□□□□

就诊者的主观资料:

就诊者的客观资料:

评估:

处置计划:

医生签字：

接诊日期：年—月—日

填表说明

1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如

实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2.就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3.就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4.评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5.处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导

计划等。

会诊记录表

姓名：编号□□□-□□□□□

会诊原因:

会诊意见:

会诊医生及其所在医疗卫生机构:

医疗卫生机构名称会诊医生签字

责任医生：____________

会诊日期：年一月一日

填表说明

1.本表供居民接受会诊服务时使用。

2.会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。

3.会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。

4.会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊

医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次

签署姓名。

双向转诊单

存根

患者姓名性别年龄档案编号

家庭住址联系电话

于年—月—日因病情需要，转入单位

科室____________________接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日

双向转诊（转出）单

______________________（机构名称）：

现有患者性别年龄因病情需要，需转入

贵单位，请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

转诊医生（签字）：

联系电话：

______________________（机构名称）

年月日

填表说明

1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

存根

患者姓名性别年龄病案号

家庭住址联系电话

于年—月—日因病情需要，转回单位

________________________接诊医生»

转诊医生（签字）：

年月日

双向转诊（回转）单

________________________（机构名称）：

现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号

主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:

转诊医生（签字）：

联系电话：

______________________（机构名称）

年月日

填表说明

1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。

3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

居民健康档案信息卡

（正面）

姓名性别出生日期年月日

健康档案编号□□-□□□□□

ABO血型□AOB口0OABRH血型□Rh阴性口助阳性口不详

慢性病患病情况：

□无口高血压口糖尿病口脑卒中口冠心病口哮喘

口职业病□其他疾病__________________________________

过敏史：

（反面）

家庭住址家庭电话

紧急情况联系人联系人电话

建档机构名称联系电话

责任医生或护士联系电话

其他说明：

填表说明

1.居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目

的填写内容一致。

2.过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质

（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

新生儿家庭访视记录表

姓名:编号口口口一□□□口口

0未知的性别1男2女

性别9未说明的性别U出生日期□□□□□□□□

身份证号家庭住址

父亲职业联系电话出生日期

母亲姓名职业联系电话出生日期

出生孕周_________周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他_____□

出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位

助产机构名称__________7其他_________________U/U

新生儿窒息1无2有

是否有畸型1无2有________□

（Apgar评分：1分钟5分钟不详）

新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详口

新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病_____□

新生儿出生体重_____kg目前体重_____kg出生身长_____cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工口*吃奶量_______ml/次*吃奶次数____次/日

*呕吐1无2有口*大便1糊状2稀口*大便次数一次/日

体温_________℃脉率______次/分钟呼吸频率______次/分钟

面色1红润2黄染3其他____________黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足口

前囱________cmX________cm1正常2膨隆3凹陷4其他___________________□

眼外观I未见异常2异常_________□四肢活动度I未见异常2异常_________□

耳外观1未见异常2异常_________□颈部包块1无2有____________□

鼻1未见异常2异常_________□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他______□

口腔1未见异常2异常_________□肛门1未见异常2异常_________□

心肺听诊1未见异常2异常_________□外生殖器1未见异常2异常__________□

腹部触诊I未见异常2异常_________□脊柱I未见异常2异常_________□

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他_______________□

转诊建议1无2有

原因：__________________________□

机构及科室：_

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/口/口/口/口

本次访视日期年月日下次随访地点

下次随访日期年月日随访医生签名

1岁以内儿童健康检查记录表

姓名：编号□口口一口□□口口

月龄满月3月龄6月龄8月龄

随访日期

体重（kg）__上中下上中下上中下上中下

身长（cm）_______上中下_______上中下—上中下_______上中下

头围（cm）

面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他

皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常

1闭合2未闭1闭合2未闭1闭合2未闭1闭合2未闭

前囱

_____cmX_____cm_____cmX_____cm_____cmX_____cmcmX_____cm

颈部包块1有2无1有2无1有2无—

眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常

耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常

听力1通过2未通过

体

口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）

格

心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常

检

腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常

查

1未脱2脱落

脐部1未见异常2异常—

3脐部有渗出4其他

四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常

可疑佝偻病症—1无2夜惊1无2夜惊1无2夜惊

状3多汗4烦躁3多汗4烦躁3多汗4烦躁

1肋串珠2肋外翻31肋串珠2肋外翻3

可疑佝偻病体1无2颅骨软化3方1无2颅骨软化3方

肋软骨沟4鸡胸5肋软骨沟4鸡胸5

征颅4枕秃颅4枕秃

手镯征手镯征

肛门/外生殖1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常

血红蛋白值___________g/L___________g/L___________g/L___________g/L

户外活动_________小时/日__________小时/日_________小时/日_________小时/日

服用维生素D_________IU/0_________IU/日_________IU/0_________IU/H

发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过

两次随访问患病情

1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病

况

其他

1无2有1无2有1无2有1无2有

原因：___________原因：____________原因：___________原因：___________

转诊建议机构及科室：____机构及科室：_____机构及科室：____机构及科室：_____

1科学喂养1科学喂养1科学喂养1科学喂养

2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育

指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防

4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害

5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名

1〜2岁儿童健康检查记录表

姓名：编号□□□-□□□□□

月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄

随访日期

体重(kg)—上中下—上中下—上中下—上中下

身长(cm)_±中下_上中下_上中下—上中下

面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他

皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异

1闭合2未闭1闭合2未闭1闭合2未闭

前囱—

_____cmX____cm_______cmX____cm______cmX____cm

眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异

耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异

听力1通过2未通过1通过2未通过—

体出牙/精齿数(颗)////

格心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异

检腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异

查

四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异

步杰—1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异

1“0”