临床急症常见七大症状的诊断和处理专家讲座

二OO七伊犁州卫生局实施卫生部指令性全国县、乡医疗机构医药卫生人员急救知识技能培训班专题讲座系列临床急症常见七大症状的诊断和处理DiagnosisandTreatmentofcommonsevenSymptomsesofClinicclemergency伊犁州抢救中心主任内科主任医师─汪忠诚临床急症常见七大症状的诊断和处理第1页·发烧（Fever）·喀血（hemoptysis）·呼吸困难（dyspnea）·急性头痛（Acuteheadache）·急性腹痛（Acuteabdomenpaia）·急性胸痛（Acntechestpain）·意识丧失（Consciousnessloss）临床急症常见七大症状的诊断和处理第2页1.1以物理诊疗学逻辑思维经过望、触、叩、听、问、闻作出初诊判断（Imp）what—（是）什么？Yes—是（什么）no—不是（什么）

1.七大症状诊疗思维程序：临床急症常见七大症状的诊断和处理第3页

why—为何……now—是怎么样……when—是什么时候出现……where—在什么部位发生……临床急症常见七大症状的诊断和处理第4页1.2以病理、生理学逻辑思维经过观察病情和生命指症改变（T、P、R、BP、C─体温、脉搏、呼吸、血压、意识）作出病情判断：（degree）——轻——中——重——危临床急症常见七大症状的诊断和处理第5页1.3以流行病学逻辑思维经过该症状发生时间、李节、地域、相关人群、相关年纪、相关家族史、相关既往史、相关诱因等作出与该症状相关常见相关疾病判断（relative）。临床急症常见七大症状的诊断和处理第6页1.4以上述3项判断结果选择相关试验室、影像等方面检验方便最终以病理、生理学、组织学、解剖学、寄生虫学、微生物学、病毒学、理化因子学上异清楚与该症状发生相关性以作出确切诊疗。临床急症常见七大症状的诊断和处理第7页2.1发烧——Ferer·发烧是很多疾病常见症状，也是急诊患者常见主诉。2.七大症状判别与抢救处理若干标准：临床急症常见七大症状的诊断和处理第8页·发烧是内源性致热原刺激了丘脑下体温调整中枢将产热与散热都调至较高水平结果；内源性致热源是中性粒细胞和单核细胞受到细菌、病毒、内毒素、内固醇、抗原抗体复合物、炎性激活刺激后产生一个小分子量蛋白质。临床急症常见七大症状的诊断和处理第9页▲急性渗出性炎症病变以充血和大量细胞渗出为主，内热原释放量大、吸收快、产热快、热度高；▲慢性增生性炎症：产生和释放致热原少，吸收和反应较慢，热度也较低；·发烧类型取决于病变性质：临床急症常见七大症状的诊断和处理第10页▲慢性炎症当周围组织增生形成包束时，即使病灶内大量白细胞渗出和致热原聚积，因吸收迟缓可表现为低热或无热。▲炎性病灶瓦解扩散，致热原大量进入血液循环，可引发急剧发烧、重复寒战，呈弛张型消耗热。临床急症常见七大症状的诊断和处理第11页2.1.1不一样体位正常热值及异常热值起点值：

部位正常值℃发烧起点值℃腋窝36.5—3737以上口腔36.4—37.237.3以上直肠36.5—37.537.6以上体温波动＜1℃/d＞1℃/d临床急症常见七大症状的诊断和处理第12页·低热：37.3—38℃·中热：38.1—39℃·高热：39.1—40℃·超高热：41℃2.1.2发烧分度：临床急症常见七大症状的诊断和处理第13页·稽留热：体温连续维持39—40℃以上达数天或数周，二十四小时体温波动不超出1℃见于流感、支原体肺炎、细菌性心内膜炎、布病、斑疹伤寒、恶性痢疾，这些是传染病中常见热型。2.1.3发烧热型分型及相关疾病：临床急症常见七大症状的诊断和处理第14页·间歇热：（又称消耗热）体温骤升后连续数小时，但又快速恢复正常，一日间体温波动可达3—4℃以上。无热期可连续一天至数天，高热期和无热期重复交替出现，见于败血症、急性肾盂炎、播散性结核、严重化脓性感染、痢疾。临床急症常见七大症状的诊断和处理第15页·波状热：（浓浪热）体温逐步上升，如此重复形成一波浪形曲线，见于布病、恶性淋巴瘤、脂膜瘤、周期热等。临床急症常见七大症状的诊断和处理第16页·

回归热：体温急剧上升至39℃以上，连续数天后又骤然下降至正常水平，高热期和无热期各连续数天后规律性交替一次；见于回归热、淋巴瘤。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第17页·

不规则热：发烧体温曲线无一定规律见于风湿热、流感、支气管肺炎、肺结核、渗出性胸膜炎、癌性发烧、亚急性细菌性心内膜炎、恶性痢疾。临床急症常见七大症状的诊断和处理第18页·

双峰热：高热曲线在二十四小时内有2次小波动，形成双峰，见于黑热病、恶性病、大肠杆菌败血症、脓缘杆菌败血症。临床急症常见七大症状的诊断和处理第19页·急性短期发烧：几乎全部由感染引发伴有定位症状和感染血象，诊疗治疗均不困难。2.1.4发烧临床分型：临床急症常见七大症状的诊断和处理第20页·长久不明原因中、高热：患者以连续发烧为主诉，体温达38℃以上2周或更长，在住院一周内病史、体检相关常规检验后均病因不明者，长久中高热诊疗思维程序是——感染、恶性肿痛、结缔组织病，他们所占百分比依次是60—70%；20%；10%。临床急症常见七大症状的诊断和处理第21页·

感染—全身性：粟粒结核、伤寒副伤寒、败血症、感染性心内膜炎、布氏杆菌病。

不足：阿米巴与细菌肝脓肿、胆道感染、泌尿生殖道感染、腹腔内脓肿：肝下、膈下、结肠旁、阑尾周围、盆腔脓肿等。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第22页▲

恶性肿瘤：原发肝癌、淋巴痛、恶性组织细胞病、白血病。▲

结缔组织—血管性疾病：成人少年型类湿性关节炎，变应性败血症、系统性红斑狼疮结节性复动脉炎、皮肌炎、硬皮病。临床急症常见七大症状的诊断和处理第23页·

长久低热：丸口腔温度在37.4℃以上至38℃左右连续在一月以上者；分为器质性和功效性低热。

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器质性低热—结核病、肝脏疾病、慢性肾盂肾炎、慢性胆道感染、鼻窦炎、牙龈脓肿、前列腺炎、慢性盆腔炎、肛周脓肿。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第24页结缔组织病—风湿热、类风湿性关节炎、系统红斑狼疮。内分泌疾病—甲亢、嗜铬性细胞瘤。恶性肿瘤—早期淋巴痛、实质性癌肿转移。临床急症常见七大症状的诊断和处理第25页

▲功效性低热：生理性低热：月经前低热、妊娠期低热。神经性低热：夏季低热、原发性口温增高。临床急症常见七大症状的诊断和处理第26页·

超高热：发烧超出41℃以上，它是因为体温调整中枢功效障碍，多见于以下原因：中暑或日射病；脑部疾病（外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤）输血、输液污染引发严重热原反应与败血症，麻醉药引发恶性高热，濒死前超高热。临床急症常见七大症状的诊断和处理第27页·

重复发烧：全部引发感染病因都可引发重复发烧。

传染病—痢疾、回归热、黑热病、布病、伤寒。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第28页细菌性感染—间歇性胆管热、泌尿道感染、支气管扩张并发感染。肿痛—淋巴痛。丙种球蛋白缺乏症。临床急症常见七大症状的诊断和处理第29页

一闻、二问、三查、四观、五追。2.1.5发烧临床诊疗思维程序：临床急症常见七大症状的诊断和处理第30页·闻：烂苹果味（酮症）肝臭味（肝昏迷）酒精味（酒精中毒）尿臊味（尿毒症）其它特殊味……。临床急症常见七大症状的诊断和处理第31页·问：

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流行病史：发病季节（冬春—伤寒、回归热、白喉、流行性脑脊髓膜炎）、地域（南方—血吸虫病、死虫病，北方—包虫病，热带雨林区─痢疾）接触史（与传染病人接触史，如与已知伤寒患者接触，与高致性禽流感鸡、鸭接触等），预防接触史（百、白、麻、破、脊、乙）。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第32页▲

起病缓急史：起病急骤体温骤升（大叶性肺炎、败血症、流感、痢疾、急性肾盂炎、输血及药品反应）；起病迟缓体温渐升（伤寒、结核、布病）。临床急症常见七大症状的诊断和处理第33页

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起病伴随情况：发烧呼叫不醒、意识障碍、昏迷（先发烧后昏迷：常见于中枢神经系统感染：流脑、化脑、结脑、隐脑、病毒脑，严重感染性疾病引发中毒性脑病：如斑疹伤寒、败血症、中毒菌痢、脑型疾病、中暑等先昏迷后发烧：可见于脑外伤、脑血管意外、巴比妥类中毒等）。临床急症常见七大症状的诊断和处理第34页

发烧时寒战（大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、痢疾、溶血、输血、药品热）；头痛（流脑、结脑）胸痛（大叶性胸膜炎）腹痛（胆囊炎、胰腺炎）腰痛（肾盂肾炎）关节痛（风湿热、猩红热、败血症、布病、结缔组织病、痛风）。临床急症常见七大症状的诊断和处理第35页·

查：体格检验：

望：面容表情（冷淡─伤寒）；呼吸急促（大叶肺炎）疮诊（大叶肺炎、流感）；皮疹（猩红热、麻疹、水痘）皮肤粘膜出血（出血热、败血症、血液病）；寒战（见上述问诊）。临床急症常见七大症状的诊断和处理第36页

触：极状腹、反跳痛（伤寒肠穿孔时）肝脾肿大（病毒性肝炎、肝及胆道感染、结缔组织病、白血病、急性血吸虫病、传染性单核细胞增多症）；淋巴结肿大（风诊、淋巴结核、白血病、淋病结转移痛、淋巴痛）。临床急症常见七大症状的诊断和处理第37页

叩：肺部叩浊音（大叶肺炎、灰肝变期、结核性胸膜炎、胸水）。

听：双肺底湿罗音（大叶性肺炎、肺部感染）心脏听及杂音（细菌性心内膜炎、风湿热）脑膜刺激症阳性（乙脑、流脑）维持束症阳性─巴氏症阳性（脑出血）临床急症常见七大症状的诊断和处理第38页

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试验室检验：按需要选择血、尿、粪、痰、骨髓、分泌物、脑脊液、常规和特殊检验及培养。

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影像学检验：按需要选择B超、CT、MIR、X线、E、C、G。临床急症常见七大症状的诊断和处理第39页·观：

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观察热稳、热型改变。

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观察T、P、BP、瞳孔及二改变。如：肝脾大小改变、皮疹消退改变、出血好转是否……·追：对出院后需继续门诊治疗或家庭治疗患者进行追踪观察进行治疗指导。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第40页

急诊处理普通标准：

2.1.6发烧急诊处理：临床急症常见七大症状的诊断和处理第41页·

紧急降温处理指征：

▲T＞40℃不论有没有严重伴随症均需即刻降温（分解代谢增加会造成脱水、心衰、急性脑综合症随时可发生）。

▲高热（39℃以上）伴惊厥、谵妄。

▲高热（39℃以上）伴休克、心功效不全。

▲高热中暑者。临床急症常见七大症状的诊断和处理第42页·暂时需要保暖指征。高热前畏寒、寒战者均需保暖。·轻中度发烧患者不宜过早使用药品降温，应宜输液或饮水作为降温办法（糖盐水为好）。临床急症常见七大症状的诊断和处理第43页·降温选择是先用物理降温、无效才加用药品降温。·冬眠疗法适应症是：过高热或高热伴惊厥、谵妄者（冬眠Ⅰ号、Ⅱ号）。临床急症常见七大症状的诊断和处理第44页·糖皮质激素（地采氢考等）在未查明发烧病因时，不主张使用，即使它有着有效退热作用，但它同时能够抑制炎症反应使用感染扩散。·高热患者在未异清楚是否感染所致，或者说在取得有感染证据时，不得使用抗生素。临床急症常见七大症状的诊断和处理第45页·在未做试验检验而由症状、体征、病史能够初步判定为发烧系感染所致者应在试验检验和各种标本采集后才能给予对应抗菌药品，如腹闭合伤，但影像学检验已证实，胃、肠破裂，可用抗感染药品。临床急症常见七大症状的诊断和处理第46页·降温药在体温下降过程中伴有发汗，应注意给患者饮水或输液，谨防脱水。·口服解热药都有刺激胃粘膜作用，重复试用可致消化道出血，用量不宜过大，用时要多饮水。·阿司匹林可引发过敏和血小板功效，对发烧过敏性鼻炎、过敏性哮喘和准备进行手术病人不宜使用。临床急症常见七大症状的诊断和处理第47页·高热惊厥、谵妄患者，选取镇静剂以安定和笨巴比妥为宜。临床急症常见七大症状的诊断和处理第48页呼吸困难Dyspnea

·呼吸困难是很多疾病共同症状，是呼吸功效不全特征性表现，患者通常以呼吸费劲或气短为主诉，严重呼吸困难可造成呼吸频率、深度和节律异常，表现为紫绀，端座呼吸、鼻翼煽动辅助呼吸肌猛烈运动参加呼吸三凹现象。临床急症常见七大症状的诊断和处理第49页·呼吸困难时，异常呼吸频率、深度、节律改变，是在脑干网状结构中呼吸调整中枢，及其支配该中枢大脑皮层以及调整呼吸各种神经反射（肺内感受器反射—肺牵张反射、化学感受器反射、咳嗽反射）共同协调作用下，为适应病理生理改变而作出一个代偿性调整。临床急症常见七大症状的诊断和处理第50页正常人平衡状态呼吸频率、节律、深度参数：

呼吸频率节律深度呼吸与脉搏比16—20次/分规整均匀1：4临床急症常见七大症状的诊断和处理第51页病理状态下呼吸频率、节律、深度改变特征：

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频率：

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快＞24次/分；见于发烧、贫血、甲亢、心肺疾患。

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慢＜10次/分，见于颅内高压症、中毒、镇静麻醉药用量过多。临床急症常见七大症状的诊断和处理第52页·深度：

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呼吸深而慢，见于尿毒症、糖尿病引发代谢性酸中毒时。

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呼吸浅而慢，见于昏迷、脑膜炎、休克病人。呼吸时深时浅，呈波浪式交替，见于呼吸中枢衰竭。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第53页·节律：潮式呼吸、毕奥氏呼吸、双吸气、叹息样呼吸。这些呈周期性改变呼吸节律改变，见于呼吸中枢衰竭，常见十二种异常呼吸特征及其相关疾患：

临床急症常见七大症状的诊断和处理第54页

1.呼吸深而慢：（酸中毒性大呼吸—Kussmau1.Sbreathing）见于尿毒症、糖尿病酮酸中毒时代谢性酸中毒症时。临床急症常见七大症状的诊断和处理第55页

2.呼吸浅而快：见于肺、胸膜疾病及腹胀、呼吸肌麻痹和癔病。

3.潮式呼吸也叫陈氏呼吸：呼吸由浅而慢逐步地变为深而快，然后再由深而逐步地变为浅而慢，最终呼吸暂停约3—30秒，如此周而复始。见于脑炎、脑膜炎、颅内高压症、脑循环障碍等中枢神经系统疾患，造成中枢性呼吸衰竭；也见于巴比妥、吗啡、中毒和临终病人。临床急症常见七大症状的诊断和处理第56页

4.毕奥氏呼吸又称间停呼吸：表现为呼吸普通时间后，突然呼吸停顿，然后又突然呼吸，如此重复交替，但呼吸深度与速度基本规则一致，部分毕奥氏呼吸可表现为深浅与节律呈不规则表现，该呼吸见于颅内病变或呼吸中枢障碍病人，它是一个呼吸危象，预示呼吸中枢衰竭、呼吸即将完全停顿。临床急症常见七大症状的诊断和处理第57页

5.波浪式呼吸：呼吸出现时深时浅，呈波浪式交替现象，但节律规则，见于呼吸中枢衰竭。

6.点头状呼吸：也叫胸骨乳突性呼吸，呼吸时头随呼吸上下移动见于呼吸中枢衰竭、昏迷临终病人。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第58页7.叹息样呼吸：在急促呼吸中间发出一声叹息声，如此重复，见于呼吸中枢衰竭、昏迷病人。

8.下颌呼吸：呼吸极微弱仅能看到下颌活动，并有口角牵动下唇运动现象，见于呼吸中枢衰竭、临终频死病人。临床急症常见七大症状的诊断和处理第59页

9.双吸气样呼吸：表现为每一次吸气时连续抽吸2次，见于呼吸中枢衰竭者。

10.鼾声呼吸：呼吸时发出一个粗大呼声，见于昏迷、临终病人，出现气管支气管内分泌物蓄积时。临床急症常见七大症状的诊断和处理第60页

11.蝉鸣性呼吸：吸气时发出蝉鸣样音响，同时伴有肋间与上腹壁下陷现象，这种呼吸也称做吸气性呼吸困难，见于喉头水肿痉挛、白喉、咽后壁脓肿、喉肿瘤、喉气管异物时。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第61页12.喘息性呼吸：呼气时间此吸气长，吸气急而短促，出现这种呼吸时称为呼气性呼吸困难，见于下呼吸道狭窄阻塞，支气管哮喘、哮喘性气管炎、心性哮喘、喉头下阻塞。临床急症常见七大症状的诊断和处理第62页呼吸困难病因、表现形成、临床特征及意义：·

病因：▲

肺原性：急性上呼吸道机械性阻塞：喉咽部水肿、咽白喉、喉白喉、气管及上气道异物等。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第63页支气管疾病：肺动脉高压、肺炎、肺不张、肺水肿、肺气肿、急性呼吸窘迫综合症、肺羊水栓塞、硅从容病、肺结核、SARS等。

其它：气胸、胸腔积液、纵隔疾病、呼吸肌状胸廓疾病等。临床急症常见七大症状的诊断和处理第64页

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其它原因：

中毒性：毒血症、一氧化碳中毒、氰化物中毒、药品中毒（阿片及巴比妥娄等）。

神经及精神性：急性脑血管病、脑炎、癔病高通气综合征等。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第65页代谢性：酸中毒、尿毒症、糖尿病酮症、甲状腺功效亢进、肥胖等。血源性：重症贫血、严重失血、休克及低血量状态等。临床急症常见七大症状的诊断和处理第66页·

表现形式：

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吸气性：

表现特征：吸气时出现“三凹征”即胸骨上窝、锁骨上窝以及肋间隙和膈肋角吸气时出现显著凹陷，同时可伴有高调吸气性哮鸣音。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第67页临床意义：上气道（大气道）狭窄或梗阻特征，多见于上呼吸道异物阻塞、喉部、咽部以及气管交叉以上疾患。临床急症常见七大症状的诊断和处理第68页▲

呼气性：

表现特征：呼吸时显著受限，表现为呼气时间显著延长，常伴有哮鸣音和干罗音。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第69页临床意义：为肺泡弹性降低及小气道（直径小于2mm）阻塞特征，见于急慢性支气管炎、支气管哮喘性阻塞性肺气肿等。临床急症常见七大症状的诊断和处理第70页

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混合性：

表现特征：呼气和吸气时均显困难，表现为呼吸浅快，常伴有呼吸音减弱或消失，并有病理性呼吸音。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第71页临床意义：为肺部广泛病变造成气体交换面积降低，气体交换障碍及胸廓运动受限特征。见于广泛肺实质病如栗粒型肺结核、严重肺感染、肺纤维化、严重肺栓塞、气胸、大量胸腔积液等。临床急症常见七大症状的诊断和处理第72页

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劳力性呼吸困难：

表现特征：端坐性呼吸困难或夜间陈发性呼吸困难，与活动和劳累相关，重症者有紫绀、哮喘。

临床意义：为心功效不全表现，见于高心、冠心所致急性左心衰竭、肺水肿、新源性哮喘症。临床急症常见七大症状的诊断和处理第73页一闻、二问、三查、四观、五追：呼吸困难临床诊疗思维程序：临床急症常见七大症状的诊断和处理第74页·闻：呼吸困难患者呼吸有烂苹果味见于尿酮症酸中毒；有大蒜味道见于有机磷中毒没有尿臊味见于尿毒症患者。·问：▲发病急缓，以往有没有类似发作，与季节关系，发作连续时间，发作诱发原因。临床急症常见七大症状的诊断和处理第75页

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是否有咽痛、咳嗽、喀血、发烧、心悸。▲

有没有支气管哮喘、心脏病、糖尿病史、过敏史、吸烟史。

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以往治疗缓解方法。

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呼叫不醒、意识障碍。见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病、酮症酸中毒、急性中毒。

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问及时诉说：胸痛，见于大叶性肺炎、心梗、气胸、急性胸膜炎、肺栓塞。临床急症常见七大症状的诊断和处理第76页·

查：

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体格检验：临床急症常见七大症状的诊断和处理第77页·

观：观察呼吸频率─＞24次/分，见于呼吸系疾病，心血管疾病、贫血、发烧＜10次/分见于镇静催眠药、CO中毒、吗啡、海洛因中毒。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第78页观察呼吸深度─出现深而慢Knssmaul呼吸，见于糖尿病及尿毒症酸中毒，出现浅而慢见于肺水肿，呼吸肌麻痹镇静剂过量出现浅而快呼吸，见于癔病发作，这种浅而快呼吸因过分通气可致呼吸性碱中毒而出现手足抽搐；也见于大出血、休克、血液病、重度贫血。临床急症常见七大症状的诊断和处理第79页

观察呼吸节律─节律不规则出现潮式呼吸示呼吸中枢兴奋性降低病情严重，见于中枢神经系统疾病及脑部血循环障碍，如颅内压增高症、中枢性呼吸衰竭、巴比妥、吗啡中毒患者及临终病人；出现比奥氏呼吸见于各种颅内病变（外伤、脑膜炎等）及中枢性呼吸衰竭，是呼吸停顿前危象，临床急症常见七大症状的诊断和处理第80页观察呼吸困难类型：患者吸气时出现三凹征，提醒有吸气性呼吸困难，见于呼吸道异物阻塞、喉部、咽部及气分叉以上疾患。患者呼气延长显著费劲提醒有呼气性呼吸困难见于慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺水肿。临床急症常见七大症状的诊断和处理第81页

患者吸气、呼气均费劲，提醒有混合性呼吸困难见于广泛费实质病变如：栗粒结核、严重肺感染肺纤维、严重肺栓塞、气胸、大量胸腔积液。患者端坐呼吸提醒有劳力性呼吸困，难见于心功效不全呼吸困难与活动劳累相关，如高心、冠心，出现急性左心衰竭造成心源性哮喘症。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第82页观察呼吸困难体查相关情况：患者呼吸困难发烧咳出铁锈色痰——大叶性肺炎。患者呼吸困难咳大量粉红泡沫痰——急性左心衰肺水肿。患者呼吸困难咳果酱色痰见于肺吸虫病、肺阿米巴病。临床急症常见七大症状的诊断和处理第83页患者呼吸进行性加紧伴顽固性紫绀见于ARDS。患者呼吸困难伴上腔静脉综合症——见于纵隔肿瘤。临床急症常见七大症状的诊断和处理第84页触：呼吸困难者在心尖部触及舒张期震颤，见于二尖瓣狭窄；在腋中线触及胸膜摩擦感，见于胸膜患者；在胸部触及语颤增强，见于肺炎、肺梗塞、重症肺结核、压迫性肺不张；在胸部触及语颤音减弱或消失，见于胸膜增厚胸腔积液积气、支气管哮喘及肺气肿、支气管完全梗阻引发肺不张。临床急症常见七大症状的诊断和处理第85页叩：呼吸困难双肺叩诊呈过清音，见于慢性阻塞性肺气肿；叩诊是浊音，见于气胸或肺空洞。临床急症常见七大症状的诊断和处理第86页听：呼吸困难，听诊时肺泡呼吸音减弱，见于肺炎，、肺实变、胸腔积液、气胸若对侧肺组织正常时可听到代偿性肺泡呼吸音增强，也可见于单侧或双侧呼吸肌麻痹，支气管部分或完全阻塞；听诊时出现管状呼吸音（支气管呼吸音），见于肺实变（肺炎、肿瘤）外压性肺不张、肺栓塞；临床急症常见七大症状的诊断和处理第87页

听诊时出现哮喘音见于支气管哮喘、喘息性支气管炎；听诊时出现湿罗音（水泡音）见于支气管炎、肺炎、肺瘀血、肺水肿、支气管扩张。临床急症常见七大症状的诊断和处理第88页试验室检验：

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血、尿常规、血糖、尿素氮、鸡肌酐、电介质。

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血、痰培养加药敏、痰涂片或离心后涂片病检。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第89页▲

血气分析：PH血液酸碱度值测定：正常7.33—7.45，平均值7.40代偿性酸中毒或碱中毒时PH值均在7.35—7.45之间，失代偿性酸中毒时PH＜7.35，失代偿性碱中毒时PH＞7.45。临床急症常见七大症状的诊断和处理第90页PaO2(动脉血氧分压)测定：正常值80—100mmHg；＜60mmHg考虑呼衰。PaCO2(动脉血二氧化碳分质)测定：正常值35—45mmHgPaCO2＞50mmHg示呼衰PaCO2＝60mmHg出现呼吸中枢兴奋PaCO2＝80mmHg出现嗜睡、瞻妄昏迷。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第91页BE（剩下碱，它不受呼吸原因影响它改变，反应是血中碱量较正常人增多或降低程度）正常值=－3－＋3mmoL/LBE＜－3示代谢性酸中毒BE＞＋3示代谢性碱中毒临床急症常见七大症状的诊断和处理第92页SaO2(动脉血氧饱和度—单位血红蛋白含氧百分数)正常值：97%＜75%提醒呼吸衰竭贫血、失血时血红蛋白降低，即使SaO2正常，但血氧含量仍低。临床急症常见七大症状的诊断和处理第93页特殊检验：胸部X线：CT检验；头部 CT或MRI；心电图或超声心动图；纤维支气管炎。·

观：

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观察呼吸频率、节奏、深度改变。

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观察呼吸困难类型。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第94页▲

观察T、P、BP、瞳孔、二便、痰液改变。▲

观察治疗前后相关体征、症状改变。▲观察PaO2、PaCO2、BE、PH、PAWP改变。临床急症常见七大症状的诊断和处理第95页·

追：对出院后需继续门诊治疗或家庭治疗患者进行追踪观察作治疗指导。心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难判别：心脏病史、体征，心源性：有、肺源性：无；

临床急症常见七大症状的诊断和处理第96页X线、B超心脏异常表现：心源性：有、肺源性：无；呼吸困难发作缓急情况，临床急症常见七大症状的诊断和处理第97页

心源性：急骤、肺源性：多数发作迟缓（除哮喘、自发气胸、肺水肿、肺栓塞ARDS外）阻塞性通气障碍及PaCO2改变：心源性：无、PaCO2正常；肺源性：有、PaCO2↑临床急症常见七大症状的诊断和处理第98页PAWP（肺动脉嵌压）改变：心源性＞18mmHg，肺源性＜18mmHgPAWP：＜18mmHg无肺充血，18—20mmHg轻度肺充血，21—25mmHg中度肺充血，26—30mmHg重度肺充血，＞30mmHg肺水肿。临床急症常见七大症状的诊断和处理第99页呼吸困难抢救处理标准：病因各异、分别处理；准确对症、保、控、纠正；

临床急症常见七大症状的诊断和处理第100页保持呼吸道通畅：除痰、插管（气管插管、解除痉挛—用激素、氨茶硷、舒喘灵等）控制感染：呼吸困难有试验室和特殊检验提醒感染证据时应依据培养和药品选择敏感抗生素，足量、联合使用；临床急症常见七大症状的诊断和处理第101页

呼吸困难仅依症状、体征和病史初判为有感染存在时，应在留取血、排泄物和相关试验室检验标本后，才能按经验治疗给予一线光谱抗生素。纠正缺氧、二氧化碳潴留：给氧方式—鼻导管面罩。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第102页慢性阻塞性肺病宜低流量给氧1—2升/分；其它原因引发呼吸困难吸氧浓度2—5升/分；临床急症常见七大症状的诊断和处理第103页

用辅助呼吸（气管插管、用呼吸机）和呼吸兴奋剂时吸氧浓度可稍高；改进缺氧及二氧化碳潴留是在保持呼吸道通畅，改进通气和给予吸氧或药品治疗（呼吸兴奋剂）等综合办法处理下才能到达一个目标，对此必须清楚。临床急症常见七大症状的诊断和处理第104页纠正水电介质及酸碱平衡：依据病人出入量、血电介质检验、血气分析（PH、PaO2、PaCO2、BE）作出判断：出现低钾、低钠、低氯血症时将产生代谢性碱中毒，应及时补充钾、钠、氯离子，出现呼吸性酸中毒时增加通气量，临床急症常见七大症状的诊断和处理第105页加速CO2排出是唯一有效良策出当代谢性酸中毒时应慎重用碱剂（依据PH和BE测定严格计算按标准个体化量用碱剂，反对那种盲目预计无科学依据滥用）。临床急症常见七大症状的诊断和处理第106页·咯血是很多疾病临床常见症状和急诊患者紧急主诉。咯血常见病因依次是呼吸循环系疾病、外伤、其它系统疾病。咯血（Hemoptysis）临床急症常见七大症状的诊断和处理第107页临床咯血量5级评判标准：

小量咯血中量咯血大量咯血二十四小时咯血量＜100ml二十四小时咯血量100ml—500ml1次咯血量＞300ml4小时咯血量＞400ml24小时咯血量＞500ml

临床急症常见七大症状的诊断和处理第108页咯血常见病因及其症状特征、辅检特征：·

呼吸系统疾病：支扩：慢性痰咳、咳大量浓痰、重复咯血、杵状指、肺部固定湿罗音；胸片：卷发影双轨影、CT、支气管造影，可明确病变部位及大小。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第109页肺TB：低热、盗汗、小量咳血、痰中带血见于浸润性肺结核、大咯血，见于空洞结核、痰涂片阳性、X胸片，可见TB病灶或空洞。肺癌：多见与有吸烟史中、老年人咯血痰或小量咯血；胸片肺部有肿块阴影，痰细胞学、纤支镜检验可确诊。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第110页急性肺炎：发烧胸痛、咯铁锈痰见于肺炎球菌性肺炎；咯少许脓血痰，见于金葡菌肺炎。肺脓肿：发烧、胸痛、咳大量臭味脓血痰、X胸片出现浓密影中有带液平空洞。肺阿米巴病：发烧、乏力、咳嗽、胸痛、咯血性谈痰或粘液脓血痰；经典者呈棕色带腥臭味、X线检验肺内片状阴影或呈空洞，多在右下肺，痰内可找到阿米巴滋养体。临床急症常见七大症状的诊断和处理第111页肺出血——肾炎综合症：间歇咯血伴肾功效损害，见与男性青年病程多数月至一年，发展快速，多死于尿毒症，原因未明可能与本身免疫相关。肺栓塞和肺梗死：突发胸痛咯血、气促、多由手术或下肢静脉血栓脱落引发，核素扫描出现缺损区，E、C、G有经典SⅠ、QⅡ、TⅢ图形。临床急症常见七大症状的诊断和处理第112页特发性肺含铁血黄素从容：常以原因不明重复咯血和继发性贫血表现，胸中呈弥漫性斑点影和肺质纤维化，痰中含铁血黄素巨噬细胞阳性，最终要活检才能确诊。临床急症常见七大症状的诊断和处理第113页支气管结石：刺激性干咳，重复小量咳血，胸片可有钙化影，可咳出结石。特发性咳血：属原因不明咯血，各种检验无原因可查，长久随访对健康无影响。临床急症常见七大症状的诊断和处理第114页循环系疾病：风心：狭症：因肺淤血致毛细管扩张破裂所致，多为小量咯血，大量咯血多因支气管粘膜下静脉破裂，有慢性风心病史，心尖部有舒张期杂音和震颤。临床急症常见七大症状的诊断和处理第115页急性左心衰：起病急骤，突起呼吸困难、胸闷、气短、咳粉色泡沫痰，有高血压、冠心病史，利尿、强心治疗有效。外伤性疾病：胸部刺伤，肋骨骨折，医疗穿刺操作不妥。临床急症常见七大症状的诊断和处理第116页全身出血倾向性疾病：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺型鼠疫、血小板降低性紫癜、白血病、再障、血友病DIC、尿毒症。临床急症常见七大症状的诊断和处理第117页

其它：肝脏出血肾炎综合症，子宫内膜异位症、氧中毒。咯血发生主要机理：

临床急症常见七大症状的诊断和处理第118页·

血管壁通透性增加：

感染、中毒、血管栓塞、病原体及其代谢产物均可直接损害微血管，由其产生血管活性物质可使微血管通透性增加造成红细胞自扩张微血管内皮间隙进入肺泡造成咯血。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第119页

·血管壁侵蚀破裂：感染、肿瘤、结核、可能肺组织坏死、通解造成支气管粘膜破溃，累及小血管使其破裂引发咯血。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第120页·

相关病变形成了血管剧咳时内压增张使其破裂：见于结核性空洞壁血管瘤，也偶有主动脉瘤破入呼吸道者。临床急症常见七大症状的诊断和处理第121页

·肝血管内压力增高：二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高心病均可能造成肺血管内压增高，致使血液外渗，小血管破裂引发咯血。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第122页止血凝血机能障碍：血小板降低性紫癜、白血病、血友病及弥散性血管内凝血，这些原因将造成凝血因子缺点或凝血过程障碍及血管收缩不良，造成出血倾向造成咯血。临床急症常见七大症状的诊断和处理第123页

机械性损伤：外伤、医疗操作（穿刺、支气管镜）不规或以外均可使胸部及肺组织、血管损伤造成咯血。临床急症常见七大症状的诊断和处理第124页咯血临床诊疗思维程序：一闻、二问、三查、四观、五追。临床急症常见七大症状的诊断和处理第125页

·

闻：咯血患者咳大量脓臭味痰，见于肺脓肿，咳大量棕色脓臭味痰可见于阿米巴病。·问：既往患百日咳、麻疹后长久重复咯血、咳脓痰多为支扩；有生食海鲜（螃蟹）史咯血者为肺吸虫；咯血伴发烧胸痛多由临床急症常见七大症状的诊断和处理第126页肺部炎引发，细菌性肺炎、干酪性肺炎；伴发烧咳大量脓性痰见于肺脓肿，不伴发烧咳脓痰者见于支气管扩张；有心房纤颤或血栓性静脉炎病史突发咯血、胸痛要考虑肺梗塞可能。临床急症常见七大症状的诊断和处理第127页

·

体格检验：

望：咯血、低热、盗汗为青桩年，见于结核、咯血年纪较大者考虑肺癌，咯血伴杵状指多甲鱼慢性肺脓肿、支扩；咯血有粘膜、皮下出血要考虑血液病；咯血痰，小量咯血见于肺癌；中量、大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、风心二狭。临床急症常见七大症状的诊断和处理第128页

触：咯血心尖部可触及舒张期震颤者见于风心二狭症。

叩：发烧咳铁锈血痰，胸部叩浊见于大叶肺炎灰肝变期；发烧咳脓臭血痰叩诊出现鼓音见于肺脓肿肺空洞。

听：重复脓血痰、肺部有固定部位湿罗音见于支气管扩张症。临床急症常见七大症状的诊断和处理第129页特殊检验：

X线检验：多数病变常规胸片有诊疗意义，

CT、MRI检验：对常见无X线检验难以确定病变可选择CT或MRI做检验。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第130页支气管镜检验：可确定出血部位及病因，了解支气管粘膜及腔内情况：静脉曲张、粘膜溃疡结核、新生物、在直视下做肺活组织取样做病检。临床急症常见七大症状的诊断和处理第131页肺血管造影：肺动脉造影或选择性支气管动脉造影，可明确储蓄部位。心电图、超声心动图：对心瓣膜病血管畸形引发咯血有价值。试验检验：出凝血时间、血、尿及常规。临床急症常见七大症状的诊断和处理第132页病原学检验：痰TB杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、阿米巴原虫。观：观察咯血量或血痰量（大、中、小）及血色与痰色。

观察：T、P、BP、R、改变。观察：治疗，处理前后相关症状、体征改变。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第133页追：对出院后需继续门诊治疗或家庭治疗患者进行追踪观察，进行治疗指导和病情总结。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第134页判别诊疗：

咯血呕血吐血病史肺下T、B、支扩肺癌等消化性溃疡、肝硬化、胃癌

口腔粘膜、舌、牙龈病变出血前症状喉痒、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐无特殊症状出血方式咳出呕出闭口吸吮时吐出临床急症常见七大症状的诊断和处理第135页出血颜色鲜红咔啡、偶有鲜红鲜红血后混有物痰与泡沫食物残渣、胃液

唾液反应碱性酸性酸碱性出血后症状痰中带血数日黑粪柏油样大便数日唾液中带血数日

临床急症常见七大症状的诊断和处理第136页大咯血与呕血及微量吐血判别诊疗：后鼻孔出血与大咯血判别：凡无明确可靠肺、及支管痰患、血液病史、心血管疾患者出现咯血要考虑、后鼻孔出血疾患，惯用咽镜检验，只要发觉血液从后鼻孔沿咽壁下流即可确诊。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第137页·

咯血急诊处理标准及办法：总则：快速止血、通畅气道、预防阻塞、维持生命。标准：对症处理、消除或控制病因、及并发症。临床急症常见七大症状的诊断和处理第138页咯血窒息紧急处理：即可将患者置于头低脚高45°俯卧位，方便进行体位引流，快速排出积雪；用较粗有侧孔鼻导管插入气道边进边吸，尽可能深达隆突，必要时尽快用硬质气管镜临床急症常见七大症状的诊断和处理第139页进行吸引，经上述处理后使呼吸道通畅，肺功效维持自主呼吸恢复者，则抢救有效，若呼吸停顿未恢复者要进行人工辅助呼吸，（院内、气管插管或切开，院前口咽管接呼吸气囊）给氧、输液、输血。临床急症常见七大症状的诊断和处理第140页痰中带血或小量咯血处理：休息、镇静、止咳、止血及病因治疗。中量或大咯血处理：卧休、镇静、输液、输血、防治感染及病因。临床急症常见七大症状的诊断和处理第141页药品止血：1.垂体后叶素（Putuitrin）能收缩肺小动脉，降低肺动脉压而止血，10—20u加入500ml液体中静滴，或100ml液体中加入10u静滴20分钟观察。高血压、冠心病、妊娠者禁用！

临床急症常见七大症状的诊断和处理第142页2.氨甲苯酸、氨甲环酸、EACA、酚磺乙胺、安络血、维生素K均可使用。纤维镜止血：适合用于小咯血患者，经过纤支镜注入肾上腺素加冷盐水，凝血酶元纤维蛋白元。临床急症常见七大症状的诊断和处理第143页支气管肺动脉栓塞：适合用于大咯血且不宜手术而保守治疗无效者。外科手术止血：内科综合治疗无效或有窒息危险患者，如咯血量＞600ml/日，＞200ml/次，重复咯血或有咯血窒息史，晚期肺癌严重肺功效差、非肺炎出血，或无法明确出血部位者，不宜手术。临床急症常见七大症状的诊断和处理第144页急性疼痛（Acutepain）

·突然发生严重疼痛称做为急性疼痛，也称做为伤害感受性疼痛（nociceptivepain），它是急诊很多疾病常见症状和急诊患者首要主诉。·急性疼痛有则关系到患者最正确治疗时机和生命，而慢性疼痛主要是影响患者生活质量。临床急症常见七大症状的诊断和处理第145页·1974年国际疼痛研究会InternationalAssociationofstudyforpain）成立：

该会对疼痛定义是：疼痛是与组织损伤或潜在组织损伤相关一个不愉快感觉或情绪方面体验。

1989年中华疼痛研究会（casp）成立，1992年改为中华医学会疼痛学会。临床急症常见七大症状的诊断和处理第146页·

疼痛对我们警示：

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疼痛是最常见或最多见主要临床症状；

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疼痛有些原因未明有些原因明确，有些能自行缓解，有些则就医或采取办法后才能消除。

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猛烈难忍疼痛可发生休克，或使患者产生自杀轻生行为。临床急症常见七大症状的诊断和处理第147页

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疼痛是机体一个预警信号，提醒机体已遭受或即将遭受某种侵害；疼痛也是生物一个自我保护性机制——提醒机体将动用各种防御原因，减轻或消除致病原因，如增加心排血量提升血压、增张通气；疼痛连续存在将严重干扰机体生理功效，致使其紊乱进入病理状态造成严重后果（休克、虚脱、出血等）。临床急症常见七大症状的诊断和处理第148页

性别年纪、发生时间、主观感觉、躯体情况、原发疾病、步骤办法、既往疾病、遗传原因、客观环境、气候改变、性格差异、情绪表现、精神状态、认知行为、感知强度、人格类型、文化涵养、意志品质、宗教信仰、生活经历、社会属性、心理负荷。·

影响疼痛最常见原因：临床急症常见七大症状的诊断和处理第149页

缺血、缺氧、感染、牵拉、扩张、痉挛组织损害并释放内源性致疼痛物质

5—羟色胺、缓激肽、前列腺素、H+、K+、乙酰胆碱、P物质、白介素、肿瘤坏死因子·

疼痛发生机制：病因：临床急症常见七大症状的诊断和处理第150页做出反应皮肌、肌肉、关节、内脏不一样组织伤害性感受器（nociceptor）致痛物质分布到直接间接激活兴奋神经末稍感受器或降低痛觉阈感知：临床急症常见七大症状的诊断和处理第151页疼痛刺激经过C和Ag两种感应性神经元纤维，前者为钝疼传导纤维、后者为锐痛传导纤维。脊髓背素神经元经过元将疼痛信号血脑

传导：临床急症常见七大症状的诊断和处理第152页据此做出对应各种防御反应脑皮质高级中枢确认分析、整合后做出疼痛性质部位、程度判定大脑皮层痛性伤害信息▲

认识整合：临床急症常见七大症状的诊断和处理第153页·

疼痛分类：▲

皮肤痛：疼痛来自皮肤，致痛物为机械、化学、湿度原因；疼痛特点是—定位明确、即疼痛部位就是病变部位；疼痛性质是—先出现尖锐快痛，1—2秒钟后出现烧灼样慢痛。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第154页

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内脏痛：

类似内脏痛（somaticpain）——体腔壁层，疼痛感受器受刺激所引发疼痛，疼痛部位多为病变所在，如胸膜、腹膜受到炎症牵拉、摩擦压力或手术等原因造成疼痛，它特点是对应脊髓神经阶段皮肤出现痛觉或痛觉过敏。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第155页·真性内脏痛（truevisceralpain）:它是空腔脏器因为扩张、痉挛或强烈收缩或由化学物质刺激或因脏器牵拉引发疼痛，其特点是：钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛，痛觉位于深部、发生较慢而连续、定位常不准确，故疼痛部位未必就是病变部位。临床急症常见七大症状的诊断和处理第156页

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深部痛：指肌肉、肌腱、肋膜与关节疼痛，常由缺血、机械性、化学习惯刺激引发，这类疼痛往往定位较含糊，和神经节段分布相关。临床急症常见七大症状的诊断和处理第157页

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牵濒痛：是指内脏器官或深部组织疾病引发疼痛。可在体表某一部位发生痛觉或痛觉过敏，牵濒痛发生机制可能是一个部位神经末梢受到刺激后，沿同一神经根发出另一神经支异常感觉，即在一个部位产生疼痛、感觉。临床急症常见七大症状的诊断和处理第158页·

疼痛上述言词评分法（VRS）：

O级：无疼痛。Ⅰ级：轻微痛：疼痛在集中注意时才能感知。Ⅱ级：中度痛：疼痛基本能够忍受，不会影响日常活动。临床急症常见七大症状的诊断和处理第159页Ⅲ级：重度痛：疼痛勉强能够忍受，影响日常工作。Ⅳ级：极其重度痛：疼痛无法忍受，不能做任何表情。临床急症常见七大症状的诊断和处理第160页疼痛伴随症对疼痛危险程度判断：疼痛伴有神经改变、血压升高、呼吸心率增快、口唇紫绀，是疼痛危险度增高提醒，应结合原发病和病诱因，即可采取紧抢救治办法。临床急症常见七大症状的诊断和处理第161页·

急性疼痛危险分层及对策：

Ⅰ级：即刻致命性疼痛：患者有发生心搏骤停及骤死可能，如急性心梗、大面积肺梗死、主动脉夹层、张力性气胸——即刻实施有效科学救治办法，在维持基本生命前提下转院或转科会诊治疗（）。临床急症常见七大症状的诊断和处理第162页

Ⅱ级：延误致命性疼痛：即使没有即刻致命性危险，但伴随病情发展各种生命指征提醒异常，如延误诊治必定会出现致命后果，如各种急腹症、急性脑血管病——在采取有效对症处理、维持生命前提下，转院、转科或就地治疗。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第163页

Ⅲ级：普通性疼痛：对患者生命无威胁，虽有疼痛，但大意生命指征无影响，即血压、心率、呼吸、神志等无显著异常改变，无需紧急处理，普通对症、观察、处理，如血管神经性头疼、骨痉挛、坐骨痛等。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第164页

一问、二嗅、三查、四观、五追。·

急性疼痛物理诊疗关键点：临床急症常见七大症状的诊断和处理第165页

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问诊：16项主要内容：⑴部位，⑵范围，⑶发生时间，⑷前驱症状，⑸发病方式，⑹性质，⑺程度，⑻连续时间，⑼有没有放射痛，⑽发作诱因，临床急症常见七大症状的诊断和处理第166页⑾加剧原因，⑿缓解方法，⒀演变方式及时间，⒁伴随情况，⒂既往病史和类似发作史，⒃职业。临床急症常见七大症状的诊断和处理第167页

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嗅（闻）：有机磷、酒精、桐油、磷化锌中毒可引发腹痛并能嗅到对应特殊气味，臭大蒜味（DDV）、酒味（酒精中毒）……。临床急症常见七大症状的诊断和处理第168页

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查：体格检验——生命体征、意识、血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔、神经反射。望、触、叩、听，依据疼痛患者对应症状、体征要逐一做到不能忽略，如：在上腹痛——触诊莫菲氏阳性……。临床急症常见七大症状的诊断和处理第169页试验室检验：其辅助检验：

观：观察疼痛患者生命指征改变——体温、脉搏、呼吸、改变、瞳孔、意识等。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第170页

观察疼痛患者伴随症状，面色苍白、口唇紫绀、出汗、呼吸困难、黄疸、皮肤花斑、紫癜等，观察用药品或其它方法治疗后，疼痛减轻或缓解程度。临床急症常见七大症状的诊断和处理第171页

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追踪经抢救治疗处理后疼痛减轻或消失后患者病情，演变过程（二次就诊与前次情况比较、或转常规门诊治疗或家庭治疗后情况，此普通是现相关疼痛患者将进行科研时对流行循学情况和临床病机，病理演变情况进行分析，对照第一手必须资料）。临床急症常见七大症状的诊断和处理第172页·急性头痛是指发生在眉弓以上至枕部范围内各种突然发生严重头痛。·头痛是很多疾病常见症状，也是急诊患者紧急主诉。（人群中有10%—20%头痛为主诉）。急性头痛（Acuteneadant）临床急症常见七大症状的诊断和处理第173页·大多头痛是因为头颅疼痛感受器受到某种物理或化学性致病原因刺激而产生痛觉，但精神抑郁症患者头痛则属上述例外，它属于患者本身主观体验。临床急症常见七大症状的诊断和处理第174页·

头痛国际分类：1988年国际头痛学会分类委员会颁布了第一版《头痛疾病国际分类》，但基层单位仍有不少医师用一些不准确或在国际分类中不存在诊疗名称如：“神经性头痛”“血管神经性头痛”，1月历经三年半修订第二版《头痛疾病国际分类》公布，其主要内容概括以下：临床急症常见七大症状的诊断和处理第175页

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原发性头痛：包含偏头痛、担心性头痛、丛集性头痛、原发性交叉神经痛和其它原发性头痛。

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继发性头痛：包含头或颈部外伤性头痛、非血管性颅内疾病性头痛，一些物质或物质阶段性头痛、感染性疾病性头痛，代谢性疾病性头痛，结构疾病性头痛（头、颈、眼、鼻、鼻窦、牙、口腔）精神疾病性头痛。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第176页▲

颅神经、中枢性和原发性面痛以及其它头痛，包含脑神经病与中枢性疾病相关面部痛，其它类头痛——颅神经痛、中枢或原发性面部痛。临床急症常见七大症状的诊断和处理第177页·

头痛临床分型：

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猛烈突发型头痛——伴有或不伴有意识障碍，常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、脑外伤、高血压脑病、急性脑膜炎、急性青光眼、腰穿后头痛。

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亚急性头痛——多见于慢性脑膜炎、脑肿瘤、硬膜下血肿。临床急症常见七大症状的诊断和处理第178页

▲慢性连续性头痛——多见于神经功效症。

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间歇性头痛——见于偏头疼、丛集性头痛，癫痫、高血压等。临床急症常见七大症状的诊断和处理第179页·

头痛性质与病变相关性：炸裂样头痛——蛛网膜下腔出血；胀痛、跳痛、搏动痛——偏头痛；阵发电击样、刺痛样、火灼样痛——神经痛；

临床急症常见七大症状的诊断和处理第180页重压感、紧箍感、钳夹样痛——肌担心性头痛；多变位置不定性痛——功效性、神经性头痛。临床急症常见七大症状的诊断和处理第181页·

头痛部位与病变相关性：痛位局限于体表——颅外病变；痛弥散、深层——颅内病变；痛位于额、颞顶部——幕上病变；痛位于枕后、耳后、上颈部、前额部——幕下病变。临床急症常见七大症状的诊断和处理第182页·

头痛连续时间与病变相关性：清晨头痛——脑肿痛。夜间头痛——丛集性头痛。数秒钟、数分钟头部痛——交叉神经痛、舌咽神经痛。数小时、数天头痛——偏头痛。多年头痛——精神性头痛。临床急症常见七大症状的诊断和处理第183页

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头痛程度与病变严重程度不成相关性：脑膜刺激征性头痛、偏头痛最为猛烈，肿瘤早期性头痛则不显著。临床急症常见七大症状的诊断和处理第184页·影响头痛若干原因与判断头痛病因相关性：

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咳嗽、用力、大笑、抬头时头痛加剧：见于高血压性头痛、血管性头痛、院内感染性头痛、颅高压性头痛、脑肿痛头痛。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第185页▲

平卧时头痛减轻；直立时则加重：见于低颅压性头痛。

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按摩颈肌头痛减轻：见于颈肌痉挛性头痛。临床急症常见七大症状的诊断和处理第186页·

头痛伴随症与头痛病因相关性：

伴发烧——感染性疾病，如脑膜炎。

伴呕吐——偏头痛、基底动脉性偏头痛及其它血管性头痛，颅内感染、脑膜炎、脑炎、脑出血、颅高压综合征、脑肿痛、脑脓肿、慢性硬膜下血肿、良性颅内压增高症、癫痫性头痛。临床急症常见七大症状的诊断和处理第187页

伴眩晕——小脑肿瘤、桥小脑角肿瘤、小脑耳源性肿瘤、椎一基底动脉供血不足。

伴精神症状——额外肿瘤、神经梅素、各种类型脑炎、脑膜炎。

伴有体位改变时头痛加重或意识含糊——脑室附近肿瘤、脑室内肿瘤、后颅凹或高颈位脊髓病变。临床急症常见七大症状的诊断和处理第188页

伴有脑神经麻痹及其它神经系统定位体征——脑肿瘤、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤。

伴有自主神经症状（面色苍白、多汗、呕吐、腹痛）——多见于偏头痛或不经典梅尼疾病。临床急症常见七大症状的诊断和处理第189页一闻（嗅）、二问、三查、四观、五追。急性头痛诊疗：临床急症常见七大症状的诊断和处理第190页·

闻（嗅）：酒精诱发偏头痛患者可闻及酒精味。·

问：问头痛缓急方式，头痛性质、头痛部位、头痛发生及连续时间、头痛程度、影响头痛原因、头痛伴随症状。临床急症常见七大症状的诊断和处理第191页·

体格检验：

望：短暂意识丧失（癫痫性头痛）、颅骨有没有凹陷隆起（外伤性头痛）聂动脉怒张（聂动脉炎所致血管头痛），眼睑下垂（眼肌麻痹性头痛），面色苍白、精神萎靡、聂浅动脉搏动增张（先兆性偏头痛）。临床急症常见七大症状的诊断和处理第192页

触：鼻窦部压痛（鼻窦炎所致头痛）聂动脉压痛（聂动脉炎引发血管性头痛）颈背部肌肉担心、痉挛（颈肌痉挛性头痛），皮下束虫节病（脑束虫引发头痛）。

叩：肺部有鼓音（要考虑肺脓肿空洞、肺结核空洞伴发脑病或发烧引发头痛）。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第193页听：肺部有湿罗音、喘鸣音等异常呼吸音（考虑呼吸道感染引发头痛——支原体肺炎等）。临床急症常见七大症状的诊断和处理第194页神经系检验：是确诊或判别头痛主要检验：除做常规生理反射、病理反射和相关检验外，要尤其注意有没有脑膜炎刺激症、视网膜出血、视盘水肿以及提醒神经系统或局灶性损害定位体征。临床急症常见七大症状的诊断和处理第195页·

试验室检验：血、尿常规、脑脊液检验、肝、肾功效、血电解质免疫学、心功效检验。临床急症常见七大症状的诊断和处理第196页·

其它检验：

E、E、G（脑电图）：对头痛性癫痫、脑膜炎诊疗有一定辅助意义。

CT、MRI：对颅内肿瘤、脑血管病、脑寄生虫病、肠脓肿、可明确部位及性质。

TCD（头颅多普勒）：对血管性头痛诊疗起辅诊作用。临床急症常见七大症状的诊断和处理第197页·

观：观察T、P、R、BP、神志瞳孔、生命指征改变。观察头痛发作时给予药品或相关办法治疗后头痛时间程度及伴随症有什么改变。临床急症常见七大症状的诊断和处理第198页·

追：对象性头痛患者进行抢救处理，病情缓解后，作必要临床追踪，观察其急诊治疗后转门诊治疗或家庭治疗后头痛，发作很好转或再次发作情况。对流行病学或临床诊疗治疗将提供完整资料。临床急症常见七大症状的诊断和处理第199页对症处理优先，病因治疗稍后。·急性头痛急诊处理标准及相关办法：临床急症常见七大症状的诊断和处理第200页对症：

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镇痛短时间内采取一切办法，使猛烈头痛缓解，将稳定病人情绪，有利于继续追问病史或体检，惯用有口服或镇静注、静滴镇痛剂，如：去痛片、强痛定注射液、曲玛多注射液，也可镇痛、镇静剂并用。临床急症常见七大症状的诊断和处理第201页

控制或减轻血管扩张：主要用于治疗血管性头痛，如偏头痛、丛集性头痛，如麦角胺咖啡因片出现先兆时或隐痛时马上服用1—2片（心、肝、肾、疾患、孕妇禁用）该药是5—HT受体促进剂，可直接收缩血管；英明格（sumatriptan）5—HTID受体促动剂对脑血管有高度选择作用，成人100mgPO,ST30分钟生效，4小时达最正确疗效。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第202页

偏头痛连续态可口服或肌注氯丙嗪（1mg/kg）预防用药：尼莫地平、苯噻啶。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第203页

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控制颅内压：

高压者用：甘露醇、速尿、地米，低压者，5%葡萄糖或糖盐水。其它治疗——理疗、封闭、针灸、电兴奋手术。

对因：明确诊疗后按病因作对应有效处理，如：高血压性头痛合理使用降压药降至正常或近正常水平。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第204页急性胸痛—Acutechestpain

·突然发生胸部疼痛称为急性胸痛。·它是临床很多疾病常见症状也是许多急症患者紧急主诉。因为心脏脏器在胸，患者有较大精神负担。临床急症常见七大症状的诊断和处理第205页·急性胸痛危险性取决于原发病严重程度。·确切诊疗后才能作出危险分层。·胸痛在人群发生率是24.6%。临床急症常见七大症状的诊断和处理第206页·胸痛病因：

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胸腔内脏—心、肺、血管及相关组织病变造成缺血、缺氧：心绞痛、心肌梗死、严重肥厚梗阻性心肌病、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄、严重主动脉关闭不全、严重二尖瓣狭窄、肺梗死、严重低血压、在猛烈胸痛中猝死是胸、内脏器缺血、缺氧病变最危险一类。临床急症常见七大症状的诊断和处理第207页

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炎性病变：胸壁炎症：感染性：皮炎、皮下蜂窝组织炎、流行性胸痛、骨髓炎。无菌性：肋间神经痛、肋软骨炎。临床急症常见七大症状的诊断和处理第208页胸腔内炎症：胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、气管炎、食管炎。夫腹腔内炎症：隔下脓肿、高位肝脓肿。临床急症常见七大症状的诊断和处理第209页

▲胸腔内占位病变：纵隔良性囊肿、纵隔肿瘤、肺肿瘤、食管癌、主动脉夹层动脉瘤。

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胸腔或胸壁其它病变：气管、食管内异物刺激、肥厚性脊柱炎时增生骨疣压迫脊神经位后根、胸壁软组织伤、气胸。临床急症常见七大症状的诊断和处理第210页

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理、化原因刺激：

严寒空气吸收刺激气管致炎有胸骨后痛；腐食剂引发食管炎、刺激性气体或毒气引发急性气管炎、胃液反流性食管炎均可引发胸骨后痛。临床急症常见七大症状的诊断和处理第211页

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植物神经（自主神经）功效紊乱：

过渡换气综合症、贲门痉挛、西囊神经宫能症。

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其它：痛风、皮肌炎、硬皮症、急性粒细胞白血病。临床急症常见七大症状的诊断和处理第212页急性胸痛诊疗与判别诊疗：一闻、二问、三查、四观、五追。临床急症常见七大症状的诊断和处理第213页·闻（嗅）：凡是由腐蚀剂、毒物、农药、酒精或刺激性气体或毒气所致气管、食管损害患者都有胸骨后痛主诉，有些特殊气体或毒物在体检中若仔细闻（嗅）诊，嗅到特殊气味，如：DDV有大蒜味、酒精有酒味等等。临床急症常见七大症状的诊断和处理第214页·问（详问病史）：

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胸痛性质：灼痛、刺痛或刀割样痛——见于肋间神经痛；酸胀痛——见于胸肌劳损痛；酸痛、锥痛——胸骨、肋骨痛、主动脉瘤侵及胸壁时；临床急症常见七大症状的诊断和处理第215页压榨痛、伴窒息感——心绞痛；撕裂样痛——气胸、血气胸发病初期；隐痛、闷痛——肺癌、纵隔瘤时；灼热感痛——食管炎引发胸骨后痛；约痛或膨胀感——隔疝。临床急症常见七大症状的诊断和处理第216页

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胸痛伴随症状：连续性痛——骨源性肿瘤所致痛。连续剧痛——心梗。咳嗽——气管、支气管、胸膜病。吞咽困难——食管疾患。咯血——肺TB、肺梗死、原发性肺癌。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第217页高血压——心绞痛、心梗。呕吐、恶心腹痛——下壁心梗。呼吸困难——大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、过分换气综合症。发烧——见于肺炎引发胸痛和心梗引发胸痛。临床急症常见七大症状的诊断和处理第218页

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胸痛诱发原因：

深呼吸、咳嗽、举臂时加重，普通镇痛药可使之减轻或痛点局麻后则缓解——胸壁肌痛，肌肉收缩时痛加剧——胸壁肌痛，身体转动或弯曲时痛——脊神经后根痛，用力或精神担心时痛——心绞痛。

临床急症常见七大症状的诊断和处理第219页运动后痛好转——心脏神经管能症，

进食时痛发作或加剧——食管疾患，用低袋回吸呼气后痛缓解——过渡换气综合症。

深呼吸或咳嗽后痛加剧停顿呼吸运动则痛减轻或消失胸膜炎、自发性气胸、心包炎。临床急症常见七大症状的诊断和处理第220页·与胸痛相关其它特殊病史：急性骨髓引发胸痛者可问及外伤或肿疖史；肺梗死引发胸痛者，可问及颈部外伤史，炎性病变，或邻近器官疾病史；急性食管炎引发胸部痛者，可问及吞咽异物史或吞饮腐蚀剂病史，临床急症常见七大症状的诊断和处理第221页

青壮年胸痛者，可问及胸部软组织创伤史。肋软骨炎胸膜炎、肺炎、肺TB史，中青年女性胸痛者，可问及神经痛、心脏神经症史，中老年胸痛者，可问及冠心病史。临床急症常见七大症状的诊断和处理第222页·胸痛部位：

疼痛固定——胸壁及肩周疾病，疼痛向肩、颈放射——流行性胸痛，疼痛位于1—2肋软骨——非化脓性肋软骨炎。疼痛位于胸骨后或心前区——心绞痛、心梗，

临床急症常见七大症状的诊断和处理第223页痛放射至左肩左上臂——心绞痛、心梗，疼痛局限于胸骨后——食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤，疼痛位于胸廓下侧或前部（胸部扩张度较大部位）——胸膜炎。临床急症常见七大症状的诊断和处理第224页疼痛位于肋缘及斜方肌处——膈肌病变，疼痛位于右下胸向右肩放射——肝胆疾病。临床急症常见七大症状的诊断和处理第225页体格检验：

望：胸痛——胸壁红肿，见于胸壁皮肤感染发炎；胸痛——一侧呼吸运动显著减弱，自发性气胸、渗出性胸膜炎，胸痛——胸壁可见创伤及畸形、外伤、肋骨折，胸痛——胸壁延神经分布疱诊—带状疱疹。临床急症常见七大症状的诊断和处理第226页触：痛点固定压痛显著——胸壁及肩周疾病，痛点压痛发烧——胸壁感染发炎，痛点——语颤消失自发气胸；渗出性胸膜炎。临床急症常见七大症状的诊断和处理第227页叩：胸痛叩诊呈鼓音、自发气胸、胸痛叩诊呈浊音或实音，胸膜炎渗出胸水，胸痛叩诊左心扩大、冠心、高心，胸痛局部叩音痛显著，见于胸壁损伤及炎症，胸痛叩诊心前区有烧瓶型浊音区—心包炎、积液。临床急症常见七大症状的诊断和处理第228页·常见11种致命性胸痛诊疗判别诊疗关键点及治疗标准：

▲经典心绞痛：是指劳力性心绞痛所属特定型劳性心绞痛经典发作而言。临床急症常见七大症状的诊断和处理第229页它是突起于胸骨后或心前区一个压榨感，窒息感样并常向左肩左臂放射疼痛，通常连续数分钟，极少超出15分钟，可重复发作，含服硝酸酯类药可缓解。E、C、G、S—T段水平下段，T波平坦或倒置，疼痛缓解后可恢复；心肌酶谱正常。临床急症常见七大症状的诊断和处理第230页

▲变异型心绞痛：它是属于自发性心绞痛一个类型，由冠状痉挛所致，多发生在冠脉狭窄基础上，发作无任何诱因，几乎完全静息时发作，多发生在午夜至早晨8时之间，发作疼痛猛烈，连续时间长，E、C、G—ST段抬高，可并发各类心率失常，硝酸酯类药可使其缓解，缓解后S—T段恢复正常，无酶学改变，吸烟是危险原因。临床急症常见七大症状的诊断和处理第231页

经典心肌梗死：胸骨后，心前区或剑突下，疼痛猛烈有濒死感，向左肩、臂、背放射，无显著诱因，时间长达数小时至1—2天，含服硝酸酯类药无效，注射吗啡或度冷丁后，才能很好止痛，常并发休克、急左心衰、肺水肿、心氯失常——以室早、

临床急症常见七大症状的诊断和处理第232页

房子室传并阻滞多见，严重心律失常可出现室颤致死，E、C、G表现为：面向梗死区导联出现宽而深Q波，S—T段呈弓，背向上型抬高，T波倒置宽而深两支对称。临床急症常见七大症状的诊断和处理第233页

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非经典心肌梗死：是指不稳定型心绞痛病人中约20%可发生心肌坏死而无S—T段抬高即非S—T段抬高性心梗，其临床发病特征是：原属稳定型心绞痛患者出现了心绞痛不稳定发作表现——心绞痛发作频率严重程度，

临床急症常见七大症状的诊断和处理第234页

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连续时间增加，出现了静息