产后大出血护理查房

产后出血护理查房-4产后大出血护理查房第1页病例汇报患者，吴银燕，女，25岁，因剖宫产术后10小时，阴道流血6小时，于7月18日20:40由外院急诊入住我科（外院于10：00行剖宫产术。手术顺利，术中子宫收缩好，阴道流血量不多，后安返病房，14:00出现无诱因阴道流血，约800ml，伴血块，予子宫按摩，促进子宫收缩治疗及补液，输血治疗，生命体征不稳定，血压下降）入室诊疗:剖宫产术后，产后出血，失血性休克，失血性贫血，DIC？入室体查：T：36.3℃，HR：113次/分，R：20次，Bp：60/30mmHg，SpO2:97%.神志清楚，精神差，重度贫血貌，肢端冰凉，阴道流血约50ml（暗红色）。医嘱马上予升压，止血，抗感染，抑酸护胃，补液，输血扩容，抗休克等对症支持治疗产后大出血护理查房第2页病程患者入于7月18日20:40入ICU血压：60/30mmHg，予去甲肾上腺素（2.4ug/kg/min）12/36mg静脉泵入三管输液快速补液扩容、成份输血纠正贫血及改进凝血功效(血浆450ml红细胞4.5单位冷沉淀7.25单位血小板5.5单位)7月18日21:55,CVP13mmHg予多巴胺酚丁胺5/180mmHg静脉泵入7月18日22:50加用护心治疗7月19日00:00停用去甲肾上腺素肢端温暖T:38.0℃7月19日04:00，诉呼吸困难，SpO2:97%.R：26次/分，CVP11mmHg，予抬高床头，控制输液速度，利尿，储氧面罩吸氧入室至7月19日07:00阴道流出210ml暗红色血性液体7月19日9:00加用宫缩剂7月19日23:30SpO2:91%予无创通气7月19日07:00至7月20日07:00阴道流出300ml淡血性液体(血浆800ml红细胞3单位冷沉淀9.5单位血小板0单位)7月20日09:00储氧面罩吸氧,加用护肝，护胃治疗(血浆250ml)7月20日07:00至7月21日07:00阴道流出160淡血性液体产后大出血护理查房第3页体格检验T：36.3℃，HR：113次/分，R：20次，Bp：60/30mmHg，SpO2:97%.神志清楚，精神差，重度贫血貌，口唇发绀，苍白。表情冷淡，肢端冰凉，腹澎隆，下腹见一长约18cm横行新鲜手术疤痕，少许渗血。专科情况：宫底脐平面偏右，质硬，无压痛，轮廓清，消毒后阴道检验：宫口松，容二指，见少许暗红色血及小血块50ml流出，导尿管引流出清亮尿液约110ml既往体健月经史：正常，量中，无血块，无痛经史，白带可婚育史：适龄结婚，孕2产2,3年前行剖宫产一次，丈夫及儿子体健当前诊疗:1.剖宫产术后，2.产后大出血，3.失血性休克，4.重度失血性贫血，5.DIC，6.急性肝损伤，7.左心功效不全产后大出血护理查房第4页凝血功效结果回报：7月18日7月19日07:477月19日11:307月19日19:447月20日8:167月20日10:527月19日11:30APTT10168.6661.4746.52正常46.31PT45.5635.9126.2622.1518.7319.58TT25.8417.25正常正常正常正常FIb0.590.480.811.20正常1.72D二聚体20.7423.8823.7324.8325.725.97FDP11.7127.5128.4129.1132.5132.7产后大出血护理查房第5页辅助检验（阳性结果）7月18日：急诊B超示腹腔少许积液心脏彩超示三尖瓣轻度反流，心动过速7月20日：B超示双侧胸腔积液7月19日大便OB（+）肝肾功效心肌酶结果：提醒有肝肾功效损害1.27月19日B型钠尿肽前体：1649pg/ml21日：1868pg/ml胸片：可疑肺水肿

产后大出血护理查房第6页AB15结果回报：7月18日7月19日2:227月19日9:557月19日17:377月20日2:557月20日9:267月20日9:557月21日10:00白细胞（109/L）37.2227.2427.0232.5528.1824.9927.0225.85红细胞（109/L）2.923.023.513.643.323.303.513.79血红蛋白（g/L）8894108114102104108117血小板（109/L）10460504039435090中性粒细胞（109/L）33.3624.2223.9330.1826.1222.9523.9324.21产后大出血护理查房第7页产后大出血一、定义：胎儿娩出后二十四小时内失血量超出500mL者称产后出血，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位.娩出二十四小时后至6周出血称晚期产后出血.二、主要临床表现为阴道出血，继发失血性休克、贫血及易发生感染。产后大出血护理查房第8页四、并发症：1、感染；2、多脏器损伤；3、DIC（弥散性血管内凝血）；4、席汉氏综合症（为远期并发症）。产后大出血护理查房第9页

四、治疗：治疗标准为针对病因快速止血，补充血容量，纠正休克，防治感染。(一)、病因治疗1.宫缩乏力：按摩子宫、应用宫缩剂、填塞子宫、结扎血管、介入栓塞术、子宫切除。2.胎盘滞留或残留：及时将剥离胎盘或部分残留宫腔胎盘取出。不能剥离时行子宫全切术。3.软产道裂伤：及时准确修补缝合可有效止血。4.凝血机制障碍：针对病因治疗，可给与输新鲜血或成份输血。产后大出血护理查房第10页(五)防治感染；(六)DIC治疗：去除、治疗原发病因；抗凝治疗，阻断其病理过程（关于是否抗凝观点不一）；补充缺乏凝血成份；抑制纤溶活性。产后大出血护理查房第11页三、病因及临床表现：1、子宫收缩乏力：常为分娩过程中宫缩乏力继续。出血多为间歇性出血、色暗红，有血凝块。2、胎盘原因：表现为胎盘娩出前后出血量多，间歇性，色暗红，有血凝块，常伴宫缩乏力3、软产道裂伤：阴道连续性出血，色鲜红，可自凝4、凝血机制障碍：孕前及妊娠期已经有出血倾向。表现为全身不一样部位出血，多见子宫大量出现或少许连续出血，血液不凝。其中以宫缩乏力最多见。产后大出血护理查房第12页组织灌注量改变：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出血相关。办法：1：快速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液（三管输液），同时监测CVP改变（1.置管时CVP13mmHg，中心静脉血气分析提醒组织灌注仍不足，予DB强心，改进器官灌注。2.7月19日04:00，诉呼吸困难，CVP11mmHg，单管输液，控制输液速度3.7月20日，胸片示可疑肺水肿，限制液体入量）。注意保暖，吸氧2.合理调整补液速度，准确统计尿量，评定组织灌注及肾功效情况3.亲密观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量改变（桡动脉，右劲内静脉置管）3.遵医嘱予宫缩剂（催产素，益母草针，胶囊）4.注意宫缩情况???产后阴道流血量情况。5.注意血管活性药品使用

目标：出血得到控制，生命体征维持在正常范围产后大出血护理查房第13页护理诊疗1.组织灌注量改变：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出血相关。2.有感染危险：与失血后抵抗力降低及手术操作相关3.活动无耐力：与大量失血，体质虚弱相关4.恐惧：与大出血危及生命相关产后大出血护理查房第14页应用指征：1、充分液体复苏后平均动脉压仍小于60mmHg；2、即使血压正常，仍存在内脏器官缺氧。

药品选择：

1、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克首选药品；2、血压正常,但内脏灌注不足患者，可选取多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺素。惯用药品包含多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺产后大出血护理查房第15页有感染危险：与失血后抵抗力降低及手术操作相关办法1.遵医嘱给予预防性抗生素。（头孢地嗪）2.保持会阴部清洁。其注意事项：

（1）天天用1：5000高锰酸钾或1：新洁尔灭冲洗会阴，也可天天用温开水冲洗外阴部，要注意自前向后冲洗，让水流向肛门处，每次大便后最好加洗1次。尽可能保持会阴部清洁及干燥。

（2）会阴垫应该用消毒纸或卫生巾，要勤更换。

（3）若会阴有显著水肿，可用33％硫酸镁溶液湿敷，也可配合使用周林频谱仪照射会阴，天天1～2次，每次20～30分钟，可加紧水肿消除。

（4）会阴有侧切刀口者应尽可能向对侧卧位，防止恶露流入刀口。3.观察恶露性质。正常恶露有血腥味，但无臭味，普通血性恶露连续约1周，以后逐步转变成浆性，约2周后转为白色恶露，白色恶露可连续2-3周。共连续4到6周，总量约250ml-500ml，连续时间及总量个体差异较大。经过对恶露观察，注意其质和量、颜色及气味改变以及子宫复旧情况，能够了解子宫恢复是不是正常3.应严格无菌操作。4.检测体温改变5.进食高营养、高热量、富含铁剂食品，以增强机体抵抗力目标：无感染发生，体温和恶露无异常产后大出血护理查房第16页活动无耐力：与大量失血，体质虚弱相关1.嘱产妇卧床休息，保持心情舒畅，帮助做好生活护理2.指导病人增加营养，进食高营养、高热量、富含铁剂食品，以增强机体抵抗力3.遵医嘱静脉输血、补充铁剂，以增强机体抵抗力

目标:活动耐力逐步增强，活动后无气急产后大出血护理查房第17页恐惧：与大出血危及生命相关办法：尽可能陪在病人身边，给与同情与抚慰，以增加安全感，在治疗过程中，适当向病人及家眷解释相关病情和实施各种处理办法目标，让产妇以为病病情好转，以增加康复信心配合治疗

目标:情绪稳定，恐惧程度减轻产后大出血护理查房第18页使用催产素注意事项1.注意严密观察子宫收缩情况：严格掌握剂量及滴速:10-20单位加入5%葡萄糖液中静脉滴入，滴速不宜超出60滴/分。24小时用量不超出60单位。宫缩太弱太稀，适当加紧滴数，太密太强，降低滴数。3，使用过快表现为胸闷，气急，寒战，皮肤荨麻疹甚至休克。4.大剂量催产素用以催产可造成子宫破裂，子宫强直性收缩5,催产素有抗利尿作用，若同时大量输入，易造成水钠潴留和水中毒产后大出血护理查房第19页产后大出血护理查房第20页心律失常护理产后大出血护理查房第21页DIC弥散性血管内凝血：是指在一些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引发一个以凝血功效失常为主要特征病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，造成出血、休克、器官功效障碍和贫血等临床表现出现。

诊疗标准1、存在易于引发DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有以下两项以上临床表现①多发性出血倾向。②不易以原发病解释微循环衰竭或休克。③多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现肾、肺、脑等脏器功效不全。3、试验室检验①血小板低于100×109/L或进行性下降。②纤维蛋白原（FIB）下降，或>4.0g/L。③3P试验阳性或FDP>20mg/L或D－二聚体水平升高（阳性）。④凝血酶原时间(APTT,TT)缩短或延长3秒以上或呈动态性改变产后大出血护理查房第22页失血量测定和预计

（1）称重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05（2）容积法（3）面积法：血湿面积按10cm×10cm＝10ml（4）依据失血性休克程度预计出血量(5)

血色素：每下降1g约失血500ml(6)

红细胞：下降100万血色素下降﹥3g（1500ml）(7)

血球压积：下降3%约失血500ml产后大出血护理查房第23页（二）液体复苏：1.应尽快建立有效静脉通道，确保液体复苏速度；2.应进行严密血流动力学监测，并动态观察其改变,有利于判断临床复苏效果及心功效状态,尽可能降低复苏过分风险和可能心血管不良