化脓性关节炎专家讲座

化脓性关节炎

宁国市中医院骨科龚爱华化脓性关节炎第1页化脓性关节炎定义：化脓性关节炎是一个由化脓性细菌直接感染，并引发关节破坏及功效丧失关节炎，又称细菌性关节炎或败血症性关节炎。任何年纪均可发病，但好发于儿童、老年体弱和慢性关节疾患者，男性居多，男女之经约2—3:1化脓性关节炎第2页一、病因最常见致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85%左右，其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。化脓性关节炎第3页二、传输路径细菌进入关节路径有：1.血源性传输，身体其它部位化脓性病灶内细菌经过血液循环传输至关节内。2.临近关节附近化脓性病灶直接蔓延至关节腔内。3.开放性关节损伤发生感染。4.医源性感染，关节手术后感染和关节内注射皮质类固醇后发生感染。化脓性关节炎第4页三、发病机理细菌侵入关节后，先有滑膜炎，关节渗液，关节有肿胀及疼痛。病情发展后，积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最终则为脓性。当关节受累后，病变逐步侵入软骨及骨质，最终发生关节僵硬。关节化脓后，可穿破关节囊及皮肤流出，形成窦道，或蔓延至邻近骨质，引发化脓性骨髓炎。另外，因为关节囊松弛及肌肉痉挛，亦可引发病理性脱臼，关节呈畸形，丧失功效。化脓性关节炎第5页四、临床表现化脓性关节炎急性期主要症状为全身中毒表现，患者突有寒战高热，全身化脓性关节炎症状严重，小儿患者则因高热可引发抽搐。1、90%为单关节炎，成人多累及膝关节，儿童多累及髋关节，其次为踝、肘、腕和肩关节，手足小关节罕见。2、关节红、肿、热、痛，压痛显著，活动受限。深部关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不显著。化脓性关节炎第6页四、临床表现3、多数病人起病急骤，有畏寒、发烧、乏力、纳差等全身中毒症状。4、原发感染病症状和全征，如肺炎、尿道炎、输卵管炎、痈等。化脓性关节炎第7页五、辅助检验试验室检验：1、血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞增多。2、血沉增快。3、血培养可阳性。4、关节滑液检验：是诊疗关键，宜尽早进行。①滑液为浆液性或脓性，白细甩总数常大于50×109/L，甚至高达100×109—200×109/L，中性粒细胞大于80%。②革兰染色可找到细菌。细菌培养阳性，如为阴性，应重作并行厌氧菌培养，同时作药敏试验。化脓性关节炎第8页五、辅助检验1）x线表现：早期可见关节肿胀、积液，关节间隙增宽。以后关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚期有增生和硬化。关节间隙消失，发生纤维性或骨性强直，有时尚可见骨骺滑脱或病理性关节脱位。化脓性关节炎第9页化脓性关节炎第10页X线表现：

（l）最初7～10天内，用软组织摄影，常可见到邻近肌肉肿胀，其脂肪间隙含糊或消失

（2）发病两周左右时，即可见到骨质早期X线表现：干骺端松质骨开始显示骨质稀疏、密度减低，骨小梁含糊不清，甚至消失而形成边缘含糊斑点状透亮区化脓性关节炎第11页五、辅助检验2）CT,MRI及超声检验，可及早发觉关节腔渗液，较之X线照片更为敏感。CT表现

急性化脓性骨髓炎早期髓内和周围软组织充血水肿，CT表现为骨髓密度减低，肌肉密度下降，肌间脂肪变薄和移位。对及早发觉软组织和骨膜下脓肿作用较大，表现为边界较清楚囊状低密度区，增强后脓肿壁显著强化，而脓腔不强化，使脓肿范围更清楚。另外，对显示死骨CT比平片优越。化脓性关节炎第12页

图1，发病一个月显示右骶髂关节变性含糊，硬化，有虫蚀样改变。

图2，CT像，黄箭头示右骶髂关节破坏增殖，有死骨形成。化脓性关节炎第13页

图3，骶髂关节破坏显著，红、黄箭头示髂骨破坏处。化脓性关节炎第14页MR表现

1.早期骨髓炎性渗出与水肿，MRI尤其敏感，表现为T1骨髓正常高信号被低信号取代，T2病变骨髓信号比正常更高。2.MRI能够全方位显示早期骨膜下和软组织脓肿范围，脓肿在T1为低信号，在T2呈均匀高信号影，增强见脓肿壁显著强化。3.正常皮质骨在T1和T2均呈低信号，骨破坏表现为低信号骨皮质变薄不规则或消失，被高信号取代4.MRI对死骨发觉不如平片和CT敏感。

化脓性关节炎第15页五、辅助检验3）关节穿刺：关节穿刺和关节液检验是确定诊疗和选择治疗方法主要依据。依病变不一样阶段，关节液可为浆液性、粘稠混浊或脓性，白细胞计数若超出5000/mm'，中性多形核白细胞占90%,即使涂片未找到细菌，或穿刺液培养为阴性，也应高度怀疑化脓性关节炎。若涂片检杳可发觉大量白细胞、脓细胞和细菌即可确诊，细菌培养可判别菌种方便选择敏感抗生素。化脓性关节炎第16页六、诊疗关键点1．问询身体有没有感染灶及外伤史。2．全身表现有起病急、食欲差、全身不适、畏寒及高热等。3．局部表现相关节疼痛、肿胀、积液、皮肤温度增高、关节拒动及呈半屈曲位。可发生理性脱位。4．关节穿刺液呈混浊样或脓性。应送常规检验，革兰染色查细菌、细菌培养及药品敏感验。5．白细胞总数及中性粒细胞数显著增加、血沉增快，血培养可阳性。6．X线摄片早期关节间隙变宽，较晚期间隙变窄，晚期关节破坏，关节间隙消失等表现，早期应与对侧。关节对比化脓性关节炎第17页判别诊疗1、类风湿性关节炎：多侵犯四肢小关节，为对称性多发性关节炎，类风湿为因子阳性。2、风湿性关节炎：为游走性大关节炎，伴有风湿热其它表现，如心脏炎、皮下结节、环形红斑等，抗O增高，对水杨酸制剂疗效好，炎症消退后关节不留畸形。3、结核性关节炎：病程长，重复发作，滑液呈渗出性为淡黄色，结核菌素度验呈强阳性，抗结核治疗有效。化脓性关节炎第18页化脓性关节炎第19页七、治疗标准1.早期大量应用有效抗生素治疗(能够药敏试验选择为主)。2.全身支持疗法：补充营养、输液、输血等。3.局部制动和固定。4.关节内注入抗生素疗法。5.关节切开引流手术。6.晚期关节功效恢复治疗与关节功效畸形矫正手术治疗。化脓性关节炎第20页七、治疗标准1、补液，纠正水、电解质紊乱，必要时少许屡次输新鲜血。增加高蛋白质、高维生素饮食。高热时行物理降温。2、抬高患肢与制动，以减小关节面压力，解除肌肉痉挛、减轻疼痛。常采取皮肤牵引或石膏托板将患肢固定于功效位。3、急性炎症消退后2～3周，应勉励病人加强功效锻炼。可配合理疗。化脓性关节炎第21页七、治疗标准4、关节引流：可降低关节腔压力和破坏，减轻毒血症反应。（1）关节穿刺引流，用生理盐水冲洗，天天1次。（2）关节切开引流术：若关节穿刺不能控制症状，或关节位置难作穿刺术，应及时基本建设开引流。（3）关节镜灌洗术：创伤较手术切开引流小，可最大程度重复灌洗关节腔。化脓性关节炎第22页七、治疗标准如为脓汁或伤后感染，应及早切开引流，将滑膜缝于皮肤边缘，关节腔内不放引流物，伤口亦可用抗菌药品滴注引流法处理，或局部湿敷，尽快控制感染。化脓性关节炎第23页关节穿刺检验抽出大量黄色脓液。膝关节内置入一路冲洗装置，抗生素水连续冲洗，使关节内脓液彻底排除。炎症控制后关节肿胀显著消退。化脓性关节炎第24页八、手术治疗手术治疗钻孔引流，开窗减压伤口处理闭式灌洗引流单纯闭式引流不缝合创口化脓性关节炎第25页用药标准1．使用有效抗生素，依据治疗效果及细菌培养和药品敏感试验结果高整抗生素。应尽早足量、长久应用对致病菌敏感抗生素。急性期，需静脉给药，感染控制后，改为口服，最少用至体温下降，症状消失后2周。2．关节穿刺抽液、冲冼、注入有效抗生素，普通1~2天穿一次，至关节无渗液为止。化脓性关节炎第26页六:预后化脓性关节炎第27页化脓性膝关节炎。早期表现关节囊肿胀显著，密度增高，边界不清，关节间隙增宽。化脓性膝关节炎。进展期表现关节囊显著肿胀，关节间隙变狭窄，关节面不规则固执破坏，破坏区周围骨质硬化增白。化脓性关节炎第28页化脓性膝关节炎。修复期表现膝关节骨性强直，屈曲畸形。化脓性关节炎第29页髋关节化脓性关节炎右第二掌骨－食指近节骨化脓性关节炎化脓性关节炎第30页某女，36岁，化脓性肩关节炎。

图1因为脓液聚集，肱骨头半脱位，红箭头示大结节边骨吸收；蓝箭头示关节囊附着部骨破坏。图2，经过一段时间,经过非手术治疗，半脱位复位，骨破坏加重，肱骨头下方出现破坏，(蓝箭头示)。

痊愈后X线片，关节功效恢复正常，。化