以人为中心的健康照顾专家讲座

第五章以人为中心健康服务疾病与病人—两个不一样中心以人为中心病人照料方法健康信念与医患交流

1以人为中心的健康照顾第1页国外很多名医都认为,医生应具备3种眼光：

用显微镜检验病人器官；用肉眼审阅面前病人；用望远镜观察病人身后，了解其背景情况.

表达医生“全方位”或“立体性”思维方式2以人为中心的健康照顾第2页第一节

疾病与病人：是两个不一样关注中心两个主要问题：◆医学模式转变与医生关注中心转移。◆以病人为中心健康服务基本点。3以人为中心的健康照顾第3页案例1某男性45岁,患糖尿病5年,一直在大医院内分泌科门诊进行治疗。数种口服降糖药品同时适用，用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医师提议患者改用胰岛素治疗。患者不但不愿接收，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制愈加不理想。4以人为中心的健康照顾第4页经人介绍全科医生，该医师在了解了他糖尿病治疗情况和血糖水平后，同意专科医师意见，认为患者应该使用胰岛素治疗。但同时全科医生勉励患者讲述糖尿病对他生活、工作和心理方面影响，以及他对胰岛素治疗看法。5以人为中心的健康照顾第5页患者社会背景及心理原来这位患者自幼家境贫寒，靠自己奋斗现已成为一家外企管理人员，事业颇有成就，患者自己也十分珍惜。患糖尿病对他打击很大，他担心会影响自己前途，而医师提议胰岛素治疗使他以为自己病情严重，可能无法胜任当前工作，所以感到恐惧和焦虑。6以人为中心的健康照顾第6页全科医生向患者耐心分析了他病情以及使用胰岛素利弊及其对患者生活和工作可能产生影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗消极观念，并与医师商讨了胰岛素治疗方案，最终选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素方法，使血糖得到很好控制，也恢复了患者自信。7以人为中心的健康照顾第7页本例子中我们能够发觉那位专科医师只重视了患者血糖控制，而忽略了患者本人思想、观念等情况，造成治疗失败。而那位全科医生除了患者血糖外，还关注患者经历，意愿、心理和社会环境等原因，因而治疗取得成功。8以人为中心的健康照顾第8页9以人为中心的健康照顾第9页疾病和病人是两个完全不一样而又亲密相关概念，是医师职责两个中心范围。病人是疾病载体，但病人不但仅是疾病载体，病人除了有疾病生物学特征外，还含有些人社会学特征。所以疾病和病人在医师心目中含有不一样份量。10以人为中心的健康照顾第10页一、医生关注中心◆古代医生：关注病人

※真正职责是照料病人情感抚慰

※用语言和手法帮助病人

※重视病人经历、体质情况、生活方式、家庭与社会环境、职业与经济情况等

※

相互信任、相互了解朋友式关系.调治11以人为中心的健康照顾第11页医学发展早期，人类对疾病并不了解，也无法对疾病原因做出明确诊疗，因而，最初主要从认识症状和对症状治疗着手，即解除痛苦，并在长久医学实践中逐步学会了从认识疾病现象到把握疾病本质各种方法。所以，准确地发觉症状，对症状进行区分分析，了解其产生原因，探讨其所反应内在病理本质，对于诊疗来说含有极为主要意义。12以人为中心的健康照顾第12页二、生物医学模式：以疾病为中心

近、当代医生

◆依靠先进科学技术、特异性诊疗伎俩。◆关注疾病在系统、器官、组织、细胞、分子甚至基因层次上表现。◆用病理生理学理论解释病人健康问题。◆以发觉、研究、和治愈疾病为目标。

13以人为中心的健康照顾第13页

生物医学模式缺点◆1、过分强调寻找疾病、过分依赖生物学指标◆2、忽略病人需要，医患关系疏远，重视生理疾病评价，忽略病人综合评价忽略病人主观能动性，病人依从性降低，不利于遵医◆3、医生临床思维易于片面、封闭忽略个人背景，减弱干预办法效果◆成为造成过分医疗原因之一过多诊疗试验昂贵卫生服务系统14以人为中心的健康照顾第14页

三、生物-心理-社会医学模式（以病人为中心）

（一）从系统理论看人类生命（二）病人宏观与微观（三）以病人为中心健康服务基本点进入病人世界：（四）全科医师“病人”范围：15以人为中心的健康照顾第15页生态环境国家、社会小区、文化家庭个人系统器官组织细胞分子病人情境(context)(含糊、个体化、情绪化）

(综合性系统性思维)

疾病定位（准确、标准化、科学化）(分析性还原性思维)微观世界向下向上宏观世界人类学心理学社会学

……生物医学从系统论看人类生命及其研究（二）病人宏观与微观16以人为中心的健康照顾第16页

（三）以病人为中心健康服务基本点进入病人世界：

◆关注病人家庭、职业背景，病理生理、心理个性、生活改变，各种需求、担心等对健康影响。

◆以病人眼光看其疾患，饰演好“健康代理人”角色，提供全方位健康照料，强调病人主动性。医患互动17以人为中心的健康照顾第17页案例2李医生今天正在看个病人．抓到片子就说，脑瘤复发了，并赞叹说：“谁开手术，这么漂亮!三级癌症平均寿命也就两年，这个五年才复发，太好了!你应该还去找他!”病患家眷当即叫起来：“医生，你不要乱讲话啊!你怎么这么啊!”眼神乱瞟她妈，意思是她妈还不知道。李医生原来挺激昂心情一下就被打击了，冷淡地说：“那你说怎么讲．要么你让她出去?要么我和你出去讲?”18以人为中心的健康照顾第18页三、生物-心理-社会医学模式（以病人为中心）

（一）从系统理论看人类生命，人类生命是自然环境、社会环境统一◆1、强调健康、疾病与人关系，重视心理、社会问题对病人健康以及对健康了解影响◆2、医学是以保护与提升人类健康和生命质量为目标，伎俩现有自然科学方法，也有些人文、社会方法。

19以人为中心的健康照顾第19页老护工讲：“对你们医生来讲尤其叫显著事情，对我们病人来讲是完全不知道。现在治疗有那么多方法，又是放疗又是化疗又是介入又是射波刀．病人知道啥呀?而且人一生病，脑子很简单，就一个字：活。两个字：活命,不要说化疗三十关了，你只要跟她讲，过了这一关，病就好了，就是狗屎都吃。”

李医生说：“你这么讲，医生不就变成江湖术士了?你放心．只要你开了我刀，就长生不老了，只要你吃了我药，就起死回生了。我做不到”20以人为中心的健康照顾第20页李医生不再说话。病患家眷最终说：“上次开刀医生是王教授，他已经逝世了，他家里人推荐了你。”

李医生说：“你耍决定再开一刀话，我明确告诉你，我水平是不如王教授；”我们都能感觉出李医生不愉快。老护工跟李医生说：”你只夸王教授手术水平高，你有没有想过，这个女人能活到现在，跟她不知道病情也相关系呢?”

李医生说：“三十关放疗，她怎么可能不知道病情?也太天真了吧?”21以人为中心的健康照顾第21页老护工：“我不骗你。我邻居带他父亲去看病，诊疗出肝癌晚期，只有两个月寿命。去时候人是活蹦乱跳，回来是被抬回家。两个月不到就没了。结果两个月后医院要他去复查，说是片干看错了。”

“那他到底是不是肝癌晚期啊?”22以人为中心的健康照顾第22页“就是脂肪肝。心理暗示对病人来说很主要!刚才阿姨，回去就被你吓死。她能活到今天，必定跟家里人照料得好、不让她担心相关，你心口天天堵块石头，头顶上压根梁柱，你还能活好?”

李医生被者老护工给说乐了，心悦诚服地接收批评。“那下次她来，我就跟她讲我看错片子了?她是良性肿瘤?”23以人为中心的健康照顾第23页（四）全科医师“病人”范围：③1、定义：

◆疾病（disease）人体生物学异常情况◆病患（illness）自我有病感觉，可能有生理疾病、也可能是心理障碍和社会关系失调；

◆患病（sickness）他人或社会知道此人现处于有病状态。可能有、也可能没有，但都需要社会认可，需要休息，需要帮助和照料。24以人为中心的健康照顾第24页病例3一位早期肝癌患者，能够说是有严重“疾病”，但他自己并无显著不适，无“病患”；因而未就医，他人也不知情，就没有些人知道他“患病”，他也不被视为“病人”。一旦癌症进展，出现症状（病患）而就医，确诊为肝癌（疾病），那么他就“患病”了。25以人为中心的健康照顾第25页2、了解和接收病人患病体验①患病体验是指病人经历某种疾患时主观感受，会因个人生活经历和背景不一样而不一样。②了解患病体验与疾患严重程度不确定性③患病体验不但是疼痛与痛苦，还包含愤恨、恐惧、焦虑、对健康羡慕感④了解患者轻易失去理性、轻易被激惹。26以人为中心的健康照顾第26页3、了解病患对病人意义以疾病为中心是将疾病与病人分离，是以疾病来评价病人健康情况。以病人为中心基本点是医师进入病人世界，治疗内涵不但是药品，真诚抚慰话语、细心照料和关心态度都是医治患者良方。27以人为中心的健康照顾第27页病人

disease

（疾病

：生物学定位）illness

（病患

：有不适症状）sickness

（患病

：社会认可）<三者可单独、同时或交替存在>就医目标期望情感医生（服务者）（消费者）显微镜—细胞……

disease肉眼—人……

illness望远镜—背景……

sickness科学

+艺术满意胜任病人需求和医师眼光—全方位、立体思维28以人为中心的健康照顾第28页第二节

以人为中心应诊主要任务与标准◆一、以人为中心应诊中四项主要任务◆二、以人为中心健康服务应诊方式◆三、慢性病管理概念框架和COOP/WONCA功效状态量表29以人为中心的健康照顾第29页一、以人为中心应诊中四项主要任务(一).确认并处理现患问题(二).管理连续性问题(三).提供机会性预防照料(四).改进病人就医和遵医行为充分表达“以人为本”30以人为中心的健康照顾第30页

（一）确认并处理现患问题

全科医生不但重视生物学问题诊疗，还要分析病人就诊原因。其看法、顾虑和期望现患问题就诊原因现患问题特征问题对病人影响社会层面心理层面生物层面解剖分析31以人为中心的健康照顾第31页(二).连续性管理

以生物心理社会医学模式制订处理计划

制订处理计划不但仅是开一张药品处方

考虑生物心理社会各个层面动员个人家庭小区可利用资源处理病人当前存在问题制订处理计划1、与病人达成对问题共识2、与病人协商处理计划细节3、勉励病人负担实施责任提升服务满意度和遵医性32以人为中心的健康照顾第32页（三）提供机会性预防1.与健康相关各种危险原因人生任何阶段都存在2.利用各种与病人接触机会落实预防为导向服务，病人就诊是最好时机。3.提供有针对性改进生活方式提议4.进行早期诊察（一、二级预防）和预防保健。老年慢性病人流感疫苗、肺炎疫苗注射十岁以上病人测量血压育龄妇女宫颈涂片33以人为中心的健康照顾第33页（四）改进病人就医遵医行为适当利用医疗服务就医行为对医生依从性遵医行为◆医疗服务：自我服务亲友帮忙基层保健医生处理专科医生处理就医和遵医行为是全科医疗服务关键指标和管理步骤就医过多或过少、选择医生和医疗机构不妥均对健康无益四个层次2/334以人为中心的健康照顾第34页重视于病重视于人1、哪些器官系统引发了病人症状和体征？严重程度怎样？1、病人有哪些问题？与哪些原因相关？就医背景怎样？2、病因是什么？病理机制是怎样？疾病进展怎样？疾病诊疗是什么？2、问题起源？病人感受和体验、期望和需要是什么？能否明确诊疗？3、治疗方案？治疗效果怎样？3、病人问题分类？怎样干预？病人需要得到满足？4、重视病胜于人，重视生命数量胜于质量，重视满足医生本身愿望。4、重视人胜于病，重视生命质量胜于数量，重视预防胜于治疗，以满足病人需要为目标。35以人为中心的健康照顾第35页促使病人就医原因

◆1.躯体痛苦超出了忍受程度◆2.心理焦虑到达了极限◆3.出现信号行为，希望医生能作出满意解释◆4.

管理上问题：要求医生开诊疗证实、病假条、办理就业体检等◆5.机会就医：以机会接触医生，而顺便提及自己症状◆6.

个人预防保健目标：进行健康检验，如定时测血压、查尿糖等◆7.随访：医生诊疗、治疗、追踪病情、给患者支持需要和保持良好关系

36以人为中心的健康照顾第36页

影响病人遵医行为原因

加强因素对医生接诊和处理满意

医患交流清楚、直接，并包括了全部主要问题

重视健康

无经济问题（负担、压力）

家庭支持有力度减弱因素对病程进展或用药方法误解

动力不足：不恰地健康信念所致

用药剂量或副作用问题

经济上不能承受

不满意医生接诊（太短或缺乏人情味）

医患间力量抗衡（试图否定对方）

缺乏家庭支持

团体组员间缺乏共同目标和沟通，指示病人不够37以人为中心的健康照顾第37页

(四).改进病人就医和遵医行为（医患互动）

病人陈说其健康问题

医生了解两类同等主要事项医生事项：病史查体试验室检验

判别诊疗

诊疗+治疗病人事项：期望情感恐惧、担忧

了解病患体验

整体评价与干预计划

与病人协商

为旧模式固有

为新模式补充38以人为中心的健康照顾第38页

全科医生工作态度与价值观：

◆接纳全部患者对象，对其进行首次评价处理；其中大部分是常见疾患（包含疾病与症状），疑难危重病人较少。

◆全科医生对病人不一样需求必须保持高度敏感，才可能适当回应，并制订诊疗计划。39以人为中心的健康照顾第39页二、对慢性（病）问题进行管理◆慢性病对病人影响是长久：包含：生理功效，健康情况，生活质量等，应帮助病人和家眷对付长久困境。◆应诊任务不但限于确认和处理现患问题，应扩大到病人那些已知长久健康问题影响。

提升病人对医生信任与合作程度40以人为中心的健康照顾第40页(一）慢性病人照料与管理1慢性疾病早期阶段保健对疾病进行诊疗制订健康教育计划（病人及其家庭）确定照料小组，照料计划制订复诊（健康监测）计划2管理中慢性病保健管理病人对治疗计划依从性，统计健康档案加强交流，依据改变修正照料计划监控疾病对病人及家庭生活方式、职业及教育需求影响3对晚期慢性病人管理评价病人照料需求选择恰当照料模式建立家庭指导计划41以人为中心的健康照顾第41页（二）COOP/WONCA功效状态量表意义：对慢性病人、老年病人、残疾人等进行功效状态筛查，治疗或干预办法后综合功效评价。内容：从体能、感受、日常活动、社交活动、健康改变、整体健康、疼痛等7方面对病人过去两周内功效进行评价。方法：每个问题分成5等，得分从1-5分，分数越高评价越低。准确、客观、简便、有效42以人为中心的健康照顾第42页COOP/WONCA功效状态量表1）体能：在过去两周内，你最多能做何种运动并最少连续两分钟？1非常猛烈（快跑）2猛烈（慢跑）3中度（快走）4轻度（中速行走）5非常轻度（慢走或不能行走）2）情感：在过去两周内，你被焦虑、抑郁、烦躁、或消沉和悲衰等情绪问题困扰到什么程度？1完全没有2轻微3中度4相当严重5非常严重3）日常活动：过去两周内，你在家里和外边从事日常活动或工作时，你身心健康问题给你造成多大困难？1全无困难2轻微困难3有点困难4很困难5非常困难43以人为中心的健康照顾第43页COOP/WONCA功效状态量表4）社会活动：你身心健康问题限制了你和家庭、亲友、邻居或同事社会交往吗？1全无限制2轻微限制3有限制4有较大限制5有非常大限制5）健康改变：和2周前比较，你现在健康情况是？1好得多2好一点3差不多4差一些5差很多6）整体健康：在过去2周内，你整体健康状1非常好2很好3还好4不太好5很差7）疼痛：在过去4周内，你常感到身体上有多大程度疼痛

1完全不痛2轻微疼痛3轻度疼痛4中度疼痛5猛烈疼痛44以人为中心的健康照顾第44页案例4一位48岁男性病人，近1个月重复感到头痛、疲劳，测血压160/105mmHg，他有高血压史六个月多，平时不规则服药，发觉血压高就服用1-2片开博通。该病人经商十余年，最近一段时间生意不好；宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等食物；烟瘾大，天天2包。其母亲有高血压史。以生物心理社会医学模式确认和处理现患问题对慢性（高血压）问题进行管理依据时机提供预防性照料改进病人就医遵医行为45以人为中心的健康照顾第45页加强降压治疗了解病人感受感受，达成共识、协商调整处理方案勉励主动参加、负担自我管理责任改变饮食习惯、保持平和心情坚持服药血压随访、定时检验46以人为中心的健康照顾第46页三、以人为中心健康服务应诊标准1.对病人充分了解和认识

了解病人角色了解病人需要2.对病人就医背景了解

就医背景、原因及影响原因3.对病人心理需求和对疾病反应了解

疾病对患者及其家庭、社会影响47以人为中心的健康照顾第47页四、以人为中心接诊技巧卡问诊方式——提问-小结式（BATHE）病人角色与医患关系48以人为中心的健康照顾第48页全科医疗问诊方式p66

——提问-小结式（BATHE）BATHE：一个系统“提问-小结”方式B—background（背景—来访背景）A—affect（情感—现在情绪状态）T—trouble（烦恼—病人主观处境）H—handling（处理—评定病人功效状态）E—empathy（移情或关切—病人情感合理正当化）目标快速有效地到达病人心理、社会问题关键时机

在刚才检验完病人现患问题后进行49以人为中心的健康照顾第49页病例1家庭医生接诊一位女性糖尿病人，发觉她最近疾病控制情况有点走下坡路。为了解其中原因，医生就采取了BATHE方法进行问询：

医生：你血压有点高，我发觉你体重也有所增加，你控制你饮食了吗？患者：实话告诉你，我刚吃了很多点心，我知道我最近没注意控制饮食。

病人认识到生活中压力会影响到其身体情况就诊目标:寻求了解、帮助和支持50以人为中心的健康照顾第50页背景

医生：那么你生活中发生了什么事，才造成你这么？这不像你一向所为。患者：有许多烦心事。我儿子正考虑搬到首都去，那边已经同意给他一个好职务。这对他事业很主要呢。

病人来访背景51以人为中心的健康照顾第51页情感

医生：你对这事怎么看？患者：我想，我会非常想他。你知道我另外两个孩子很久以前已经搬到外地去，这是惟一留在我身边孩子，我以为他是我靠山。

病人看法和情感52以人为中心的健康照顾第52页烦恼

医生：这件事会给你造成什么最烦恼问题？患者：孤独！过去虽也孤独，但我能打电话给他，他会在半小时内出现在我面前，以后就不行了……

病人对其处境最感苦恼是什么

53以人为中心的健康照顾第53页处理

医生：你打算怎么应付这件事呢？患者：我将会尽可能放他走。我是一个热心人，我要让他知道我为他骄傲，他对自己事业也应该这么选择。这就是我处理方法。

病人是怎样应付他们处境（理智与感情）

54以人为中心的健康照顾第54页移情（关切，设身处地）

医生：处理这种问题是很不轻易呀！分离总是一件让人难以承受事情，你真是有点进退两难。首先你知道儿子事业取得了很大成功，可同时又明白你自己将为此而付出代价，我能看出这事带给你焦虑，还有由此带来其它一些问题。让我们一起来对付它吧！现在我要听听你心脏，再验一下尿，然后我们再谈谈。可能能找到什么方法，使你在处理这个问题时轻易一些。患者：好吧，谢谢你。

医生了解与支持55以人为中心的健康照顾第55页案例2病人基本情况：李先生，40岁，工人。因为“头晕1周”求援于全科医生。体格检验发觉血压180/110mmHg。5年前诊疗为原发性高血压，先后已去过几家大医院看病，而且间断地服用过很多降压药，可是血压一直不稳定。病人背景资料：李先生工厂效益不好，妻子无工作，儿子读中学；专科医师开药价格很贵；他听说高血压并发症很严重，思想负担重。他妻子不了解低盐饮食对高血压控制主要性。56以人为中心的健康照顾第56页全科医师处理计划健康教育：体育锻炼限制食盐摄入减轻精神压力连续用药主要性家庭干预：要求妻子同来诊所接收教育指导个性化处理：选择价廉降压药连续管理：复诊、复查57以人为中心的健康照顾第57页第三节、健康信念与医患关系一、健康信念模型（healthbeliefmodel）◆就医/遵医◆患病感受和模型二、医患交流：

◆病人角色（roleofpatient）◆影响原因◆医患关系模式◆语言交流

58以人为中心的健康照顾第58页一、健康信念模型