偏瘫运动功能评定专家讲座

偏瘫运动功效评定

偏瘫运动功能评定第1页偏瘫是最常见障碍之一，可见于脑卒中、脑外伤等各种疾病和外伤。尽管各种疾病和外伤诊疗和临床处理方法不一样，但其造成偏瘫功效评定方法是相同，通称为偏瘫运动功效评定。

偏瘫运动功能评定第2页第一节偏瘫患者异常运动模式偏瘫患者会出现一些释放症状，如肌张力增高、腱反射亢进、病理征、异常姿势反射、联合反应、共同运动和痉挛模式等。了解这些释放症状，对偏瘫正确评定和康复治疗非常主要。偏瘫运动功能评定第3页一、中枢性瘫痪本质周围性瘫痪又称迟缓性瘫痪或软瘫，表现为肌张力减低，腱反射减低或消失，无病理反射，肌萎缩出现早而且显著。其瘫痪恢复过程是肌力不停改进量变过程。伴随肌力增强，其功效活动也随之改进。中枢性瘫痪又称痉挛性瘫痪或硬瘫，表现为脊髓休克期过后出现肌张力增高和痉挛，腱反射亢进和病理反射，肌群间协调异常，出现联合反应、共同运动和异常运动模式等，久后可出现废用性肌萎缩。偏瘫运动功能评定第4页二、姿势反射（一）静位性反射静位性反射主要由迷路、颈肌和关节本体感受器传入冲动引发，当头部空间位置发生改变以及头部与躯干相对位置发生改变时，能够反射性地改变躯体肌肉担心性。这种反射也叫体位反射（positionreflex），包含迷路担心性反射和颈担心性反射，其作用是维持身体呈一定体位如立位、坐位、卧位。颈和迷路担心性反射不但影响肢体姿势，也影响肌牵张反射，主要是影响慢伸肌牵张反射。担心性反射主要包含担心性迷路反射（toniclabyrinthinereflex，TLR）、担心性颈反射（tonicneckreflex,ATNR）、担心性腰反射等。偏瘫运动功能评定第5页（二）平衡运动性反射平衡运动性反射由调整反应（rightingreaction）、保护性伸展反应（protectiveextension）及平衡反应（equilibriumreaction）等一系列反射组成。因为调整反应感觉输入来自迷路器官、颈本体感受器和躯干、四肢皮肤肌肉以及视觉，所以也对应有迷路调整反射、颈调整反射、作用于头部身体调整反射、作用于躯体身体调整反射和视觉调整反射等。除了视觉调整反射中枢位于大脑皮层外，全部调整反射中枢均位于延髓和中脑。平衡运动性反射作用是使机体恢复头及身体在运动时正常位置。偏瘫运动功能评定第6页三、联合反应和运动（一）联合反应联合反应（associatedreaction）是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时，诱发患侧肌群不自主肌张力增高或出现运动反应。（二）联合运动联合运动（associatedmovement）是正常人随意运动时出现正常、无意识姿势调整，可改进该随意运动完成质量。偏瘫运动功能评定第7页四、共同运动共同运动（synergymovement）是指偏瘫患者期望完成某项患肢活动时引发一个随意活动。共同运动是脊髓水平原始粗大运动，是脊髓中支配屈肌神经元和支配伸肌神经元之间交互抑制（reciprocalinhibition）关系失衡表现。偏瘫运动功能评定第8页正常选择性肌肉活动是受本体感受性反馈调整运动皮层控制运动。婴儿出生时，机体处于中枢神经系统中较低级中枢控制下，所以，婴儿活动与正常成人不一样，有许多多出动作。不过，这种低级中枢控制是不随意性反射活动和姿势基础。原始姿势反射主要包含肌张力及其在各肌群分布改变，肌张力及其分布改变影响着姿势和运动。机体能够经过姿势反射自动地、机械地对姿势改变做出反应。因为低级中枢成熟和整合促进了较高级中枢发展。而高级中枢对运动控制主要是抑制性调整。偏瘫运动功能评定第9页所以，在中枢神经系统高级中枢控制下，粗大运动被整合成为有目标定向运动。婴儿发育到成人阶段，其原始姿势反射经过高级中枢调整已发生了改变。不过，当中枢神经系统损伤后，这些原始姿势反射会以愈加夸大形式重现。因为较高级中枢受损，低级运动中枢失去了高级中枢抑制作用，使受其控制反射释放出来，引发行为活动异常，多表现为肌张力增高，甚至痉挛，在进行任何活动时都不能选择性地控制所需肌群，而是以一个固定模式（即共同运动模式）来运动。偏瘫运动功能评定第10页五、痉挛模式与特定姿势（一）经典痉挛模式痉挛是上运动神经元损伤特征之一，脑卒中偏瘫患者患侧诸肌都有不一样程度痉挛，所以患者姿势和运动都是僵硬而经典，上肢表现为经典屈肌模式（或称屈肌优势），下肢表现为经典伸肌模式（或称伸肌优势）。但下肢长久处于屈曲位患者可表现为屈肌模式。偏瘫运动功能评定第11页（二）被动摆放时特定姿势若将正常人肢体（或头、躯干）摆放于某一位置，该肢体（或头、躯干）会不知不觉地马上做出反应，调整肌张力，活跃相关肌群，抵达并保持要求位置。治疗师会以为摆放该肢体很轻易，活动流畅、稳定、准确。偏瘫运动功能评定第12页仰卧位时，治疗师能将正常人下肢在其关节活动度范围内放置于任何位置。如将被试者髋关节放于屈曲位，其髋部屈肌选择性活动能维持这个位置。此时，他能够使该腿膝关节伸肌主动收缩而伸膝，踝关节主动背屈。假如将有一些主动活动偏瘫患者患侧下肢置于一样位置，则患腿会展现出完全屈肌共同运动模式。在患髋屈曲同时，患膝不能主动伸展，患侧踝关节不能主动背屈。假如患者试图努力伸膝，则髋部也伸展，足跖屈，表现出伸肌共同运动模式而不能完成选择性关节活动。偏瘫运动功能评定第13页站立时，治疗师若将手放在患侧肩部，向前向下压，使患者躯干前屈（屈髋），因为重心前移，踝跖屈力量增加，诱发下肢伸肌共同运动模式；为维持重心稳定，躯干伸肌活动增强，故躯干及髋关节屈曲抵抗增加，躯干屈曲困难。偏瘫运动功能评定第14页第二节偏瘫运动功效评定Brunnstrom评价法Bobath评价法MAS上田敏法Fugl－Meyer评价法其它偏瘫运动功能评定第15页一、Brunnstrom偏瘫六阶段分级法

偏瘫运动功能评定第16页Brunnstrom运动评价表上肢手下肢1级弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动2级开始出现共同运动或其成份，不一定引发关节运动仅有极细微屈曲最小程度随意运动3级痉挛加剧，可随意引发共同运动，并有一定关节运动能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展坐位和立位时，有髋、膝、踝协同屈曲4级痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式运动；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后能侧方抓握及拇指带动松开；手指能半随意、小范围伸展1.坐位，足跟触地，踝能背屈2.坐位，足可向后滑动，使屈膝大于９０°偏瘫运动功能评定第17页

5级痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动1.上肢外展90º（肘伸展，前臂旋前）2.上肢前平举及上举过头（肘伸展）3.肘伸展位，肩前屈30º~90º前臂能旋前、旋后1.

用手掌抓握，能握住圆柱及球形物，但不熟练2.能随意全指伸开，但范围大小不等。从共同运动到分离运动：1.健腿站，患侧髋伸展位能屈膝2.立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈

6级痉挛基本消失，协调运动正常或靠近正常1.能进行各种抓握；2.全范围伸指；3.可进行单个指活动但比健侧稍差协调运动大致正常1.立位髋能外展超出骨盆上提范围2.坐位，伸膝可内外旋下肢，并伴有足内外翻偏瘫运动功能评定第18页二、上田敏评定法上田敏认为Brunnstrom评价法正确地把握了脑卒中偏瘫恢复过程，判定标准基本明确，不过分级太粗，应将其细分方便增加敏感性。为此，上田敏以Brunnstrom评价法为基础设计了十二级评价法。BrunnstromⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、VI级分别相当于上田敏十二级评价法0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12级。偏瘫运动功能评定第19页三、Fugl-Meyer评定法瑞典学者Fugl-Meyer主要依据Brunnstrom观点，设计了定量化Fugl-Meyer评价法并于1975年发表，该量表是一个累加积分量表，专门用于脑卒中偏瘫评测。其内容包含肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共113个小项目，每个小项目分为三级，分别计0分、1分和2分，总分为226分，其中运动功效积分为100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感觉24分，关节活动度44分，疼痛44分。大量应用研究显示Fugl-Meyer评价法敏感、可靠，当前已成为应用最多评价方法。偏瘫运动功能评定第20页简化Fugl-Meyer运动功效评分法

0分1分2分

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日

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日Ⅰ上肢坐位与仰卧位1有没有反射活动

（1）肱二头肌不引发反射活动

能引发反射活动

（2）肱三头肌同上

同上

2屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成

（4）肩后缩同上同上同上

（5）肩外展≥90度同上同上同上

（6）肩外旋同上同上同上

（7）肘屈曲同上同上同上

（8）前臂旋后同上同上同上

偏瘫运动功能评定第21页3伸肌协同运动（9）肩内收、内旋同上同上同上

（10）肘伸展同上同上同上

（11）前臂旋前同上同上同上

4伴有协同运动活动（12）手触腰椎没有显著活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂马上外展或肘关节屈曲在靠近要求位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成偏瘫运动功能评定第22页5脱离协同运动活动（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成

（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成

（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成

偏瘫运动功能评定第23页6反射亢进（18）检验肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射最少2－3个反射显著亢进一个反射显著亢进或最少二个反射活跃活跃反射≤1个，且无反射亢进

7腕稳定性（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈

（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行

偏瘫运动功能评定第24页

0分1分2分月

日

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日8肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈

（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行

（23）腕环形运动不能进行活动费劲或不完全正常完成

偏瘫运动功能评定第25页9手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲（25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲手指能完全主动伸展（26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当阻力（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上偏瘫运动功能评定第26页Ⅱ下肢仰卧位1有没有反射活动（1）跟腱反射无反射活动

有反射活动

（2）膝腱反射同上

同上

2屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行

（4）膝关节屈曲同上同上同上

（5）踝关节背屈同上同上同上

偏瘫运动功能评定第27页3伸肌协同运动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同

（7）髋关节内收同上同上同上

（8）膝关节伸展同上同上同上

（9）踝关节跖屈同上同上同上

偏瘫运动功能评定第28页坐位4伴有协同运动活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度

（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈

站位5脱离协同运动活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但<90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动

（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈

偏瘫运动功能评定第29页仰卧6反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射2－3个显著亢进1个反射亢进或最少2个反射活跃活跃反射≤1个且无反射亢进

7协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤显著震颤轻度震颤无震颤

（16）辨距障碍显著不规则辨距障碍轻度规则辨距障碍无辨距障碍

（17）速度比健侧长6秒比健侧长2－5秒比健侧长2秒

偏瘫运动功能评定第30页四、Rivermead运动指数Rivermead运动指数（Rivermeadmobilityindex）由英格兰Rivermead康复中心在原有运动评定（theRivermeadmotorassessment）基础上，并参考其它定量评定方法修订而成，共有15项，除了1项需要观察外，其它各项经过问询即可，全部评定只需要几分钟。其有很好可信度，与其它评测方法高度相关，但从严格意义上来看，其主要是能力评测。尽管本方法简便，但应用较少。偏瘫运动功能评定第31页五、偏瘫手功效评定实用手、辅助手和废用手评定方法实用手（functionalhand）是指即使上肢和手有功效障碍，但患手单独或与另一只手配合，保持着实用功效。辅助手（assistivehand）是指因存在上肢和手功效障碍，患手功效不充分，但保持着辅助另一只手能力。废用手（nonfunctionalhand）是指因存在上肢和手功效障碍，使患手丧失了单独或辅助另一只手功效。偏瘫运动功能评定第32页1.偏瘫患者实用手、辅助手和废用手评定方法之一实用手：①右（利手）：能写出能读字；进餐时能较正常地使用筷、匙、刀、叉。②左：进餐时不集中注意力也能端端正正地拿住饭碗。辅助手：利用上达不到实用手水平，但靠本身力量能抓东西、固定物品和释放。偏瘫运动功能评定第33页不完全残废手：达不到上述二者水平，但有下述可能：①可用伸不开手拳头压住桌上物品，如压住纸让健手写字或压住菜让健手切等；②能用手将放在腹部前方桌子上物品拨向腹部，并将之固定在患手和腹部之间；③被动掰开伸不开手指患手，在其中塞入东西能持住。完全残废手：自动、被动动作完全无效。偏瘫运动功能评定第34页2.偏瘫患者实用手、辅助手和废用手评定方法之二患者按要求逐项完成以下5个动作：①健手在患手帮助下剪开信封；②用患手在空中拿住钱包，健手从钱包中取出硬币，包含拉开、合上拉链；③用患手把伞在空中垂直支撑10秒钟以上；④患手用未经改造大剪指甲刀（长约10厘米）剪健手指甲；⑤用患手系健侧衬衫袖口钮扣。依据动作完成情况进行综合评价，确定手能力级别，包含废用手、辅助手C、辅助手B、辅助手A、实用手B、实用手A六个能力水平。为了使评价愈加准确，提升可比性，评价工具必须专用。偏瘫运动功能评定第35页六、肩关节半脱位评定肩关节半脱位（Glenohumeralsubluxation,简称GHS），又称不整齐肩（Malalignedshoulder），在偏瘫患者中很常见。表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现显著凹陷。GHS可能与偏瘫患者肩痛相关，可合并臂丛神经损伤，是上肢预后差标志。偏瘫运动功能评定第36页（一）肩关节半脱位机制肩关节是由肩胛骨关节盂和肱骨头组成球窝关节。关于盂小而浅，肱骨头呈半球形，面积为关节盂3～4倍，约2/3肱骨头位于肩关节窝之外，这即使有利于肩关节做各个方向、全关节活动度运动，但肩关节稳定性下降。丧失稳定性由周围肌组织、关节囊及韧带部分地给予赔偿。偏瘫运动功能评定第37页偏瘫患者肩关节半脱位致因尚不十分清楚，当前主要考虑有以下几个方面：1.以冈上肌及三角肌后部为主肩关节周围肌肉机能低下以三角肌，尤其是冈上肌为主肩关节周围起稳定作用肌肉瘫痪、肌张力低下被认为是肩关节半脱位最主要原因。这些肌肉瘫痪后在上肢重量牵拉下可产生肩关节半脱位。许多研究显示肌张力低下软瘫期患者其肩关节半脱位发生率显著高于痉挛期患者，伴随肌张力逐步提升，半脱位可随之减轻或消失。偏瘫运动功能评定第38页2.肩关节囊及韧带松驰、破坏及长久牵拉所致延长在软瘫期关节囊及韧带（以及肌肉内结缔组织）是保持肩关节于正常位置唯一组织。在本期半脱位多发生在病后第4周左右患者坐起活动后。推测肩关节半脱位系在上肢重量及/或外力牵拉（尤其是长久牵拉）下，关节囊及韧带遭到破坏，变松驰、延长所致。肩关节半脱位伴随肌张力恢复可出现不一样程度改进，在精神担心及用力时经过联合反应作用甚至可复位。不过一旦关节囊韧带松驰延长，即使瘫痪完全恢复其在静态坐位下仍可展现半脱位，考虑这与已经松驰关节囊及韧带不能恢复原来张力，加之患者肩胛骨下旋，使肩关节处于相对外展位，从而使固有绞索机制难以发挥作用相关。偏瘫运动功能评定第39页3.肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛及脊柱直立肌影响等所致肩胛骨向下旋转。试验显示处于麻醉下正常人，在外展上肢时也轻易出现半脱位。推测肩关节半脱位程度可能与肩胛