单病种付费与临床路径专家讲座

单病种付费与临床路径

(二)

李鉴单病种付费与临床路径第1页临床路径(clinical

pathways，CP)国际背景与起源“路径”一词早期被工业界所采取。石油和化工业是第一个把路径作为确定工作程序工业，随即被工程业、建筑业和计算机业所采取，“路径”是管理项目标一个良好工具。八十年代中期，美国护士KarenZander利用护理程序与路径概念，大胆尝试以护理为主临床路径服务计划，将路径应用于医院急性护理。在降低医疗护理费用同时又不降低护理质量服务.

单病种付费与临床路径第2页临床路径国际背景与起源美国波士顿NewEnglandHospital与NewEnglandMedicalCenter是早先开展临床路径医院，他们汇报了施行多专业协作式临床路径经验。当初是以护理部为发展中心，参加人员为临床护理师及护理人员。最初时，称为临床路径(ClinicalPathway)，用来代替护理计划(NursingCarePlan)。另一早期发展临床路径医院，是美国俄克拉荷马州(Oklahoma)土耳沙市(Tulsa)HillcrestMedicalCenter，她们也是以护理管理为中心来推行和发展，成立了发展临床路径委员会，包含医师、护理人员及医院各单位相关人员，其目标是用临床路径来作为照料病人，有预期结果工作计划。单病种付费与临床路径第3页临床路径国际背景与起源临床路径工作方法，和“护理程序”类似；临床路径内容，和“护理计划”也很相同。临床路径发展就象全部新事务一样，也经过产生、改变、越来越完善直至改进提升这么一个过程。早期临床路径侧重于护理干预和技术，这些常被认为是住院服务普通内容，在应用早期努力因条件限制并未取得较大发展。然而，当临床路径不再拘泥于只表达护理办法，而把重点放在多学科间合作和整体服务质量控制时，路径发展发生了根本性转变并逐步完善起来。单病种付费与临床路径第4页临床路径国际背景与起源在美国，临床路径产生和发展经历了快要20年时间，因为施行临床路径能确实有效控制医疗费用及改进医疗品质，所以在最近5年中得到更广泛普及，被应用于各级各类健康服务机构。二十世纪九十年代以来，在英国、澳大利亚等发达国家应用也逐步增加。然而在发展中国家和亚洲诸国中临床路径还只是零星开展。台湾在几年前推行了健康保险制度，住院费用是案例计酬，医疗机构要在市场经济竞争中得到生存，就需要提升医院运行效率，降低医疗资源浪费，维持优异照料品质。所以临床路径模式在台湾已开展起来，3～4年时间了；日本已经开展了2～3年，新加坡也开始利用了这个服务模式，并都取得了很好效果。单病种付费与临床路径第5页临床路径定义

临床路径发展已经有20年历史，伴随健康照料系统政策、组织、经费起源等方面改变，它定义与名称也有所不一样。临床路径名称有各种叫法。这些包含了：临床路径(ClinicalPathway)，关键路径(CriticalPathway)，照料图(CareMap)，协作照料(CollaborativeCare)，协调照料(CoordinatedCare)，整合照料(IntegratedCare)，预期康复计划(AnticipatedRecoveryPlans)，康复路径(RecoveryPaths)等等，不过，近年来最惯用名称是临床路径(ClinicalPathway或ClinicalPaths)。

单病种付费与临床路径第6页临床路径定义

以下是临床路径常见几个定义(Finkelman)：(1)临床路径是联络病人与其家眷、照料者和专业小组来共同到达预期结果一个详细服务方法。(2)临床路径是一个预计、对每个月服务计划说明。对某病种，以工作流程表格形式，由入院到出院，提供有时间性和有效照料。它是多专业人员共同合作来控制品质与费用一个临床服务模式。(3)临床路径是医生、护土和其它专业人员针对某个诊疗或手术所做最适当、有次序性和时间性照料计划。以降低康复延迟与资源浪费，使服务对象取得最正确照料质量。由以上几个定义，不难看出，临床路径设计里有几个关键之处，它是多专业协调；有时间次序性；能控制和改良品质，以服务对象为中心整体服务设计。

单病种付费与临床路径第7页临床路径内容

临床路径内容依据不一样疾病、不一样手术，不一样医院、病房、医生和不一样专业人员而会有不一样服务项目内容。但普通应包含预期结果、评定、多学科服务办法、病人与其家人相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检验、治疗和出院计划以及变异统计等内容。较先进临床路径里都包含了“预期结果”这项目。预期结果是整个计划目标，不可忽略。

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临床路径实施步骤

一、准备阶段院长召集各科室主任讨论推展可行性选择临床路径(1)医院专长；(2)医生兴趣；(3)已经开展临床路径医院结果与经验；(4)付费者承受能力；(5)病例分布和住院量、平均住院天数、各个病种专业治疗量、各常规检验和功效检验等检验工作量等；(6)整体护理开展情况，系统化落实护理程序情况，护理人员实施护理程序能力以及对预期结果了解等；(7)参加人员素质，即专业水平和沟通协调能力等。推行临床路径人员组成及其职责

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临床路径实施步骤

二、

建立步骤科室建立临床路径实践小组并人员分工

计划搜集资料过程和方法

建立要推行手术或疾病临床路径

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临床路径实施步骤

三、实施过程路径内容及表格制订（怎么设计最适当，要依据各医院、病房与病种不一样来讨论和设计。）制订标准化医嘱设定电脑套装检验单

各部门教育宣传

试行临床路径

实施结果评定与评价

修正与改良

追踪与评价

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临床路径实施步骤

四、变异处理

假设标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期决定相比有所改变称为变异。任何变异都是有价值，有利于工作质量改进。变异原因分类、统计与分析单病种付费与临床路径第12页医院管理服务质量专业技术要树立立体医疗质量概念费用水平人员素质医患沟通后勤服务医院文化就医环境人事分配设施设备单病种付费与临床路径第13页济宁医学院从属医院

举例2单纯性或慢性阑尾炎手术治疗临床路径表（参考图表1）限价前限价后适用对象：第一诊疗单纯性或慢性阑尾炎住院日期：出院日期：预期住院天数实际住院天数：预期术前住院天数：实际术前住院天数：卧床时间：6小时举例患者：彭某，男，17岁适用对象：第一诊疗单纯性或慢性阑尾炎住院日期：出院日期：预期住院天数：实际住院天数：预期术前住院天数：实际术前住院天数：卧床时间：6小时举例患者：王某，男，26岁住院日数住院日(第一天)/病房住院日(第一天)/病房临床评定转移性右下腹痛9天。查体：T：36.8℃，P：82次/分。右下腹压痛，腹肌稍担心，未及肿块。白细胞9.2×109／L。全身主要脏器功效评分：正常护理级别:Ⅱ级首程及入院统计转移性右下腹痛10天。查体：T：36.7℃，P：80次/分。右下腹压痛，无腹肌担心，未及肿块。白细胞3.9×109／L。全身主要脏器功效评分：正常护理级别:Ⅱ级首程及入院统计处置与手术通知手术。1、术者与病人及家眷谈话；2、填写手术、麻醉知情同意书；3、麻醉评定，4、定于1月31日21时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术；5、术区备皮。通知手术。1、术者与病人及家眷谈话；2、填写手术、麻醉知情同意书；3、麻醉评定，4、定于5月11日21时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术；5、术区备皮。检验1、血常规；2、凝血三项；3、尿常规；4、大便常规；5、胸部透视；6肝功乙肝表面抗原；7、心电图。1、血常规；2、凝血三项；3、尿常规；4、大便常规；5、胸部透视；6肝功乙肝表面抗原；7、心电图。药剂术前用药。青霉素过敏试验:(

－)。术前用药。青霉素过敏试验:(－)。卫生材料手术材料及手术费1650元手术材料及手术费1350元营养禁饮食禁饮食排泄□1顺畅2未解3腹泻□1顺畅2未解3腹泻活动卧床休息限制活动卧床休息限制活动护理与卫教入院卫生教育:1介绍医院、病房环境2护理评定3问询病史4住院治疗过程讲解5术前交代注意事项6确认术前备皮、更衣、清理卫7给予临床路径表并进行说明入院卫生教育:1介绍医院、病房环境2护理评定3问询病史4住院治疗过程讲解5术前交代注意事项6确认术前备皮、更衣、清理卫7给予临床路径表并进行说明单病种付费与临床路径第14页济宁医学院从属医院

单纯性或慢性阑尾炎手术治疗临床路径表（参考图表2）限价前限价后住院日数住院日(第二天)/病房住院日(第二天)/病房临床评定基本生命体征稳定腹部无腹肌担心护理级别:Ⅱ级手术统计和术后小结基本生命体征稳定腹部无腹肌担心护理级别:Ⅱ级手术统计和术后小结处置与手术测血压测血压检验药剂抗生素：先锋霉素Ⅵ生理盐水250ml静滴2次/日；福路新0.2；葡萄糖250ml静滴2次/日；甲硝唑0.5，2次/日甲硝唑0.4，3次/日；氟哌酸0.2，3次/日卫生材料营养流质饮食流质饮食排泄□1顺畅2未解3腹泻□1顺畅2未解3腹泻活动不受限制不受限制护理与卫教住院基础护理患者术后活动及饮食指导住院基础护理患者术后活动及饮食指导单病种付费与临床路径第15页济宁医学院从属医院

单纯性或慢性阑尾炎手术治疗临床路径表（参考图表3）限价前限价后住院日数住院日(第三天)/病房住院日(第三天)/病房临床评定评定基本生命体征护理级别:Ⅱ级切口观察评定基本生命体征护理级别:Ⅱ级切口观察处置与手术换药，观察切口情况换药，观察切口情况检验药剂抗生素：先锋霉素Ⅵ生理盐水250ml静滴2次/日；福路新0.2葡萄糖250ml静滴2次/日；甲硝唑0.5，2次/日甲硝唑0.4，3次/日；氟哌酸0.2，3次/日卫生材料营养半流质半流质排泄□1顺畅2未解3腹泻□1顺畅2未解3腹泻活动不受限制不受限制护理与卫教住院基础护理患者术后活动及饮食指导住院基础护理患者术后活动及饮食指导单病种付费与临床路径第16页济宁医学院从属医院

单纯性或慢性阑尾炎手术治疗临床路径表（参考图表4）限价前限价后住院日数住院日(第四天)/病房住院日(第四天)/病房（出院日）临床评定评定基本生命体征护理级别:Ⅱ级切口观察评定基本生命体征护理级别:Ⅱ级切口观察处置与手术检验会诊药剂抗生素：先锋霉素Ⅵ生理盐水250ml静滴2次/日；福路新0.2葡萄糖250ml静滴2次/日；甲硝唑0.5，2次/日甲硝唑0.4，3次/日；氟哌酸0.2，3次/日卫生材料营养普食普食排泄□1顺畅2未解3腹泻□1顺畅2未解3腹泻活动不受限制不受限制护理与卫教住院基础护理患者术后活动及饮食指导出院卫生教育伤口护理指导饮食指导生活注意事项指导教育假如出现感染(红肿热痛)要立刻返回变异□1有2无护理人员白班医生署名于海文单病种付费与临床路径第17页济宁医学院从属医院

单纯性或慢性阑尾炎手术治疗临床路径表（参考图表5）限价前限价后住院日数住院日(第五、六天)/病房临床评定评定基本生命体征护理级别:Ⅱ级切口观察处置与手术检验会诊药剂抗生素：先锋霉素Ⅵ生理盐水250ml静滴2次/日；福路新0.2葡萄糖250ml静滴2次/日；甲硝唑0.5，2次/日卫生材料营养普食排泄□1顺畅2未解3腹泻活动不受限制护理与卫教住院基础护理患者术后活动及饮食指导变异□1有2无护理人员白班医生署名于海文单病种付费与临床路径第18页济宁医学院从属医院

单纯性或慢性阑尾炎手术治疗临床路径表（参考图表6）限价前限价后住院日数住院日(第七天)/病房（出院日）临床评定评定基本生命体征护理级别:Ⅱ级切口观察处置与手术拆线来院拆线检验会诊药剂卫生材料营养普食排泄□1顺畅2未解3腹泻活动不受限制护理与卫教出院卫生教育伤口护理指导饮食指导生活注意事项指导教育假如出现感染(红肿热痛)要立刻返回变异□1有2无□1有2无护理人员医生署名于海文单病种付费与临床路径第19页对比分析：前者为限价前病例，后者为限价后病例。二者病情相同，但前者住院费用为3405.70元，后者住院费用为2031.90元，相差1363.80元。住院天数前者为7天，后者为4天，相差3天。住院费用相差如此大，分析起来主要在药费和材料费上。前者术后三联用药，使用二代头孢菌素十喹诺酮+硝唑类，药品费用快要1000元。限价后，因为规范了用药，药费仅仅92元。同时对于手术中材料进行严格控制，仅手术费用又降低了300元。因为严格按照诊疗规程，提升了诊疗质量，住院天数又降低3天，住院费用又有降低。经过多个步骤控制，使同一个疾病限价前后在医疗质量提升前提下费用大大降低，病人得到最大实惠。临床路径(clinical

pathways，CP)单病种付费与临床路径第20页科学确定病种限价标准①单病种限价依据：系单纯性疾病，无并发症，疗效确切为常见病、多发病承治科室技术过硬，服务优良科主任、护士长含有较强管理能力和协调能力四、病种限价实施方案单病种付费与临床路径第21页科学确定病种限价标准②成本测算：当前能够采取两种测算方法（两个定价方式）：

A.制订临床路径，按路径内容依照现在各项医疗服务价格累加。B.制订临床路径，全成本测算定价。四、病种限价实施方案单病种付费与临床路径第22页续单病种付费与临床路径第23页保障办法

1.提升认识(限价不等于降价，与质