功能失调性子宫出血的诊治专家讲座

功效失调性子宫出血诊治

南方医科大学南方医院欧湘红功能失调性子宫出血的诊治第1页概要定义病因及发病机制临床分类诊疗治疗功能失调性子宫出血的诊治第2页功血定义（国内）由调整生殖神经内分泌机制失常引发异常子宫出血(妇产科学第6版，乐杰)。非全身及生殖系统各种器质疾病引发异常子宫出血（中华妇产科学第2版，曹泽毅）。因为神经内分泌系统失调引发子宫异常出血（临床生殖内分泌学，葛秦生）。功能失调性子宫出血的诊治第3页功血定义（国外）不是因为可证实盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病造成过多子宫出血（欧洲）。出血起源于子宫内膜，且排除器质性病变（美国）。没有盆腔病理改变或潜在器质性疾病异常子宫出血，属于排除性诊疗（加拿大）。功能失调性子宫出血的诊治第4页当前定义异常子宫出血排除全身及内、外生殖器官器质性病变调整生殖下丘脑-垂体-卵巢神经内分泌机制失常或子宫内膜局部调控异常功能失调性子宫出血的诊治第5页分类无排卵性功效失调性子宫出血（85-90%）（anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)围绝经期50%育龄期30%青春期20%

排卵性功血（10-15%）（ovulatorymenstrualdysfunction)功能失调性子宫出血的诊治第6页无排卵功血病因青春期：雌激素正、负反馈调整反应迟迟未建立；育龄期：内、外环境刺激（劳累、应激、流产、手术或疾病等）引发短暂无排卵。肥胖、胰岛素抵抗（PCOS）、高泌乳素血症等引发连续无排卵；绝经过渡期：卵巢贮备减退，对FSH敏感性减退，卵泡发育及排卵不规则或无排卵。功能失调性子宫出血的诊治第7页有排卵型功血病因垂体分泌FSH低，不足以让卵泡正常生长，血生殖激素稍有波动；子宫内膜局部异常；纤溶亢进、血栓不稳定、内膜剥脱持久、血管扩张，血小板聚集抑制。功能失调性子宫出血的诊治第8页发病机制正常神经内分泌调整轴正常月经发生与自限机制功血发病机制功能失调性子宫出血的诊治第9页下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)垂体FSH---促性腺激素---LH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？FSH-RH(-)LH-RH(-)LH-RH(+)功能失调性子宫出血的诊治第10页高雌二醇（+)(-)雌二醇pg/ml孕酮ng/ml女性生理周期改变功能失调性子宫出血的诊治第11页正常月经发生大脑、下丘脑、垂体、卵巢轴开启月经出血机理：黄体萎缩、雌孕激素水平下降、子宫内膜剥脱。

未成熟卵泡成熟卵泡排卵黄体黄体退化

月经功能失调性子宫出血的诊治第12页月经自限机制雌、孕激素序贯作用撤退子宫出血子宫内膜同时剥脱、血管收缩内膜功效层血管高度螺旋化，节律收缩局部分泌前列腺素增加子宫内膜局部凝血功效增强和血管内凝血功能失调性子宫出血的诊治第13页发病机制无排卵型功血好发于青春期及更年期青春期——下丘脑和垂体功效不成熟围绝经期——卵巢功效减退，对促性激素反应低下子宫内膜只受雌激素作用增生、不规则脱落而引发出血，循环中雌激素水平波动，改变无规律雌激素撤退性出血(Withdrawalbleeding)雌激素突破性出血(Breakthroughbleeding)功能失调性子宫出血的诊治第14页低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮反抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少许出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢靠，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，造成雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度总结功能失调性子宫出血的诊治第15页排卵型功血好发于生育年纪妇女下丘脑-垂体-卵巢轴功效紊乱有卵泡成熟及排卵，但黄体功效异常FSH,LH水平低下或缺乏，LH/FSH比率异常卵巢发育不良连续性孕激素影响，子宫内膜不规则剥脱引发出血发病机制功能失调性子宫出血的诊治第16页子宫异常流血机制1、内膜血管止血机制缺点螺旋动脉缺乏螺旋化与节律性无收缩止血作用2、流血自控机制缺点血管舒张和收缩因子失调造成血管连续舒张3、血管内凝血功效障碍

纤溶亢进、凝血差和血流快4、内膜修复机制缺点内膜再生差、局灶性内膜脱落、内源性雌激素不足内膜创面修复困难功能失调性子宫出血的诊治第17页功血诊疗诊疗依据诊疗流程确定异常子宫出血类型排除器质性疾病判别有没有排卵及无排卵原因功能失调性子宫出血的诊治第18页诊疗依据病史临床表现体检辅助检验功能失调性子宫出血的诊治第19页

病史月经史起病年纪精神和情绪改变环境改变营养情况工作习惯和强度改变用药情况及疗效情况有没有肝病或血液病等功能失调性子宫出血的诊治第20页功血（DUB）与子宫异常出血（AUB）DUB：是因为调整生殖神经内分泌机制失常引发异常子宫出血,而不伴有全身及内外生殖器官器质性病变。AUB：当子宫出血超出了月经周期、经期、经量和出血模式正常范围时,称为AUB，它可由各种病因引发，其范围更为广泛，功血是AUB一个常见病因。

功能失调性子宫出血的诊治第21页

异常子宫出血类型月经过多(menorrhagia)周期规则,经量>80ml或经期>7days。经量过多(hypermenorrhea)周期规则，经期正常，但经量>80ml。月经频发(polymenorrhea)月经周期短于21天。子宫不规则出血(metrorrhagia)周期不规则，经期长，经量不多。子宫不规则过多出血(menometrorrahagia)周期不规则，经期过长，经量过多。正常排卵月经周期：21-35天；平均失血35ml功能失调性子宫出血的诊治第22页异常子宫出血：周期是否紊乱经期长短出血量多少有没有贫血或失血性休克临床表现功能失调性子宫出血的诊治第23页

体检全身情况：精神、营养情况或有没有贫血等；乳房：发育及包块；妇科检验：生殖器官肿瘤、炎症、损伤等。功能失调性子宫出血的诊治第24页排卵监测

基础体温测量诊疗性刮宫B超检验激素测定宫颈黏液检验阴道脱落细胞检验功能失调性子宫出血的诊治第25页成人24小时体温改变BBT测定功能失调性子宫出血的诊治第26页

基础体温（双相型）功能失调性子宫出血的诊治第27页基础体温（单相型）功能失调性子宫出血的诊治第28页黄体功效不全功能失调性子宫出血的诊治第29页子宫内膜不规则脱落功能失调性子宫出血的诊治第30页B超监测排卵功能失调性子宫出血的诊治第31页宫颈黏液检验功能失调性子宫出血的诊治第32页激素测定黄体期测定P值可判定有没有排卵；排卵前可测到E2，LH峰；测定PRL和甲状腺功效可排除其它内分泌疾病。功能失调性子宫出血的诊治第33页B超、CT、MRI了解子宫大小、形状、子宫内膜厚度及宫腔形态功能失调性子宫出血的诊治第34页诊疗性刮宫目标：止血和明确子宫内膜病理改变对象：年纪＞35岁、药品治疗无效或存在子宫内膜高危功血患者时机：1、不规则大出血随时诊刮2、了解卵巢有没有排卵及黄体是否健全，在月经来潮前1～2d或月经来潮后6h内刮宫。3、疑子宫内膜不规则脱落，在月经来潮第5～7天刮宫，以观察是否还有残留分泌期内膜。功能失调性子宫出血的诊治第35页诊刮取材部位选择子宫底或体部内膜,应防止刮取子宫下段和峡部内膜,因该处内膜对激素反应差,不能反应激素水平。疑宫颈管病变时,为明确病灶范围,行分段诊疗性刮宫,分别送病检。

为了止血，应将子宫内膜全部刮净,不然达不到止血效果。功能失调性子宫出血的诊治第36页子宫内膜病理改变（一）

无排卵型功血子宫内膜增生症

Hyperplasiaofendometrium

1.单纯性增生（腺囊型增生）Simplehyperplasia2.复杂性增生（腺瘤型增生）Complexhyperplasia3.不经典增生Atypicalhyperplasia；10%—15%转向内膜癌增殖期子宫内膜

Proliferativephaseofendometrium萎缩型子宫内膜

Atrophicendometrium功能失调性子宫出血的诊治第37页腺囊性增生功能失调性子宫出血的诊治第38页腺瘤型增生功能失调性子宫出血的诊治第39页不经典增生功能失调性子宫出血的诊治第40页子宫内膜病理改变（二）排卵型功血黄体功效不全子宫内膜腺体分泌不足，腺体与间质不一样时。子宫内膜不规则脱落间质致密，腺体皱缩，经期子宫内膜分泌期与增殖期共存（月经周期第5～6天）。功能失调性子宫出血的诊治第41页其它辅助检验全血细胞计数和铁蛋白测定凝血功效检验宫、腹腔镜检验妊娠试验激素测定（目标是判别诊疗、病情程度确实定和是否有合并症）功能失调性子宫出血的诊治第42页

判别诊疗（1）

妊娠相关疾病异位妊娠、自然流产、滋养细胞疾病。

生殖道肿瘤良性：黏膜下子宫肌瘤、子宫腺肌病；恶性：子宫内膜癌、子宫肉瘤、子宫颈癌、卵巢肿瘤、输卵管恶性肿瘤、阴道肿瘤。

生殖道炎症急或慢性宫颈炎、子宫内膜炎。

功能失调性子宫出血的诊治第43页判别诊疗（2）血液系统疾病血小板降低性紫癜、再生障碍性贫血、白血病。其它内分泌原因甲状腺功效减退、甲状腺功效亢进性激素使用不妥主要脏器功效障碍：肝脏损害。功能失调性子宫出血的诊治第44页功血治疗功能失调性子宫出血的诊治第45页功血治疗标准青春期及育龄期妇女

止血调整月经周期诱发本身排卵周期

围绝经期妇女

止血调整月经周期降低经量预防癌变

功能失调性子宫出血的诊治第46页

无排卵型功血治疗

功能失调性子宫出血的诊治第47页止血

性激素止血止血药诊疗性刮宫子宫内膜去除术子宫切除术功能失调性子宫出血的诊治第48页

性激素止血青春期功血Hb＜70g/L雌激素：静脉滴注雌激素3-4mg/天，分2-3次；己烯雌酚2-4mg或苯甲酸雌二醇2mg，6-8小时一次；（少用）倍美力1.25mg-2.5mg，6-8小时一次；3天内止血后，每3天递减1/3量至维持量1mg/天，达止血20天停药；(不宜频繁使用，重在预防）功能失调性子宫出血的诊治第49页合成孕激素内膜萎缩法适应症：育龄期或绝境过分期，近期刮宫已排除恶性者孕激素：炔诺酮（妇康片）5mg，8小时一次，血止后，每3天递减1/3量至维持量2.5mg/天，达止血20天停药；妈富隆（避孕药）：2-4#/天，血止后逐步减量，直至维持1#，注意诱发脂代谢异常、糖尿病和血栓形成；雌、孕、雄激素：苯甲酸雌二醇1.25mg+黄体酮12.5mg+丙酸睾丸酮25mg肌注，1次/日。功能失调性子宫出血的诊治第50页止血药品止血敏止血芳酸或止血环酸维生素C安络血立止血功能失调性子宫出血的诊治第51页诊疗性刮宫既可明确诊疗又能快速止血青春期功血禁用（必须用时需经患者及监护人签字同意）功能失调性子宫出血的诊治第52页

手术治疗

子宫内膜去除术子宫切除术功能失调性子宫出血的诊治第53页子宫内膜去除术方法第一代子宫内膜去除术

宫腔镜下子宫内膜切除术、电滚球及激光方法。第二代内膜去除术

热球法、激光法、微波法、热水灌注法、冷冻低温法、射频法等功能失调性子宫出血的诊治第54页子宫内膜去除术指征药品治疗无效或不能耐受药品治疗或有药品应用禁忌症不愿行子宫切除术子宫大小<12周，宫腔<14cm

必要条件：

1、无生育要求2、排除子宫内膜不经典增生或恶性病变

功能失调性子宫出血的诊治第55页子宫切除术指征

药品疗效不佳或不宜用药无生育要求患者年纪较大且不易随访患者病理诊疗为癌前期病变或癌变者功能失调性子宫出血的诊治第56页子宫切除术方法

全子宫切除术

经腹(TAH)、经阴道(TVH)、腹腔镜子宫切除术(LH)、腹腔镜辅助阴式子宫切除(LAVH)、次全子宫切除术保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术功能失调性子宫出血的诊治第57页止血后治疗

调整周期

诱发排卵

降低出血促进闭经（围绝经期）

功能失调性子宫出血的诊治第58页调整月经周期青春期及生育年纪无排卵性功血患者需恢复正常内分泌功效，以建立正常月经周期对绝经过渡期患者起到控制出血、预防子宫内膜增生症发生功能失调性子宫出血的诊治第59页雌、孕激素序贯法经过模拟自然月经周期中卵巢内分泌改变，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生对应改变，引发周期性脱落。

51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d第一节功效失调性子宫出血功能失调性子宫出血的诊治第60页雌、孕激素联正当适合用于生育年纪功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血避孕药：低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法第一节功效失调性子宫出血功能失调性子宫出血的诊治第61页后半周期疗法：适合用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d第一节功效失调性子宫出血功能失调性子宫出血的诊治第62页

诱发排卵

克罗米芬：50-150mg/日，月经第5天开始，连用5日；克罗米芬+HCG：克罗米芬使用方法同上，优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG5000-10000单位；HCG:优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG5000-10000单位；HMG+HCG：肌注HMG75-225单位/日，当优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG5000-10000单位；FSH+HMG+HCG：GnRH+HMG+HCG：功能失调性子宫出血的诊治第63页降低出血及促进闭经

加大孕激素剂量或延长用药时间:MPA10～20mg/d,每个月可用20～22d；

口服避孕药（妈富隆,敏定偶）；

释放孕激素宫内节育器（曼月乐）；

GnRH-a（达菲林）：抑制卵巢功效；米非司酮：20mg/日,睡前顿服,2个月后改为20mg，每七天2次。功能失调性子宫出血的诊治第64页

排卵型功血治疗

功能失调性子宫出血的诊治第65页

黄体功效不全治疗促进卵泡发育法：CC,HMG+HCGorFSH+HMG+HCG；孕激素补充疗法：黄体中期开始服达芙通10mg，Bid，连用10d；黄体刺激法：BBT上升后开始注射HCG1000~U，共5次；促进月经中期LH峰形成:卵泡成熟时注射HCG5000~10000U；功能失调性子宫出血的诊治第66页子宫内膜不规则剥脱治疗雌激素疗法：从早卵泡期(月经第5天左右)给倍美力0.3～0.625mg/d或补佳乐1～2mg/d，连续10～15d，加速内膜生长修复

。单纯孕激素替换疗法：下次月经前10－14天给达芙通10mg/d。黄体刺激法：HCG应用同黄体功效不全。

功能失调性子宫出血的诊治第67页排卵期出血治疗

单用雌激素：从早卵泡期开始,给予倍美力0.3mg/d或补佳乐1mg/d,连续使用14～22d；单用孕激素：通常自排卵期前3～5d开始给达芙通10mg/d,连续10～15d。

目标是稳定因排卵期各种激素水平改变引发内膜改变。功能失调性子