乳腺癌的影像学诊疗专家讲座

乳腺癌影像学诊疗韩礼良乳腺癌的影像学诊疗第1页概述1977年ChangCHJ等首次报道应用CT检验乳腺疾病。CT扫描图像可清楚显示乳腺内部解剖结构，对乳腺囊肿、出血、从状钙化灶敏感性较高，尤其是CT增强扫描，可使致密型乳腺中恶性病变检出率高于钼靶乳腺摄影。在同一组材料中，CT检测率为94%，钼靶乳腺摄影检测率为77%。乳腺癌的影像学诊疗第2页概述CT可用于不能扪及乳腺病变在活检或手术前定位；已确诊乳腺癌临床分期；检验乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有没有肿大；对乳腺癌临床分期和制订放疗计划很有帮助。但因为CT检验费较高，部分病员又发生对造影剂过敏危险性，且其放射剂量比钼靶乳腺摄影高，故CT检验不适于做乳腺疾病常规检验，能够作为钼靶乳腺摄影补充。乳腺癌的影像学诊疗第3页CT检验方法乳腺CT检验，病人普通需禁食6小时以上。因为受女性体内激素影响，乳腺也呈周期性改变。所以，普通认为CT检验不宜在月经前后一周内进行，以免误诊。扫描方法与胸部扫描相同，范围从锁骨切迹至乳房下缘。该法扫描范围大，可发觉腋窝组、内乳组、纵隔组淋巴结有没有肿大，肺部有没有转移以及对胸壁浸润情况等，对临床分期帮助较大。乳腺癌的影像学诊疗第4页CT检验方法平扫从胸壁到乳头，常规扫描视野直径为20cm，层厚10mm，层距10mm，连续扫描10层。窗宽-127-+128Hu，窗位0，小病灶可作薄层扫描如3mm、5mm等。乳腺疾病普通需要增强扫描，惯用造影剂为水溶性离子型造影剂，如60%-76%泛影葡胺或碘酞葡胺。对碘剂和药品过敏、患哮喘、糖尿病等患者使用离子型造影剂副反应发生率显著增高，所以多数学者主张对含高危原因患者以采取非离子型造影剂如Omnipaque、lopamiro和UItravist等为妥。乳腺癌的影像学诊疗第5页CT检验方法注射方法普通有两种：1、造影剂团注法，即用60%-65%造影剂100ml，静脉内推注，5分钟内推注完；2、造影剂滴注法，即用30%-35%造影剂300ml，静脉内快速滴注，10分钟内滴注完。有资料表明，后一个方法更有利于乳腺内恶性肿瘤显示。乳腺癌的影像学诊疗第6页正常CT表现解剖：乳腺位于两侧胸大肌之上，外形随生长、发育、体形、生育、哺乳和生活习惯而异。正常未生育成年妇女乳腺呈圆锥形，轮廓匀称，两侧大小相同，乳头位于中心，周围有环状乳晕。正常乳腺位于第二至第六肋骨之间，内近胸骨旁，外达腋前线，其外上极形成乳腺腋尾部伸向腋窝。正常CT表现：CT平扫可清楚显示乳腺皮肤、乳头、皮下脂肪、导管和腺体组织、乳腺后间隙及乳腺悬韧带。乳腺癌的影像学诊疗第7页正常CT表现皮肤厚约1-2mm，为均匀一致、呈规则弧线条状影，在乳晕处略有增厚。乳头大小因人而异，可向上轻度突起、平坦或内凹。皮下脂肪位于腺体和皮肤之间，而乳腺内脂肪呈蜂窝状分布，在CT断面上呈低密度，CT值约为-50Hu。乳腺内导管是以乳头为中心向周围发散，呈扇形分布；而腺体组织则呈小片状、团片状均匀分布，略呈锥形，位于皮下脂肪层与乳腺后间隙之间，呈软组织样密度，CT值为10-20Hu。乳腺癌的影像学诊疗第8页正常CT表现乳腺后间隙有脂肪和疏松结缔组织所组成，位于浅筋膜与胸大肌筋膜之间，呈以光滑而狭窄低密度带，将乳腺腺体与胸大肌分开。乳腺悬韧带位于皮下浅筋膜浅层与深层之间，是浅筋膜浅层纤维与乳腺腺体之间纤维束带，相互呈网状连结，在CT断面上为曲线形或条索状阴影从乳腺腺体经过皮下脂肪层与皮肤相连。乳腺癌的影像学诊疗第9页正常CT表现注射造影剂后，乳腺内各种正常组织可轻度增强，但增强程度常不一致。Chang等研究了一组正常人乳腺增强前后CT值改变，结果是脂肪组织增强后CT值增加1%，增加CT不超出2Hu；导管和腺体组织增加5%，增加CT值不超出10Hu；乳晕后组织和乳头增加7.5%，增高CT值不超出15Hu。乳腺癌的影像学诊疗第10页乳腺癌乳腺癌是妇女最常见恶性肿瘤之一，其发病率约为成年妇女1%。北美和北欧地域大多数国家为乳腺癌高发区。在美国，每年有9万乳腺癌新病人，占女性恶性肿瘤28%，而且每年还以1%速度递增。80%以上乳腺癌发生于35-60岁，发病高峰在45-50岁。现已揭示出许多与乳腺癌发生有亲密关系原因，但真正病因尚不清楚。月经和生育史、乳腺癌既往史和家族史是其主要危险原因。乳腺癌的影像学诊疗第11页乳腺癌分类组织学上把起源于导管上皮称为导管癌，几乎占全部乳腺癌94%；起源于腺泡上皮称小叶癌，约占5.5%；其余恶性肿瘤小于1%。依据基底膜是否被累及又分为浸润性和非浸润性癌。肺普查病例，95%是浸润性癌，5%是非浸润性原位癌。WHO把乳腺癌分为3大类：非浸润性癌、浸润性癌和特殊性癌。1978年我国学者把乳腺癌分为4类：非浸润性癌；非特殊型浸润性癌；特殊型浸润性癌；特殊型为主浸润性癌。乳腺癌的影像学诊疗第12页临床表现多数乳腺癌病人不超出1年可出现症状，常表现为乳腺局部不适，或有放射性疼痛，局部刺痛、经前胀痛，乳腺有沉重感或深部有灼热感等。可有乳头溢液或溢血。有时症状不显著，仅偶然发觉乳内肿块，多位于外上象限，约占50%；乳晕后区占18%；内上象限占15%；外下象限占11%；内下象限占6%。扪诊时可触及肿块大小不等，边界不清，表面凹凸不平，质地坚硬，平均直径约2-4cm，推之略动，压痛显著。当癌肿位置较浅时可侵犯皮肤，出现橘皮样外观、乳头回缩、皮肤和乳头糜烂；乳腺癌的影像学诊疗第13页临床表现当部位较深时可侵犯胸肌，肿块固定于胸壁上，当癌肿侵犯广泛时，可出现整个乳腺组织质地坚硬、固定。腋窝、胸骨旁和锁骨上区可扪及肿大淋巴结。临床分期：1953年国际抗癌协会依据癌瘤生长和扩散情况提出了乳腺癌临床分期，即TNM国际分期法，并于1969年和1972年两次修订后已被临床工作者普遍接收。临床分期对制订乳腺癌治疗方案是十分主要。乳腺癌的影像学诊疗第14页CT表现乳腺癌作CT检验，除可准确判断原发灶大小、部位、数量外，还可了解癌肿对皮肤和胸壁侵犯情况以及腋窝、胸骨旁和纵隔内有没有肿大淋巴结，对术前分期以及选择最适当治疗方案提供了可靠依据。CT表现：CT平扫多数癌肿表现为不规则形肿块，个别可呈椭圆形或圆形，直径多为1-4cm，边缘不光滑或部分光滑，呈分叶状，可见长短不一、分布不均毛刺。瘤体密度普通都高于腺体密度，CT值平均为25-56Hu。较大癌肿、中央坏死液化后可显示为低密度。乳腺癌的影像学诊疗第15页CT表现肿块内出现从状或颗粒状钙化时，平扫可清楚显示，散在沙粒样钙化显示率不高。癌肿呈弥漫浸润者，显示为片状病灶或整个乳腺内大片状病灶，密度高于或略高于周围腺体，边界不清，无显著局灶性肿块，边缘可见长短不一针芒状细条索影，周围正常导管腺体结构紊乱或消失。累及皮肤者，可见皮肤增厚，轮廓不光整，呈橘皮样改变，皮下脂脂肪层含糊；累及胸壁者，可见乳腺后间隙消失，病灶与胸壁紧密相连；累及Cooper‘s韧带者，可见其增粗、扭曲、收缩，局部皮肤凹陷。乳晕后区癌肿还可见乳头回缩。乳腺癌的影像学诊疗第16页CT表现增强后扫描，普通均表现为显著强化，可均匀或不均匀。CT值可达60-120Hu，约升高30-60Hu，平均升高50Hu左右。癌肿较大时，中央有坏死液化，强化仅见于肿块边缘，且厚薄不均，有时可见强化条状影伸入肿块内部而出现分隔。一组对照研究认为，静脉内快速推注60%造影剂100ml与静脉内快速滴注30%稀释造影剂300ml比较，后一个方法可使血管内造影剂浓缩高峰时间延长和下降趋势减慢从而使癌肿增强更显著，显示更清楚。乳腺癌的影像学诊疗第17页CT表现普通认为增强前后CT值最高到50Hu或更大，则诊疗为乳腺癌可能性更大；增强前、后增高CT值小于20Hu或更小，则诊疗为乳腺良性病变可能性更大。这与恶性肿瘤内血管比较丰富，肿瘤细胞代谢比较旺盛相关。据CHang报道，应用CT平扫和增强，诊疗乳腺恶性病变准确性可达97%。普通可检验到直径为6-8mm癌肿。曾有报道CT诊疗1例直径为2×2mm隐性乳腺癌。乳腺癌的影像学诊疗第18页乳腺癌chenhui，女，49岁。副乳术中触及乳腺外下相限肿块，约4.0cm*4.0cm无痛肿块。（CT：19224）GE企业HispeedDual双层螺旋CT机，注射速度2.5ml/s，宁波市天衡制药有限企业产，规格50ml：32.35g，两瓶共计100ml。乳腺癌的影像学诊疗第19页90s141Hu3分钟135Hu5分钟105Hu7分钟115Hu30s156Hu

平扫47Hu

乳腺癌的影像学诊疗第20页乳腺癌的影像学诊疗第21页乳腺癌的影像学诊疗第22页延迟5分钟98Hu平扫22Hu乳腺癌的影像学诊疗第23页乳腺癌的影像学诊疗第24页诊疗与判别诊疗依据以下征象能够提醒乳腺癌诊疗：CT平扫呈高密度肿块，增强后肿块显著强化，升高CT值超出50Hu；MRI平扫T1WI上呈低信号。信号。T2WI上展现高信号，增强后肿块显著强化。肿块边界不光整，呈分叶状，可见长短不一毛刺。病人年纪超出40岁，结合临床症状和体征可作出诊疗。当表现不经典时，则需与以下疾病判别。乳腺癌的影像学诊疗第25页纤维囊性病纤维囊性病：当以导管腺体组织增生为主时，需与乳腺癌判别。纤维囊性病主要特点是：多为双侧乳腺或单侧乳腺多发弥漫病灶；在T1、T2加权图像上其信号强度与正常乳腺实质相同，增强后呈弥漫性低到中度增强；扪诊呈结节感，无显著孤立肿块扪及。当形成结节状腺瘤样增生或合并纤维瘤瘤时，判别较困难，尤其对35岁以上女性，这时可行穿刺或活检。乳腺癌的影像学诊疗第26页纤维腺瘤纤维腺瘤含有以下特点：多见与青春期前后女性，40岁以后少见；形态学上呈边界光整肿块，普通无分叶及毛刺；扪诊边界光滑，活动度大、质韧，与皮肤及胸壁无粘连；以下几点有利于纤维腺瘤诊疗：C