创伤专业知识宣讲专家讲座

创伤

trauma浙江大学医学院从属第二医院祝向东创伤专业知识宣讲第1页

创伤定义(definition):机械力作用于人体所造成损伤，引发组织连续性破坏和功效障碍称为创伤(trauma).

广义创伤不论何种原因，只要造成机体结构破坏。

创伤专业知识宣讲第2页车祸创伤专业知识宣讲第3页青岛爆炸创伤专业知识宣讲第4页工

伤创伤专业知识宣讲第5页汶川地震女孩摔童创伤专业知识宣讲第6页创伤专业知识宣讲第7页创伤专业知识宣讲第8页创伤专业知识宣讲第9页创伤专业知识宣讲第10页创伤专业知识宣讲第11页概述经济与社会发展上升趋势多发于青壮年，对社会家庭影响大能够预防：分析危险原因

安全意识、酒驾、超速、校车创伤创伤专业知识宣讲第12页创伤分类按致伤原因按受伤部位按伤口是否开放

按伤情轻重其它创伤专业知识宣讲第13页按致伤原因：冷兵器伤—刀剑：刺伤、切割等火器伤—子弹、弹片烧伤—热力作用冷伤—冻结性、非冻结性冲击伤—空气、水、固体化学伤—化学武器放射性损伤—电磁波、粒子复合伤：经常有各种原因同时存在创伤分类创伤专业知识宣讲第14页按受伤部位：颅脑外伤颌面颈部伤胸部伤腹部伤脊柱脊髓伤骨盆和会阴部伤上下肢创伤多发伤创伤分类创伤专业知识宣讲第15页按伤口是否开放：体表结构完整性是否破坏开放伤（擦伤，撕裂伤，切割伤，刺伤）闭合伤（震荡伤，挫伤，挤压伤，扭伤，关节脱位，闭合性骨折，闭合性内脏伤）创伤分类创伤专业知识宣讲第16页第一节创伤病理生理

从整体看,创伤后一系列改变,是机体动员本身能力尽可能保留生命和恢复结构功效完整性。但伤后出现反应并不是完全对机体有利，而且创伤还可能附带致病菌、异物等致病因子，所以，伤后可能发生并发症。创伤专业知识宣讲第17页创伤病理生理致伤因子结构破坏、细胞失活局部炎症反应全身反应并发症炎症介质细胞因子体温神经内分泌代谢免疫功效感染休克创伤专业知识宣讲第18页（1）创伤性炎症：局部红、肿、热----充血渗出疼痛-----缓激肽释放、组织内压增高临床症状程度大多在48～72h到达高峰创伤病理生理创伤专业知识宣讲第19页创伤性炎症对组织修复有利作用

纤维蛋白填充和支架作用WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞去除局部组织碎片、死菌、异物颗粒局部血流灌注增加，提供细胞增生营养成份创伤病理生理创伤专业知识宣讲第20页创伤性炎症对组织修复不利作用

大量血浆渗出→血容量缩减闭合性创伤严重炎症→组织内压过高，妨碍局部血循环大量组织细胞裂解产物→损坏其它器官创伤病理生理创伤专业知识宣讲第21页（2）免疫反应：a.创伤早期处于激发状态(pre-primedstate)b.免疫反应亢进:再次出现致伤因子→炎症细胞释放大量炎症性介质→级联反应→SIRS(全身炎症反应综合症）c.免疫麻痹(CARS):抗炎反应占优势,对外来刺激反应下降→易感染.创伤病理生理创伤专业知识宣讲第22页（3）神经内分泌系统反应：1.交感-肾上腺髓质系统:应激性刺激下丘脑交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺.2.下丘脑-垂体系统:包含下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质和下丘脑-垂体后叶轴.3..肾素-醛固酮系统创伤病理生理创伤专业知识宣讲第23页（4）主要脏器功效改变：1.心血管：创伤后出现血容量降低，儿茶酚胺增多，降低皮肤肌肉血流量,维持生命器官血液灌注。2.肺：肺挫伤和胸部严重损伤、休克、大量输血输液等,可发生急性呼吸窘迫综合症(ARDS)或急性肺损伤(ALI).脑外伤致急性肺水肿3.肾：失血、失液造成肾血流量降低；伤后血红蛋白、肌红蛋白游离分解产物可损伤肾小管,造成急性肾衰(acuterenalfailure).创伤病理生理创伤专业知识宣讲第24页（4）主要脏器功效改变：4.肝：严重创伤肝血流量降低,转氨酶升高.5.胃肠：大面积烧伤、颅脑损伤可发生应激性溃疡(stressulcer).6.脑：脑血流量不足可发生低氧血症,进而诱发脑水肿，颅内高压，脑疝，cushing反应创伤病理生理创伤专业知识宣讲第25页（5）创伤并发症：1感染：细菌污染、闭合性创伤累及消化道、呼吸道2休克：失血、神经系统受刺激、严重感染3脂肪栓塞综合症4应激性溃疡5凝血功效障碍：DIC创伤病理生理创伤专业知识宣讲第26页第二节创伤组织修复创伤专业知识宣讲第27页一、基本过程大致经历三个阶段：a炎症反应b组织增生和肉芽形成c伤口收缩与瘢痕形成.创伤组织修复创伤专业知识宣讲第28页创伤组织修复1.炎症反应:⑴时间:伤后马上开始,通常连续3-5天.⑵主要改变:血液凝固,炎细胞渗出.⑶意义:去除致伤因子,坏死组织,为组织修复奠定基础.创伤专业知识宣讲第29页创伤组织修复

2.组织增生和肉芽形成(granulation)⑴时间:伤后24-48小时⑵主要改变:一部分基底细胞向缺损区移行,成纤维细胞增生,血管形成(毛细血管出芽生长)－－肉芽组织⑶意义:填补修复缺损组织,抗感染,吸收去除坏死组织.创伤专业知识宣讲第30页创伤组织修复3.伤口收缩和瘢痕形成⑴时间:伤后3-5天。⑵主要改变:a起初,伤口周围上皮细胞收缩，类似于钱包口收拢称“钱包收拢”效应(pursestringeffect)。

b最终伤口中央肌成纤维细胞收缩,“牵拉”效应(pulleffect)。⑶结局：转变为成纤维细胞和血管较少而胶原纤维较多瘢痕组织。创伤专业知识宣讲第31页创伤组织修复二、细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中作用创伤专业知识宣讲第32页创伤组织修复二、细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中作用：

1.中性粒细胞(neutrophil)：去除致伤因子,释放各种介质与酶2.巨噬细胞：去除“废墟”作用，释放各种生物活性物质3.血小板：止血，凝血作用4.淋巴细胞5.肥大细胞创伤专业知识宣讲第33页创伤组织修复二、细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中作用：

1.β转化生长因子(transforminggrowthfactorβTGF----β)2.胰岛细胞生长因子(insulin-likegrowthfactor,IGF)由两种相关多肽组成，即IGF-I和IGF-II3.成纤维细胞生长因子(fibroblastgrowthfactors,FGFs）4.血小板衍生生长因子(platelet-derivedgrowthfactor,PDGF）5.表皮生长因子(epidermalgrowthfactor,EGF)6.其它细胞因子：另外起源于造血细胞系细胞一些因子，如白介素（IL-1,3,6），粒细胞集落刺激因子和白细胞集落刺激因子。创伤专业知识宣讲第34页创伤组织修复二、细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中作用：纤维连接蛋白(fibronectin)：⑴血浆纤维粘连蛋白参加凝血过程。⑵增强巨噬细胞功效。⑶使成纤维细胞和内皮细胞向伤区移动。⑷促使上皮细胞向伤区移动。创伤专业知识宣讲第35页创伤组织修复三、成纤维细胞(fibroblast)增生与胶原(collagen)合成

创伤专业知识宣讲第36页创伤组织修复三、成纤维细胞(fibroblast)增生与胶原(collagen)合成：

1.成纤维细胞增生与调控

a.生长因子调控细胞分裂增殖与G0-G1期相关.b.IGF、生长调整素、糖皮质激素协同作用下可使S-G2期细胞进入M期.创伤专业知识宣讲第37页创伤组织修复三、成纤维细胞(fibroblast)增生与胶原(collagen)合成：

2.胶原纤维合成与调控胶原在伤口愈合中合成过程细胞内合成细胞外沉淀再次吸收创伤专业知识宣讲第38页创伤组织修复伤口愈合类型创伤专业知识宣讲第39页创伤组织修复伤口愈合类型：

分为:一期愈合和二期愈合

1.一期愈合

a创口小，不感染，组织破坏少。

b经缝合，创缘对合，炎症反应轻。

c表皮再生，少许肉芽组织。

d瘢痕少。创伤专业知识宣讲第40页创伤组织修复伤口愈合类型：2.二期愈合

a伤口大，坏死组织多，伴有感染。

b伤口收缩，炎症反应重。

c肉芽组织填平伤口，然后表皮再生。

d愈合后形成瘢痕大。创伤专业知识宣讲第41页创伤组织修复伤口愈合类型：一期愈合创伤处切缘整齐，组织破坏少，炎症反应轻肉芽组织从伤口边缘长入，表皮由基底细胞再生愈合后瘢痕较小，表皮再生完全创伤专业知识宣讲第42页创伤组织修复伤口愈合类型：二期愈合创口大，创缘不整，组织破坏多，炎症反应重肉芽组织从底部和边缘将伤口填平，然后表皮再生愈合后瘢痕较大，再生之表皮较薄创伤专业知识宣讲第43页创伤组织修复不利于创伤修复原因：

1、感染：最常见障碍原因

2、异物存留或血肿：易并发感染，机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，妨碍Cap新生

3、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍创伤专业知识宣讲第44页创伤组织修复不利于创伤修复原因：

1、感染：最常见障碍原因

2、异物存留或血肿：易并发感染，机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，妨碍Cap新生

3、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍创伤专业知识宣讲第45页创伤组织修复4、干扰创伤修复惯用药剂：

激素，抗凝剂，抗癌剂不利于创伤修复原因：

创伤专业知识宣讲第46页创伤组织修复不利于创伤修复原因：

5、全身性疾病低蛋白血症糖尿病变态反应性疾病：支气管哮喘，类风湿性关节炎恶性肿瘤病人：抗癌药和放疗,维生素C缺乏，微量元素缺乏6、局部制动不够创伤专业知识宣讲第47页第三节创伤检验与诊疗Woundeddiagnosisandcheck创伤专业知识宣讲第48页创伤检验标准：创伤检验与诊疗1.首先要注意病人生命体征，发觉严重情况，如窒息、大出血等，马上抢救。

2.其次检验受伤部位。

3.检验尽可能简练，病史问询和体检同时进行，对严重病情需边检验边治疗。

4.病人意识障碍或不能搬动时，需凭经验初步判断，然后再仔细检验。创伤专业知识宣讲第49页创伤检验与诊疗一、全身检验(generalphysicalcheckup)

观察生命体征(Vitalsigns)a呼吸：呼吸频率是否>25次/分或<15次/分，呼吸困难，发绀。

b心血管：脉率是否>100次/分微弱，触不清，收缩压是否<90mmHgc神经精神状态

创伤专业知识宣讲第50页创伤检验与诊疗CRAMS评分法

参数

级

别

分值

循环

毛细血管充盈正常和收缩压＞13．3kPa2(circulation)毛细血管充盈延迟或收缩压11．3—13．2kPa1

毛细血管充盈消失或收缩压＜11．3kPa0

呼吸

正常

2(respiration)异常(费劲、浅或＞35次／min)1

无呼吸运动

0

腹胸部

腹或胸均无压痛

2(abdmen腹或胸有压痛

1-thorax)腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤

0

运动

正常或服从命令

2(movement)仅对疼痛有反应

1

固定体位或无反应

0

语言

正常自动讲话

2(speech)胡言乱语或不恰当语言

1

无或不可了解

0创伤专业知识宣讲第51页创伤检验与诊疗

创伤严重度评分ISS计算时只将全身6个分区中损伤较严重3个分区中各取一最高AIS值求其平方和。当前认为ISS≥16列为重伤,ISS≥20死亡率显著增高,ISS>50存活者少,ISS为75是难以救治。创伤专业知识宣讲第52页创伤检验与诊疗二、闭合性创伤检验(closewoundcheck)

创伤专业知识宣讲第53页创伤检验与诊疗二、闭合性创伤检验(closewoundcheck)

1.试验穿刺

a腹穿(abdominalcavitypuncture)血液、胆汁、肠内容物b胸腔穿刺(thoraciccavitypuncture)气胸、血胸

创伤专业知识宣讲第54页创伤检验与诊疗二、闭合性创伤检验(closewoundcheck)

2.影像检验:X-RayCTMRI选择性血管造影、超声波3.导管术：导尿管4.探查手术：开颅、心包、剖腹创伤专业知识宣讲第55页头颅X平片男性

10岁

头颅侧位片创伤专业知识宣讲第56页头颅CT矢状位冠状位创伤专业知识宣讲第57页头颅CT三维成像创伤专业知识宣讲第58页CTA（CT血管造影）创伤专业知识宣讲第59页创伤检验与诊疗三、开放伤口检验(woundcheck):

开放性伤口,如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱出等,应先作紧急处理待手术时再仔细检验.检验关键点以下:1.伤口大小,深度,形状

2.伤口污染情况

3.伤口性状.4.伤口内异物存留.创伤专业知识宣讲第60页第四节创伤治疗创伤专业知识宣讲第61页创伤治疗重症创伤抢救现场初步处理气道：Airway头偏向一侧呼吸：Breathing口对口或面罩给氧循环：Circulation胸外挤压按摩阻止外出血，抬高患肢骨折：制动外固定内脏脱出覆盖包扎急诊室处理吸痰、气管切开气管插管接呼吸机输血输液、除颤、强心针开胸按压大出血可加压包扎或填压止血创伤专业知识宣讲第62页局部治疗：止血创伤治疗指压法压迫包扎法填塞法止血带法：类型:a充气止血带b橡皮止血带标明时间阻断血流时间<1个小时或每隔1小时放松1--2分钟防止止血带勒伤皮肤止血带位置应靠近伤口，上肢---上臂中上1/3,下肢---大腿上1/3。创伤专业知识宣讲第63页局部治疗：创伤治疗

清创术（debridement）是指伤后早期充分去除坏死或失去生机组织、血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能将已污染伤口变为清洁伤口，争取为伤口早期愈合创造良好局部条件。创伤专业知识宣讲第64页局部治疗：清创术创伤治疗基本要求

1.应扩大伤口，切开深肌膜，彻底止血，切除失活组织，取出异物。

2.伤口尽早清创，最好6小时，最迟72小时。

3.休克伤员应在伤情稳定后再清创。

4.依据先重后轻标准清创。

5.如发觉坏死组织，引流不畅，应再次清创。创伤专业知识宣讲第65页局部治疗：清创术创伤治疗方法和步骤

1.清洗伤口周围，保护创口。

2.清创切口要选择适当，不影响以后功效。

3.由浅如深地逐层去除失活组织。

创伤专业知识宣讲第66页局部治疗：清创术创伤治疗方法与步骤：

4.去除血块、组织碎片和异物。

5.骨折时应去除污染碎骨片，较大骨片应保留固定，防骨缺损。

6.妥善止血。创伤专业知识宣讲第67页局部治疗：清创术创伤治疗方法与步骤：

7.神经或肌腱损伤普通不一期缝合，去除表面污物，定位缝合。8.去除完成，用过氧化氢溶液及灭菌盐水冲洗。9.颅、胸、腹、关节腔必须缝合。创伤专业知识宣讲第68页局部治疗：清创术创伤治疗方法与步骤：

10.四肢骨折、关节伤和大块软组织损伤，清创后要固定止动，禁用石膏管形。

11.盲管引流不畅时作低位引流。

12.早期清创后，必须尽早封闭伤口。创伤专业知识宣讲第69页全身治疗：创伤治疗1.抗感染预防性抗菌素使用标准:a.污染较重、失活组织较多开放性损伤，尤其是火器伤。

b.颌面、胃肠道和会阴部损伤。

c.