临床路径病历书写和评估标准专家讲座

临床路径病历书写与评定标准皖南医学院弋矶山医院质量管理处许力临床路径病历书写和评估标准第1页主要内容临床路径实施意义与病案质量监控目标临床路径病案质量监控重点临床路径病案书写与评定标准设计思绪评分方法临床路径病历书写和评估标准第2页一、临床路径实施意义与病案质控目标临床路径病历书写和评估标准第3页一、临床路径实施意义与病案质控目标临床路径名词最早是KarenZander、KathleenBower1985发表在NewEnglandMedicalCenter（Boston，USA）。临床路径发表是应用工业质量管理（qualitymanagement）和标准操作流程（theStandardOperatingProceduresSOPs)结果。工业目标是：提升资源利用率在预定时间内完成工作临床路径病历书写和评估标准第4页一、临床路径实施意义与病案质控目标ClinicalpathwaysCarepathwaysCriticalpathwaysIntegratedcarepathwaysCaremapsClinicalpathsClinicalguidelinesClinicalprotocols/algorithmsClinicalbenchmarking临床路径病历书写和评估标准第5页一、临床路径实施意义与病案质控目标临床路径：就是就医过程，即：

入院出院临床路径病历书写和评估标准第6页一、临床路径实施意义与病案质控目标临床路径（ClinicalPathway,CP）是由医生、护士和其它人员对一特定诊疗/手术，制订最适当、有效和时间性照料计划，以降低浪费，尽早康复，使服务对象取得最正确服务一个工作方式临床路径病历书写和评估标准第7页一、临床路径实施意义与病案质控目标临床路径就是以时间为横轴、诊疗目标为纵轴表单，它为每一个病种设置了一套标准化诊疗规范和程序。临床路径把患者就医过程检验项目、用药、护理、住院时间、出院标准等内容详细化、规范化、程序化。换言之，临床路径就是单纯一个疾病治疗方案流水线，患者就诊时就清楚医生将怎样去做。临床路径病历书写和评估标准第8页一、临床路径实施意义与病案质控目标实施临床路径管理将确保患者所接收治疗项目精细化、标准化、程序化，降低治疗过程风险控制；缩短住院周期，科学、合理利用医疗资源。临床路径病历书写和评估标准第9页一、临床路径实施意义与病案质控目标医疗质量保障体系之一准入体系控制体系评价体系检验监督体系医疗信息预警监测体系风险管理体系临床路径病历书写和评估标准第10页一、临床路径实施意义与病案质控目标质量管理工具之一标准化医疗流程，降低改变，改进结果全方面质量管理（totalqualitymanagement）各案管理（casemanagement）结果管理（outcomesmanagement）临床路径病历书写和评估标准第11页一、临床路径实施意义与病案质控目标临床路径是某种疾病医疗指南。比如：阑尾炎保守治疗开腹切除内镜下切除阑尾炎有三个路径，三个路径综合就是阑尾炎治疗临床指南临床路径病历书写和评估标准第12页一、临床路径实施意义与病案质控目标国家卫生和计划生育委员会已制订下发了22个专业331个病种临床路径，组织23个省110家医院开展临床路径管理试点。临床路径病历书写和评估标准第13页一、临床路径实施意义与病案质控目标是连续改进医疗服务质量，保障医疗安全主要举措为支付制度改革奠定了基础，是控制医疗费用不合理增加有效路径是引导医院做到“三个转变”、“三个提升”主要伎俩。临床路径病历书写和评估标准第14页一、临床路径实施意义与病案质控目标质控目标确保临床路径—操作规范实施患者安全办法落实临床路径改进依据—循证医学方法变异原因分析—连续改进临床路径病历书写和评估标准第15页一、临床路径实施意义与病案质控目标病案人员在临床路径中位置与作用1、是领导小组组员2、负责对资料搜集与统计3、负责病历质量质控与评定临床路径病历书写和评估标准第16页二、CP病历质量监控重点临床路径病历书写和评估标准第17页二、CP病历质量监控重点依据卫生部《病历书写基本规范》卫生部《22个专业331个病种临床路径》卫生部《三级综合医院评审标准（版）》临床路径病历书写和评估标准第18页二、CP病历质量监控重点与CP符合治疗效果执行时间诊疗依据诊疗内容临床路径病历书写和评估标准第19页二、CP病历质量监控重点五个维度及时客观准确全方面规范临床路径病历书写和评估标准第20页二、CP病历质量监控重点及时：诊疗及时、治疗及时、观察病情及时、处理及时、出院及时、书写病历及时客观：采集病史、查房意见、观察患者病情改变、治疗办法、疗效、患者意愿准确：及时准确、病情评定准确、诊疗准确、治疗准确、病程统计准确临床路径病历书写和评估标准第21页二、CP病历质量监控重点全方面：表达患者病情演变过程、诊疗过程、临床诊疗思维、法律法规落实规范：诊疗规范、书写规范、医德规范临床路径病历书写和评估标准第22页三、CP病案书写与评定标准设计思绪临床路径病历书写和评估标准第23页三、CP病案书写与评定标准设计思绪参考卫生部《病历书写基本规范》和卫生部《三级综合医院评审标准（版）》相关内容，以卫生部公布22个专业331个病种临床路径表单位模板，制订病历监控标准表格。临床路径病历书写和评估标准第24页三、CP病案书写与评定标准设计思绪有6项内容，包含监控项目、监控重点（监控内容）、分数、减分理由、住院时间和备注。临床路径病历书写和评估标准第25页三、CP病案书写与评定标准设计思绪临床路径病案质量监控表：临床路径病历书写和评估标准第26页三、CP病案书写与评定标准设计思绪表横栏是标准化，对每一个病种监控项目都是按时间次序，对每一个监控关键点都列出了应该评定关键点，监控病历统计某一部分内容，得分结果，同时给出扣分理由。临床路径病历书写和评估标准第27页三、CP病案书写与评定标准设计思绪表纵栏是按时间次序，应完成病历各个部分，如：第一天完成入院统计、首次病程统计手术前应完成术前准备：术前小结、术前讨论、手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、麻醉统计单等手术当日应完成手术统计、手术安全核查统计、手术清点统计、术后首次病程统计、麻醉术后访视统计出院前应完成出院统计等临床路径病历书写和评估标准第28页四、评分方法临床路径病历书写和评估标准第29页四、评分方法规则：依据《病历书写基本规范》要求病历书写内容必须书写，假如缺乏内容，为单项否决。不进入本标准评定。依据每个病种不一样书写内容分为不一样部分每一部分分为5个分级：5分，4分，3分，1分，0分临床路径病历书写和评估标准第30页四、评分方法5分（1）内容完整、全方面、规范（2）统计准确、及时（3）符合卫生部《22个专业331个临床路径病历》制订时限要求临床路径病历书写和评估标准第31页四、评分方法4分（1）重点内容完整、全方面，统计不规范，有缺点（2）统计准确、及时（3）符合卫生部《22个专业331个临床路径病历》制订时限要求临床路径病历书写和评估标准第32页四、评分方法3分（1）重点内容统计有缺点（2）统计及时（3）表达卫生部《22个专业331个临床路径病历》制订时限要求临床路径病历书写和评估标准第33页四、评分方法1分（1）重点内容简单、不全方面

（2）统计不准确、不详细（3）超出卫生部《22个专业331个临床路径病历》制订时限要求临床路径病历书写和评估标准第34页四、评分方法0分（1）缺乏重点内容（2）统计时间不准确或延时统计（3）不符合卫生部《22个专业112个临床路径病历》制订时限要求临床路径病历书写和评估标准第35页四、评分方法评分方法是将各项所得分数相加为总分数，用总分数除以被检验部分假定检验部分有32个评分点，则为评出实际分计算公式为：分值=100÷（32×5）=0.63（权重分，保留两位小数）。即，某部分评定得分为132分，则实际得分计算方法为132分×0.3=83（不保留小数），即实际得分是83分临床路径病历书写和评估标准第36页四、评分方法与传统方法不一样—从监控内容上：强调了诊疗操作规范时间性内容规范临床路径病历书写和评估标准第37页四、评分方法评价流程审核是否符合进入路径标准，对照疾病分类编码，检验入院诊疗是否符合依据卫生部《22个专业331个临床路径》，审核患者住院天数与该病种临床路径所要求住院天数是否一致。临床路径病历书写和评估标准第38页四、评分方法对照临床路径质控表，检验各住院时间段内计划项目标实施情况，有没有遗漏，病历统计是否准确和完善。检验医嘱执行情况，遵嘱执行内容是否符合相关要求，并在病程统