再喂养综合征的诊断与治疗专家讲座

再喂养综合征诊疗与治疗再喂养综合征的诊断与治疗第1页定义

再喂养综合征(refeedingsyndrome，RFS)是机体经过长久饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征电解质代谢紊乱及由此产生一系列症状。最早于1940年由Burger等定义，他们报道了二战时期战俘和集中营幸存者，有部分人在摄入高糖饮食之后快速出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭；20世纪70年代发觉部分接收全肠外营养(TPN)患者出现类似症状；随即观察到慢性营养不良病例，如糖尿病高渗状态、神经性厌食、酗酒、营养不良老年患者，在营养治疗早期阶段也可出现类似临床表现。再喂养综合征的诊断与治疗第2页流行病学住院成年患者RFS发生率为0．8％恶性肿瘤患者为24．5％接收TPN治疗患者为42％患者合并危险原因时，营养治疗过程中轻易发生RFS。包含：①营养物质摄人降低：如长久低热量饮食或禁食、绝食、神经性厌食、异嗜症、偏食等；②营养物质吸收障碍：如酗酒、吸收不良综合征、吞咽障碍、炎性肠病，以及十二指肠手术后等；③营养物质代谢障碍：如病态肥胖、难治性糖尿病；再喂养综合征的诊断与治疗第3页④营养物质消耗增多：如恶性肿瘤(尤其是化学治疗阶段)、腹部手术、艾滋病、肺结核等引发体重下降(1个月内下降超出5％，或3个月内下降超出7．5％，或6个月内下降超出10％)；⑤其它，如长久呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿药治疗、肺部疾病如肺炎等。上述危险原因当中，以长久饥饿患者RFS发生率最高，当其饥饿状态超出7～10d，就有可能发生RFS。再喂养综合征的诊断与治疗第4页发病机制发病机制与病理生理改变：总来说与RI分泌、电解质细胞内转移和合成代谢增强相关。1.饥饿时期，RI分泌下降伴随胰岛素抵抗，分解代谢多于合成代谢，造成机体磷、钾、镁和维生素等微量元素消耗，然而此时血清磷、钾、镁水平可正常。2.重新开始营养治疗，尤其是补充大量含糖制剂后，血糖升高，RI分泌恢复正常，RI作用于机体各组织，造成钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症；3.糖代谢和蛋白质合成增强还大量消耗维生素B1。

RFS这种代谢特征，通常在营养治疗3～4d内发生。再喂养综合征的诊断与治疗第5页临床表现RFS电解质代谢紊乱和心血管系统并发症症状通常在再喂养开始1周内出现，而神经症状通常在这些改变之后出现。主要症状与体征以下：①循环系统：心律失常、AHF、低血压、休克；②呼吸系统：呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭；③神经系统：麻痹、瘫痪、手足搐搦、肌肉震颤、肌无力、谵妄、幻觉、韦尼克脑病；再喂养综合征的诊断与治疗第6页④消化系统：腹泻、便秘、肝功效异常；⑤血液系统：脓毒症(继发于白细胞功效障碍)、出血倾向、溶血性贫血；⑥代谢系统：代谢性酸中毒；⑦泌尿系统：急性肾小管坏死(继发于横纹肌溶解)；⑧运动系统：肌肉疼痛、肌无力、横纹肌溶解症。再喂养综合征的诊断与治疗第7页有学者统计近年RFS病例报道，上述症状按发生总例数排列依次为：肌无力(19例)、腹泻(16例)、感觉异常(1l例)、心动过速(6例)、轻度呼吸困难(3例)、肝功效异常(2例)、肢体麻痹(2例)、谵妄(2例)、横纹肌溶解(2例)、肌肉疼痛(1例)、便秘(1例)、四肢瘫痪(1例)、辅助通气时间延长(1例)、心跳骤停(1例)再喂养综合征的诊断与治疗第8页诊疗诊疗RFS关键在于筛选出前述RFS高危人群，且其营养不良应连续1周以上。当这些患者在营养治疗期间发生：1.循环系统、呼吸系统、神经系统症状；2.血磷水平低于0.5mmol／L。3.血CK活性超出正常上限1．5倍，能够诊疗横纹肌溶解症。再喂养综合征的诊断与治疗第9页判别诊疗另外还应进行神经系统检验、心电图检验以评定病情和帮助诊疗。除RFS外，很多疾病也会合并低磷、低钾、低镁血症和维生素B缺乏：1.未控制糖尿病、碱中毒、脓毒症；2.酗酒、手术、腹泻、呕吐、肝硬化；3.高钙血症、范科尼综合征；4.使用糖皮质激素、RI、β受体阻断药、利尿药等，其中很多疾病是RFS高危原因，可与RFS同时存在，应依据患者基础疾病及营养情况进行判别诊疗。再喂养综合征的诊断与治疗第10页

预防办法

依据欧洲年发表指南及其它文件报道，营养治疗时期可采取以下预防办法降低RFS发生率。1.治疗前对有发生RFS危险原因患者进行甄别，在其营养治疗前应检验电解质水平，纠正电解质紊乱，必要时可延迟营养治疗12—24h；2.经验性补充磷、钾、镁、维生素B、复合维生素B；3.检验心电图。4.设计营养治疗方案时应适当升高热量供给中脂肪百分比，因为脂质代谢不会直接引发高胰岛素血症，不需消耗磷。再喂养综合征的诊断与治疗第11页方案治疗第1～3日为液体复苏期，应预防低血糖、低热量、脱水，评定补液量耐受情况，预防性补充维生素B等物质。1.热量供给由42kJ／(kg，d)(1kcal=4．18kJ)逐步增加至63kJ／(kg·d)，每24～48h总量增加836kJ；2.50—60％来自碳水化合物，30％一40％来自脂肪，15％～20％来自蛋白质(氨基酸)。补磷0．5～0．8mmoL／(kg·d)，钾1—3mmol／(kg·d)，镁0．3～0．4mmol／(kg·d)。假如患者血电解质水平不高，营养治疗前就应该开始补充；治疗开始后4～6h测血电解质水平，以后每日测1次，如有必要，依据电解质水平结合患者体表面积增加补充量。补液时应量出为入，避免增加体重，普通为20—30mL／(kg·d)。再喂养综合征的诊断与治疗第12页方案

补钠应少于1mmol／(kg·d)，假如发生水肿，则严格限制。营养治疗开始前最少30min静脉注射或肌内注射维生素B1，200—300mg。治疗时每日经口或经静脉补充维生素B1200—300mg。复合维生素制剂每日补充2倍参考剂量。每日监测体重、血压、脉率，心、肺功效(包含肺部听诊、呼吸频率、心率、心律)、水肿程度，以及血钾、磷、镁、钠、钙、葡萄糖、尿素、血清肌酐、维生素B，水平。患者饥饿时如出现一过性心率加紧，即使其未达心动过速诊疗范围，也应视为容量过多前驱症状，病情严重者须进行心电监护。

再喂养综合征的诊断与治疗第13页方案第4～6日为代谢异常恢复期，在此期间须确保水、电解质、微量元素平衡，热量供给为63—84kJ／(kg·d)。三大营养素百分比同前述。补磷、钾、镁量同前。补充维生素、微量元素同前。补液仍应量出为人，普通为25～30mL／(kg·d)。检测项目同治疗第1～3日。第7—10曰为代谢异常恢复期，热量供给为84—125kJ／(kg·d)。三大营养素百分比同前。补磷、钾、镁和微量元素量同前，治疗第7日开始补铁。补液仍维持平衡，普通为30mL／(kg·d)左右，营养治疗期间肠内营养增加时，补液量应对应降低。每日进行1次体格检验(包含肺部罗音、呼吸频率、心率、心律、水肿程度)，每七天测体重2次。再喂养综合征的诊断与治疗第14页治疗方案RFS多发于营养治疗第4～6日。假如营养治疗期间出现RFS电解质紊乱，能够按照Am，anzadeh等及欧洲指南提供方案治疗，热量、液体量、复合维生素、维生素B，补充量同治疗第4～6日113'14J。严重低磷血症(血磷低于0．3mmol／L)或出现合并症时，每日应静脉追加补磷0．25—0．50mg／kg，2—6h内滴完。中度低磷血症(血磷0。3～0．5mmol／L)且需要辅助呼吸患者，每目静脉追加补磷0．25～0．50mg／kg，2～6h内滴完；中度低磷血症但无合并症患者，每目追加口服磷1g。轻度低磷血症(血磷0．5—0．8mmol／L)患者，每日追加口服磷1go血镁低于0．5mmol／L者，予静脉滴注硫酸镁6g，连续12h以上。再喂养综合征的诊断与治疗第15页治疗方案血钾低于3．5mmo]／L者，予静脉滴注氯化钾1．5—3．0g，连续4h以上。因成人血磷正常范围较窄(0．8～1．4mmoL／L)，补磷时应监测不良反应，包含低钙血症、抽搐、低血压、高磷血症、高钾血症(使用磷酸钾时)、高钠血症(使用磷酸钠时)、转移性钙化、腹泻(口服时发生较多)，其中低钙血症报道较多。据Amanzadeh报道，予血磷在0．3：mmol／L以下患者静脉补磷酸盐+1mr=／(kg·12h)或50mg／h，予血磷在0．5～0．6mmol／L，患者静脉补磷酸盐150．mg／d或50mg／12h是安全而且有效。欧洲指南制订剂量范围较大，为静脉补磷酸盐：100～167mg／12h，h磷酸盐制剂水平低于2mg／L。补钾期间应检测心电图，补镁期间应注意膝腱反射¨。再喂养综合征的诊断与治疗第16页预后即使RFS是潜在致命疾病，但经过补磷、补充维生素B。等方法预防和治疗效果很好。Ka．gansky、Crook等¨5’161发觉老年患者住院期间如发生低磷血症，住院时间将延长，住院期间病死率增加3倍，长期生存率也将下降。然而，低磷血症并非病死率增加独立危险原因，纠正RFS低磷血症能否降低病死率有待深入研究。再喂养综合征的诊断与治疗第17页再喂养综合征的诊断与治疗第18页