乳腺癌的放射治疗专题知识讲座专家讲座

乳腺癌放射治疗复旦大学从属肿瘤医院放疗科陈佳艺乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第1页乳腺癌放射治疗乳腺癌总体介绍局部解剖和淋巴引流临床分期临床诊疗原位癌放射治疗早期乳腺癌放射治疗

1乳房保留治疗和放射治疗2乳房切除术后放射治疗

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第2页乳腺癌放射治疗局部晚期乳腺癌放射治疗

1可手术局部晚期乳腺癌放射治疗2不可手术局部晚期乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗技术放射治疗和辅助化疗时间配合局部区域性复发治疗乳腺癌放疗常见放射损伤

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第3页总体介绍基本流行病学高危发病原因乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第4页流行病学发病率世界范围内发病数约为720，000。北美和北欧110/100，000亚洲约30/100，000上海40/100，000乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第5页上海发病率趋势1972年20/100，0001988年28/100，0001997年40/100，000乳腺癌发病率伴随生活方式西方化而增高乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第6页年纪分布30岁以下乳腺癌占全部乳腺癌2%发病率随年纪增加而增加，至50岁左右达平台，经过绝经期后继续规则上升。绝经期后发病率上升在激素受体阳性患者中更为显著。乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第7页中国发病高峰年纪在绝经前，较西方国家提前约10年乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第8页乳腺癌发病危险性高风险组（RR>4)中等风险组(RR2-4)低风险组(RR1-2)个人或家族不经典增生性乳腺病史绝经后单侧乳腺癌家族史酒精摄入史个人乳腺癌病史首次妊娠延迟或不育月经初潮早于12岁家族性乳腺癌易患综合症绝经后肥胖激素替换治疗双侧乳腺癌或/和绝经前乳腺癌家族史卵巢癌或子宫内膜癌家族史口服避孕药良性增生性乳腺病社会经济地位优越继往辐射史饮食原因（高脂肪？）乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第9页诊疗关键点临床诊疗问诊视诊扪诊影象学诊疗钼靶片超声波CTMRI乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第10页病理学诊疗80%为浸润性导管癌以SBR分级表示恶性程度I-III级，其细胞增生活跃程度逐步增高，恶性程度增加，对应发生远处转移机会增加。乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第11页乳腺癌放射治疗乳腺癌总体介绍局部解剖和淋巴引流临床分期临床诊疗早期乳腺癌放射治疗

1乳房保留治疗和放射治疗2乳房切除术后放射治疗

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第12页乳腺癌自然病程局部扩展直接浸润周围乳腺实质导管内播散直接侵犯淋巴管乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第13页乳腺癌自然病程2.淋巴道播散临床与病理间误差22%-46%.内乳淋巴结转移几率与腋淋巴结转移情况和肿瘤所在象限相关肿瘤直接侵犯胸壁时,肿瘤细胞可经过肋间淋巴管引流入胸导管和锁骨上淋巴结.乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第14页腋淋巴结分布示意图第I组腋淋巴结胸小肌外侧第II组腋淋巴结胸小肌深面第III组腋淋巴结胸小肌内侧乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第15页乳腺淋巴引流II乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第16页BREASTCANCER

SpreadtolymphnodesSupraclavicularSubclavicularDistal(upper)axillaryCentral(middle)axillaryProximal(lower)axillaryMediastinalInternalmammaryInterpectoral(Rotter’s)乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第17页腋淋巴结转移规律依据U.Veronesi资料乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第18页腋淋巴结循站转移规律第I站淋巴结转移数目第II、第III站淋巴结转移几率(%)18.0225.3330.24个以上65.8乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第19页腋淋巴结转移规律腋淋巴结”跳跃式”转移现象越过第一站：1.2%越过第一和第二站：0.4%总发生率低于4%乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第20页内乳淋巴结转移规律象限患者数内乳淋巴结转移数目%内侧62011819.0中线1222722.1外侧3776818.0111921319.0乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第21页内乳淋巴结转移规律

影响内乳淋巴结转移主要原因：1.腋淋巴结转移2.原发灶直径3.年纪4.原发灶象限依据U.Veronesi资料乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第22页内乳淋巴结转移规律腋淋巴结+原发灶外象限内乳转移几率19-42%内象限内乳转移几率44-65%腋淋巴结-原发灶外象限内乳转移几率3-8%内象限内乳转移几率12-14%乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第23页内乳淋巴结转移规律在第一至第三肋间和第四至第六肋间出现几率分别为80%和20%。依据尸检521枚内乳淋巴结在上四个肋间发觉内乳淋巴结中，出现在第一至第三肋间和第四肋间几率分别为65%和5%。

依据118例乳腺改良根治术标本乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第24页乳腺癌自然病程远处转移基本预后原因:腋淋巴结转移数目原发肿瘤直径组织学分化程度激素受体乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第25页乳腺癌复发和转移好发部位依次表现以下:骨(30-60%)局部区域性复发(20-35%)肺和胸膜(15-30%)肝脏(5-15%)乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第26页BREASTCANCER

Sitesofdistant

metastasesSkinLiverBonePleuraLungLymphnodesBrain乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第27页乳腺癌放射治疗乳腺癌总体介绍临床诊疗局部解剖和淋巴引流临床分期早期乳腺癌放射治疗

1乳房保留治疗和放射治疗2乳房切除术后放射治疗

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第28页乳腺癌分期-T1997UICC-AJCC分期Tx原发肿瘤无法评定T0无原发肿瘤证据Tis原位癌,包含无实质肿瘤乳头Paget’sdiseaseT1原发肿瘤最大径2cm及以下T2原发肿瘤最大径2cm-5cm之间T3原发肿瘤最大径超出5cm乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第29页乳腺癌分期-TT4任何直径肿瘤,直接侵犯胸壁,或皮肤

T4a侵犯胸壁T4b皮肤水肿(包含橘皮症)或乳腺皮肤溃疡,或皮肤卫星结节局限于患侧乳腺T4c兼有T4a和T4bT4d炎性乳腺癌乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第30页乳腺癌分期–N

1997版Nx区域淋巴结无法评定N0无区域淋巴结N1同侧腋淋巴结转移可活动N2同侧腋淋巴结融合或固定N3内乳淋巴结转移乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第31页乳腺癌分期–M

1997版Mx远处转移情况无法评定M0无远处转移M1有远处转移,包含同侧锁骨上淋巴结转移乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第32页年版对比N2同侧腋淋巴结融合或固定--1997N2a同侧腋淋巴结融合或固定N2b临床腋下(-),内乳淋巴结+

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第33页年版对比N3内乳淋巴结转移--1997N3a同侧锁骨下淋巴结和腋淋巴结转移N3b同侧内乳和腋淋巴结N3c同侧锁骨上淋巴结版乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第34页改变分期原因N3a–锁骨下淋巴结超声 LABC 1/3 DFS OS+ 50% 58%- 68% 83%Newmanetal.AmJSurg.,181:313-8.乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第35页改变分期原因腋窝以外淋巴结意义内乳淋巴结锁骨上淋巴结乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第36页改变分期其它原因考虑到下述原因对预后不一样影响腋淋巴结转移数目微转移与孤立肿瘤细胞前哨淋巴结活检乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第37页Stage0 Tis N0 M0StageI T1* N0 M0StageIIA T0 N1 M0

T1* N1 M0

T2 N0 M0StageIIB T2 N1 M0

T3 N0 M0StageIIIA T0,T1,*T2 N2 M0

T3 N1,N2 M0StageIIIB T4 N0,N1,N2 M0

StageIIIC AnyT N3 M0StageIV AnyT AnyN M1*Note:T1includesT1mic.UsedwiththepermissionoftheAmericanJointCommitteeonCancer(AJCC®),Chicago,Illinois.

TheoriginalsourceforthismaterialistheAJCC®CancerStagingManual,6thedition()

publishedbySpringer-VerlagNewYork,.乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第38页BREASTCANCER

StageIT1a:T

0.5cmT1b:0.5cm<T

1cmT1c:1cm<T

2cmT1N0M0T

2cmT1N0=noregionallymphnodemetastasis

M0=nodistantmetastasis乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第39页BREASTCANCER

StageIIAT2N0M0N1=metastasistomovableipsilateralaxillarylymphnode(s)

M0=nodistantmetastasis2cm<T<5cmNoevidenceoftumorT0T0T1N1M0}T2乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第40页BREASTCANCER

StageIIBT3N0M0N1=metastasistomovableipsilateralaxillarylymphnode(s)(p)N1a,N1b,N1c

M0=nodistantmetastasisT>5cmT2N1M0T3乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第41页BREASTCANCER

StageIIIAT0T1T2T3Metastasistoipsilateralaxillarylymphnode(s)N1=movableN2=fixedtooneanotherortootherstructures;orIM+/ALN-M0=nodistantmetastasisT3N1M0N2M0乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第42页BREASTCANCER

StageIIIBTumorofanysizewithdirectextensiontochestwallorskinT4d=inflammatorycarcinomaT4N0/N1/N2M0T4乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第43页BREASTCANCER

StageIIICAnyTN3M0>10或>3或前哨淋巴结阳性N3=N3a,N3b,N3c乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第44页BREASTCANCER

StageIVM1=distantmetastasisAnyTanyNM1乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第45页早期乳腺癌I期,IIA期,IIB期T2N1可手术局部晚期乳腺癌IIB期T3N0和IIIA期不可手术局部晚期乳腺癌IIIB和IIIC期乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第46页乳腺癌综合治疗伎俩外科手术放射治疗化疗内分泌治疗局部/局部区域性治疗伎俩全身治疗伎俩乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第47页外科手术

乳腺根治术扩大根治术改良根治术Patey手术：保留胸大肌Auchincloss手术：同时保留胸大、小肌

乳房保留手术

象限切除肿块切除乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第48页内分泌治疗卵巢去势

卵巢切除放射治疗LH-RH类似物抗雌激素药品

三苯氧胺法乐通

芳香化酶抑制剂(AromataseInhibitor)

Letrozole(Femera)Anastrozole(Arimidex)Exemestane适合用于绝经后，绝经前需与卵巢去势联用孕激素制剂

辅助治疗疗程标准为5年乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第49页内分泌疗效预测指标ER/PR情况复发患者除激素受体外，具备以下条件者无病间期(DiseaseFreeInterval)2年以上非内脏转移乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第50页乳腺癌化疗意义联合辅助化疗在50岁以下患者中提升了7%-11%生存率，在50-69岁患者中提升了2%-3%10年生存率。指征明确不需要化疗患者：

T<=1cm，N-，ER/PR+,SBRI级，年纪35岁以上

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第51页放射治疗在乳腺癌综合治疗中地位乳房保留手术后根治性放疗高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结预防性放疗无手术指征晚期乳腺癌放疗局部复发患者放疗远处转移姑息性放疗乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第52页乳腺癌放射治疗乳腺癌总体介绍局部解剖和淋巴引流临床分期临床诊疗原位癌放射治疗早期乳腺癌放射治疗

1乳房保留治疗和放射治疗2乳房切除术后放射治疗

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第53页原位癌治疗小叶原位癌(Lobularcarcinomainsitu,LCIS)起源于小叶和终末导管非浸润性乳腺癌特点：无明确临床和影象学经典表现，常为镜下偶然发觉多中心和双侧性长久随访有20%-30%最终发生浸润性导管或小叶癌乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第54页多中心和多灶性定义多中心（Multicentricity):起源于不一样象限肿瘤，普通距离原发灶最少4-5cm。多灶性（Multifocality)：同一象限内残余癌灶，距原发灶4cm以内。乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第55页小叶原位癌意义：浸润性乳腺癌发病高危原因，而不是癌前期病变治疗伎俩选择：亲密随访肿块切除加亲密随访单纯乳房切除加对侧乳房亲密随访预防性双侧乳房切除加I期重建化学预防（三苯氧胺）放射治疗在LCIS中没有建立明确地位乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第56页导管原位癌Ductalcarcinomainsitu,DCIS局限于基底膜内导管上皮恶变组织学亚型：

乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型钼靶片表现经典微灶钙化，尤其在粉刺坏死型中早期患者80%仅有微钙化，无肿块多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低DCIS占乳腺癌百分比越高，反应该治疗中心早期诊疗能力越强（在发达国家该百分比达15-20%）

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第57页导管原位癌治疗伎俩选择：单纯肿块切除肿块切除加术后乳腺放疗乳房切除手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第58页DCIS保乳治疗前瞻性研究总结研究名称病人数同侧乳房复发率%浸润性癌/总复发%手术手术+XRT手术手术+XRTNSABP-B1780827174833EORTC-10853101016.695050乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第59页DCIS局部复发高危原因年纪肿瘤最大径手术切缘细胞分化程度综合考虑各项原因制订治疗策略乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第60页VANNUYS

PROGNOSTICINDEX评分肿瘤直径手术切缘细胞分化1≤15mm≥10mmI,II级无粉刺坏死216-40mm1-9mmI,II级伴粉刺坏死3≥40mm<1mmIII级，不论有没有粉刺坏死乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第61页DCIS推荐治疗标准VNPI3,4VNPI5,6,7VNPI8,9LowriskLumpectomyonlyIntermediateriskLumpectomy+XRTHighriskMastectomy乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第62页早期浸润性乳腺癌放射治疗乳房保留治疗大型前瞻性临床研究结果单纯保乳手术与保乳手术加放疗保乳治疗放疗“传统模式”挑战乳房切除术后放疗

无辅助全身治疗术后放疗合并全身治疗术后放疗术后放疗指征

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第63页乳房保留治疗大型前瞻性随机研究：六项米兰I期，1973-1978GustaveRoussy研究所，1972-1979NSABPB-06,1976-1984NCI，1979-1987EORTC10801，1980-1986DBCG82TM，1983-1989

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第64页乳房保留治疗乳房保留手术加术后放疗10-15年同侧乳房复发率为3.3-16%,平均为10%，年局部复发几率为1%。同期改良根治术复发率为2.3%和14%长久无病生存率和总生存率相仿乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第65页保乳治疗前瞻性III期研究研究年限患者数原发肿瘤直径手术方式对照组研究组米兰I期1973-80701≤2cm象限切除根治IGR1972-80179≤2cm肿块切除改良NSABP-B061976-841219≤4cm肿块切除改良NCI1979-87237≤5cm肿块切除改良EORTC1980-86902≤5cm肿块切除改良DBCG1983-89905≤5cm肿块切除改良乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第66页保乳治疗III期研究结果研究随访(年)局部复发率(%)总生存率(%)研究组对照组研究组对照组米兰I期133.32.37169IGR159147365NSABP-B06121086260NCI101667577EORTC107.57.97173DBCG107982乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第67页比较单纯肿块切除与肿块切除加放疗研究患者数IBLR(%)总生存率(%)随访(年）NoXRTXRTNoXRTXRT瑞典381248.57877.510米兰III期56711.72.392925NSABP-B0612653510586212加拿大87435.211.37.6苏格兰48924.55.885886英国39935135乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第68页保乳治疗适应症T≤3cm（视乳房体积大小而改变）临床N0或N1能够取得阴性切缘乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第69页保乳治疗禁忌症胶原血管病（SLE，硬皮病）继往有纵隔放疗史妊娠期间肿瘤/乳房体积比过大，不能取得满意美容效果重复切除不能取得阴性切缘（部分EIC患者）乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第70页保乳治疗“标准模式”手术:肿块切除或象限切除加腋淋巴结清扫辅助化疗和内分泌治疗:依据肿瘤直径,淋巴结转移情况和受体情况决定放射治疗：同侧乳房+/-淋巴引流区外照射45-50Gy/25F,瘤床加量10-16Gy.乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第71页肿瘤床剂量追加:方法与比较电子束技术简单易行，85%剂量曲线包含完整瘤床。皮肤剂量高缩野切线兼包含瘤床和靶区，照射容积大近距离插植能够给予瘤床相对高剂量而不引发严重后期纤维化。麻醉和技术要求高。乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第72页保乳治疗模式挑战三苯氧胺是否能够代替放射治疗?瘤床剂量追加是否有必要?“大分割”照射是否可行?部分乳腺照射“PartialBreastIrradiation”乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第73页NSABP-B21

1009例T<=1cm,N0BreastXRT+placeboBreastXRT+TamoxifenTamoxifenalone8yearIBLR9.3%2.8%16.5%乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第74页其它Tamoxifen研究CanadaTrial,50岁以上,N0CALGBTrial,70岁以上,N0乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第75页影响保乳治疗后局部复发预后原因T直径年纪手术切缘EIC(ExtensiveIntraductalComponent)存在组织学级别ER/PR乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第76页EIC定义浸润性癌灶中导管原位癌百分比超出25%EIC浸润性癌原位癌乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第77页结论全部保乳手术以后患者都能够经过乳腺根治性放疗到达显著降低局部复发率目标.即使在高度选择局部复发“低危”患者,也不能证实免去放疗是安全.乳腺放疗依然是保乳治疗不可分割组成部分.乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第78页保乳治疗模式挑战三苯氧胺是否能够代替放射治疗?瘤床剂量追加是否有必要?“大分割”照射是否可行?部分乳腺照射“PartialBreastIrradiation”乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第79页瘤床剂量追加理论多灶性病灶在原发肿瘤附近几率最高80%以上局部复发发生在原瘤床附近复发几率受各项预后原因影响乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第80页肿瘤床剂量追加1024例切缘阴性浸润性乳腺癌50Gy乳房切线后10Gy加量降低了局部复发率。(3.6%vs4.5%,p=0.04)依据RomestaingP.1997年报道。乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第81页肿瘤床Boost研究研究患者数局部复发率%BoostNoboostBoostNoboostRomestaing5125123.64.5EORTC266126574.37.3Polgar1041036.713.6乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第82页Boost/noboost按年纪分层年纪组患者数局部复发率%BoostNoboostBoostNoboost<=40y22122810.219.541-50y6696655.89.551-60y8606433.44.2>60y9118212.54.0乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第83页Boost/noboost结论瘤床boost除了延长一周疗程外无特殊损伤增加随机临床研究证实boost能够降低一定局部复发率瘤床boost意义在绝经前患者中意义更大在切缘阳性或靠近患者中不能免去boost乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第84页保乳治疗模式挑战三苯氧胺是否能够代替放射治疗?瘤床剂量追加是否有必要?“大分割”照射是否可行?部分乳腺照射“PartialBreastIrradiation”乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第85页“大分割”放疗每七天照射次数由5次降低为3次或者维持5次/周,缩短疗程2.66Gy×16Fvs2Gy×25F（Canadatrial)5年局部复发率分别为2.87%和2.9%美容效果没有显著差异乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第86页理论基础和意义乳腺癌细胞增殖速度迟缓,单次大剂量照射可能增加生物效应节约放射治疗资源,方便患者门诊治疗需要注意总剂量随分次剂量改变而调整,并继续随访正常组织晚期损伤乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第87页保乳治疗模式挑战三苯氧胺是否能够代替放射治疗?瘤床剂量追加是否有必要?“大分割”照射是否可行?部分乳腺照射“PartialBreastIrradiation”（PBI）乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第88页部分乳腺照射理论80%-90%同侧乳房复发位于原瘤床部位可能部分患者不需要全乳照射瘤床外复发(elsewherefailure)不论在单纯手术或手术加放疗患者中都是罕见。乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第89页PBI潜在优越性降低放射治疗费用，扩大保乳治疗应用范围将放疗疗程由常规5-6周缩短为一周以内减轻急性和长久放射损伤，提升生存质量消除了放疗与辅助化疗时间配合难题乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第90页病例选择肿瘤3cm以下切缘2mm以上N-术后钼靶-放疗开始时间在术后8周以内钼靶片和体检排除多中心病灶Lowriskpatients乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第91页PBI方法近距离治疗HDR或LDR适形照射IMRT

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第92页BrachytherapyLDR：5000cGy/96hrHDR:3200cGy/8F关键为靶区定义和插植技术CTV=手术+2cm乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第93页乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第94页乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第95页乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第96页无辅助系统治疗术后放疗

主要前瞻性研究1949-1955年ManchesterI/II1961-1968年NSABPB-02787例1964-1968年OsloI期，546例1968-1972年OsloII期,542例1971-1976年Stockholm,960例

1970-1975年CancerResearchCompagny(CRC),2800例1971-1974年NSABPB-04，717例乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第97页无辅助系统治疗术后放疗术后放疗显著降低局部复发率，幅度为40%-78%OsloII期,NSABPB-04和Stockholm研究表达出微弱生存率优势技术缺点：剂量不规范，25-50Gy照射技术对正常组织损伤大乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第98页合并辅助系统治疗术后放疗开始于70年代中期,配合CMF方案为主联合化疗,或在绝经后患者以三苯氧胺替换化疗.研究目标为观察在联合化疗基础上主动局部治疗是否还有意义.入组患者为II期以上,大多数伴有淋巴结转移.乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第99页合并辅助系统治疗术后放疗

主要前瞻性研究Piedmont,1976-159Helsinki,1981-1984,99SEG1976-1983,239Glasgow1976-1980,219ECOG1982-1987,312SSBG1987-1985,690乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第100页合并辅助系统治疗术后放疗

主要前瞻性研究

97年以来发表三项大型随机研究,第一次证实在含有局部复发高危原因患者,术后放疗不但提升局控率,而且提升总生存率到达统计学意义.温哥华研究,1978-1986丹麦乳腺癌研究组82b和82c研究.乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第101页温哥华研究,1978-1986318例绝经前患者,II期腋淋巴结阳性.改良根治术+CMF化疗随机分为术后胸壁和淋巴引流区放疗或无继续治疗.剂量为37.5Gy/16F/3w乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第102页温哥华研究,1978-1986结果：15年局部复发率12%vs33%15年乳腺癌特异生存率57%vs47%15年总生存率54%vs46%乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第103页丹麦乳腺癌协作组82b和82c绝经前和绝经后II、III期患者各1708例和1375例系统治疗分别为CMF化疗和三苯氧胺放疗包含胸壁和锁骨上、内乳淋巴引流区乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第104页丹麦乳腺癌协作组82b和82c结果：10年局部复发率82b9%和32%，82c8%和35%10年生存率82b54%和45%，82c45%和36%乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第105页乳房切除术后放疗指征确定依据局部区域性复发(Localregionalrecurrence,LRR)危险性乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第106页局部区域性复发危险性高危患者:

T>=5cm,腋淋巴结(ALN)+>=4个,LRR率为25-30%中危患者:

T

5cm,ALN+1-3,LRR率15-20%低危患者:

T<2cm,N-,LRR率<10%

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第107页LRR差异依据T分期T分期LRR%T18T214T327乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第108页LRR差异依据N+数N+数LRR%04-71-310-204-921-2510个以上22-25乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第109页局部区域复发好发部位胸壁(35%-50%)锁骨上淋巴结(30%-40%)腋下(10%以下)内乳(10%以下)乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第110页化疗对局部区域性复发影响更多表达在延迟复发出现，而没有降低局部区域性复发发生率没有系统化疗时，局部区域性复发大多发生在术后5年之内，高峰为2-3年系统化疗基础上复发高峰延迟至3-4年，连续上升至8年左右到达平台乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第111页欧美在照射指征上差异

ALN1-3+照射百分比地域锁骨上腋下内乳美国40%14%5%欧洲38%14%22%乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第112页欧美在照射指征上差异

ALN+>=4照射百分比地域锁骨上腋下内乳美国97%59%16%欧洲89%53%38%乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第113页欧美在照射指征上差异

post-mastectomyALN1-3+胸壁锁骨上腋下内乳美国63%51%18%9%欧洲61%42%14%25%ALN+>=4美国98%99%58%23%欧洲95%94%54%39%乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第114页胸壁及区域淋巴结照射

共识T>=5cm腋淋巴结+4个以上肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm原发灶位于内侧象限，腋淋巴结+1-3，普通认为有淋巴结放射指征多中心性病灶乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第115页术后放疗靶区胸壁锁骨上淋巴引流区内乳淋巴引流区腋窝有争议乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第116页胸壁及区域淋巴结照射

争议肿瘤位于外侧象限,腋淋巴结转移数目1-3

争议最多，“leastdistantburden”,假如将放射治疗毒性下降，可能是潜在受益最大患者群淋巴结包膜外侵犯脉管内见癌栓乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第117页乳腺癌放射治疗局部晚期乳腺癌放射治疗

1可手术局部晚期乳腺癌放射治疗2不可手术局部晚期乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗技术放射治疗和辅助化疗时间配合局部区域性复发治疗乳腺癌放疗常见放射损伤

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第118页可手术局部晚期乳腺癌包含IIB（T3N0）和IIIA（T0-3N2）期手术（改良根治术或根治术）辅助化疗术后放疗，包含胸壁和淋巴引流区新辅助化疗乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第119页可手术局部晚期乳腺癌术后放疗是可手术局部晚期乳腺癌综合治疗不可分割部分术后放疗能够将局部区域性复发率从40%左右（23%-58%）降低至12%-15%乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第120页可手术局部晚期乳腺癌新辅助化疗在可手术局部晚期乳腺癌治疗中意义：能够为部分患者提供乳房保留可能性，但迄今为止研究结果没有发觉新辅助化疗能够提升生存率不提倡作术前放疗乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第121页不可手术局部晚期乳腺癌包含IIIB和IIIC期

新辅助化疗改良根治或根治术辅助化疗术后放疗，包含胸壁和淋巴引流区约2/3患者转为可手术依然无手术指征单纯放疗乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第122页不可手术局部晚期乳腺癌新辅助化疗疗效是主要预后原因

5年生存率在临床CR、PR和无效者中分别为88%、44%和24%部分新辅助化疗无效者可能经过术前放疗取得手术机会

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第123页炎性乳癌UICC定义乳腺皮肤广泛硬化增厚，伴丹毒样红肿边缘，普通周围无明确肿块。组织学为浸润性导管癌，SBR三级，真皮淋巴管广泛癌栓（T4d)预后差，约1/3诊疗时已经有远处转移

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第124页炎性乳癌治疗基本标准同其余IIIB和IIIC期患者特点：

常规术后放疗后局部区域性复发率依然较高，需提升术后放疗剂量乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第125页放射治疗技术体位固定胸壁和乳房照射锁骨上野照射腋窝照射内乳照射射野衔接乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第126页乳腺外照射治疗体位斜板应用目标：1.纠正胸廓斜度，防止切线野准直器转动2.使内切野皮肤投影尽可能平直乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第127页体位固定乳腺托架为理想固定装置

可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展900其它固定方法：真空垫真空垫+斜板

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第128页真空垫固定乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第129页乳房和胸壁切线野乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第130页消除切线野后缘散射方法：加大机架角旋转角度乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第131页切线野设野上界距乳房组织最上缘约2cm(假如有锁骨上野，则需与之衔接)下界为乳房皱褶下1-2cm，后界包含1-2cm肺组织，前界开放，留出1.5-2cm空气以预防照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。4-6MVX线乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第132页乳房切线野图示1-2cm肺乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第133页胸壁切线野特点确认胸壁手术疤痕完整地包含在野内需要使用组织等效填充物以提升皮肤剂量（我院全程使用3mm填充物）乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第134页锁骨上野靶区：

锁骨上和锁骨下淋巴结（第III组腋淋巴结）下界：锁骨头下缘1cm，相当于第一肋间水平，内界：体中线上界：环甲切迹，外侧：与肱骨头相切。乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第135页锁骨上野体位：头偏向健侧机架角向健侧偏斜100-150以保护气管和脊髓内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓4-6MVX线或X线与电子线混合参考剂量深度以锁骨下和第III组腋淋巴结深度为标准，普通在3-4cm之间

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第136页腋窝照射腋-锁骨联合前野：上、下和内界同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与下界在腋窝外形成1cm×1cm开放区使用4-6MVX线参考深度同锁骨上野铅挡保护肱骨头和喉

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第137页腋后野上界平锁骨下缘内界位于肋缘内1.5cm下界同腋-锁骨联合野下界外界与前野肱骨头铅挡相接，能够包含约1cm肱骨头。光栏转动以使射野各界符合条件。参考深度为第II组腋淋巴结，靠近体厚1/2乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第138页内乳野上界：锁骨头下缘或与锁骨上野衔接内界：过中线1cm，野宽5cm下界：第4肋间（如原发灶位于内下象限，则下界至第5肋间）参考点深度依据CT（胸骨柄后缘0.5cm，相当于内乳血管位置）普通在2.5-3.5cm电子线或6MV以下光子线与电子线混合，光子线百分比不超出1/3乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第139页射野衔接乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第140页消除切线野与锁骨上野散射

半野技术锁骨上野半野切线野Y轴方向半野乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第141页消除切线野与锁骨上野散射

转动治疗床切线野转治疗床乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第142页内乳野与切线野衔接

常规切线内乳照射剂量不充分乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第143页内乳淋巴结照射:扩大切线野肺受照容积大乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第144页内乳淋巴结照射：单独设野切线野不包含内乳淋巴结内乳野使用垂直光子束和斜入射电子束photonelectron乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第145页内乳淋巴结照射：

部分扩大切线野依据内乳淋巴结转移发生规律,在扩大切线野基础上,将第4肋间以下心脏用个体化铅挡保护乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第146页乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第147页乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第148页乳腺外照射治疗计划必须CT层面：1.经过切线野中心2.经过内乳野中心乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第149页乳腺外照射治疗计划必须CT层面：经过肿瘤床乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第150页乳房和区域淋巴结照射射野

示意图1.腋锁骨上联合野2.腋后野3.切线野4.内乳野5.肱骨头铅挡保护6.喉铅挡保护乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第151页照射野设定依据乳腺组织及区域淋巴结解剖乳腺癌淋巴结转移规律乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第152页乳腺癌照射野切线野乳腺/胸壁,部分低位腋淋巴结(I,II组)锁骨上野第III组腋淋巴结和锁骨上淋巴结腋-锁骨联合野完整腋淋巴结腋后野第II和第III组腋淋巴结？

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第153页乳腺癌放射治疗实施步骤确定放射治疗与其余综合治疗伎俩配合模确定位治疗计划治疗机验证及治疗实施

乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第154页体中线差异乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第155页CT定位对常要求位修正乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第156页GlandularbreasttissueandIMVonthecentralaxisCTimage乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第157页虚拟模拟实施步骤体位固定治疗位CT（带有体表标识）靶区勾画和治疗计划优化治疗机计划验证与实施乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第158页乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第159页乳房切线野剂量均匀性楔型滤片合理利用剂量参考点选取乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第160页切线野1

参考点正确,无楔形滤片参考点105%剂量线乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第161页切线野2

参考点正确,加楔形滤片参考点100%等剂量线乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第162页切线野3

参考点不正确,无楔形滤片160%剂量线参考点乳腺癌的放射治疗专题知识讲座第1