人工气道管理医疗

人工气道管理人工气道管理医疗第1页人工气道概念人工气道

是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立气体通道，为气道有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。

蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第2页气道管理适应症气道阻塞窒息急性创伤昏迷严重颈部创伤心肺功效不稳定严重气管痉挛蚌埠医学院第一从属医院严重过敏性反应肺水肿镇静、麻醉药品作用气道异物误吸、存在误吸危险非计划性拔管需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护。人工气道管理医疗第3页人工气道分类气管切开置管环甲膜穿刺置管蚌埠医学院第一从属医院简易人工气道:口咽、鼻咽通气管

气管内插（经口、经鼻）人工气道管理医疗第4页人工气道分类蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第5页人工气道管理内容蚌埠医学院第一从属医院分泌物吸引

环境管理

套管及呼吸回路管理

气道温湿化气囊管理

·人工气道管理医疗第6页环境管理.病室温度在22-24度，湿度在55%-65%为宜.保持半卧位，床头抬高30º-45º.病室环境平静、舒适、空气新鲜.病室内备有空气净化设备.消毒液擦拭病室地面2次/天.限制探视人员，降低人员流动.防止上呼吸道感染者入内蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第7页

环境管理

抬高床头好处：.预防误吸.改进通气功效.脱机者利于自主呼吸蚌埠医学院第一从属医院-----唐芳华，黎艳.体位护理对降低呼吸机相关性肺炎发生效果观察[J].中国临床新医学,2015,12(06):1193-1194人工气道管理医疗第8页套管及呼吸回路管理一、气管插管1.气管插管置入深度：导管尖端距隆突2-4cm

经口气管插管(22±2)cm经鼻气管插管(27±2)cm儿童：12cm+（年纪/2）cm蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第9页

套管及呼吸回路管理

2.检验气管插管位置：.听诊：听诊胸和上腹部，来确定插管是否在气管内；双侧肺呼吸音是否对称。.观察:双侧胸部膨胀是否一致；气管插管内有没有冷凝湿化气。连接呼吸机，观察流速曲线。.监测：胸片（金标准）

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套管及呼吸回路管理

3.气管插管护理.插管后应拍胸片，确保导管位于隆突上2-4cm处.统计插管外露长度,并交班经口应从门齿测量经鼻应从外鼻孔测量。.插管外露过长时，可适当剪掉部分外露导管，以降低死腔量。.妥善固定插入导管。.每日需作口腔护理3-4次。蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第11页

套管及呼吸回路管理

二.气管切开护理.亲密观察伤口有没有渗血、渗液，及时更换喉垫。.观察伤口周围有没有皮下气肿、感染等并发症。.伤口须每日换药1次。.金属套管每2-4周更换一次，一次性套管每个月更换一次。.每班交接固定系带松紧度，以一指为宜，如系带被污染要及时给予更换。.每日作口腔护理3-4次。蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第12页套管及呼吸回路管理----中华内科杂志年6月第52卷第6期人工气道管理医疗第13页套管及呼吸回路管理三.预防管路滑脱.亲密观察患者神志。.对神志清醒者做好解释工作，取得配合。.对神志不清、不配合者给予适当肢体约束。或遵医嘱给予镇静剂。.24小时特护，观察其体位改变及四肢、头部活动度。.给患者改变体位时，应调整好呼吸机管路，以防将气管套管拉出。蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第14页套管及呼吸回路管理套管脱出小于8cm，吸净口、鼻腔及气囊上滞留物后，气囊放气，将导管插回原深度，并拍胸片确认。若脱出大于8cm，应拔出导管，予无创呼吸机或面罩吸氧，亲密观察病情改变，必要时再重新插入。蚌埠医学院第一从属医院四.非计划性导管拔出紧急处理气管插管脱出人工气道管理医疗第15页套管及呼吸回路管理窦道未形成前，如脱出应及时请耳鼻喉科医师处理，不可私自将导管插入。窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，气囊放气，更换导管后将导管插回，重新固定。蚌埠医学院第一从属医院气管切开套管脱出人工气道管理医疗第16页套管及呼吸回路管理五.呼吸回路管理.呼吸器设备专员管理，定时对湿化灌等检验、灭菌。.呼吸回路污染是造成VAP外源性原因之一。不推荐常要求时更换管路;最长应用时间有待确定.管路中冷凝水及时去除，预防倒流及误吸.定时更换消毒呼吸机空气过滤器、传感器和气体滤过管道等蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第17页人工气道温湿化机械通气临床应用指南（）：要求近端气道内气体温度到达37℃，相对湿度100%以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物排出，以及降低VAP发生率。蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第18页人工气道温湿化蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第19页人工气道温湿化.气道分泌物聚积..分泌物变粘稠。.粘液纤毛运动系统变慢.降低病人舒适度.降低肺顺应性.细菌定植危险最终可造成小气道塌陷，肺不张。损伤程度与无湿化气体通气时间成正比。.肺水肿和气道狭窄。.吸入气体温度不足，且呼吸道给予大量水分，造成体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛去除功效减退及大量粘液需要去除，超出粘膜纤毛去除能力。蚌埠医学院第一从属医院气道湿化不足与过量人工气道管理医疗第20页人工气道温湿化一.

机械通气常见湿化装置加热湿化器（heatedhumidifier）热湿交换器（heatandmoistureexchanger）蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第21页人工气道温湿化1.加热湿化器（主动加热湿化）原理：将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合无伺服控制型加热湿化器伺服控制型加热湿化器蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第22页人工气道温湿化蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第23页人工气道温湿化利用加热湿化器时感染控制.严格终末消毒.加水时防止断开呼吸机.及时去除管路中冷凝水.防止湿化灌内液体过多.勿将积水回倒至湿化罐和气道内蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第24页

人工气道温湿化

2.热湿交换器（被动加热湿化）利用病人呼出气体中温度和湿度对吸入气体进行加温加湿蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第25页

人工气道温湿化

适应症：急诊、麻醉、ICU短期机械通气患者结核、SARS、H1N1等呼吸道感染患者禁忌症：气道分泌物过多患者、脱水、气道分泌物粘稠患者、体温过低（<35℃）患者、潮气量较小患者蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第26页人工气道温湿化二、保留人工气道湿化装置1.经雾化吸入气道湿化2.经气管内滴注、泵入气道湿化缺点：无加热或温化功效造成气道壁上细菌移位增加感染机会

蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第27页人工气道温湿化3.T管、气切面罩法蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第28页人工气道温湿化湿化不足湿化过分湿化满意分泌物稀薄，能顺利经过吸引管，导管内无痰痂；病人平静，呼吸道通畅。分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出）,吸引困难,发绀加重；听诊气道内干鸣音。分泌物过分稀薄，咳嗽频繁,需要不停吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安,人机反抗,发绀加重。蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第29页

人工气道温湿化

三.成人ICU患者选择湿化装置标准收入成人ICU患者粘稠/血性/大量分泌物？低体温？低潮气量通气？应用HH需要进行评定每72小时更换HME（假如污染，随时更换）应用HME因为粘稠分泌物堵塞，24h更换HME大于4个粘稠/大量分泌物？是是否检验HH温度设置和水位线水平是蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第30页气囊管理气囊作用.固定.密闭.预防误吸蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第31页气囊管理气囊压力监测压力过大：气道狭窄、肉芽肿、食管气管瘘压力过小：漏气、误吸气囊压力维持多少适当呢？蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第32页

气囊管理

当气囊压力＜20cmH2O.VAP发生率显著性增高.是VAP发生独立危险原因.最正确气囊压力25-30cmH2O.每4小时监测一次.不推荐气囊常规放弃提议：机械通气患者应定时监测气管内导管套囊压力（2C）提议：连续控制气管内导管套囊压力可降低VAP发生率(2B)蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第33页气囊管理Tips:气囊断线怎样处理？蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第34页分泌物吸引普通气管内吸痰按需吸痰纤维支气管镜辅助吸痰吸引肺深部痰液辅助诊疗声门下或气囊上滞留物去除连续吸引或定时去除体位引流和振动排痰蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第35页

分泌物吸引

吸痰指针：---AARC临床实践指南蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第36页分泌物吸引选择型号适宜软硬适中吸痰管，吸痰管直径/气道直径＜1/2。吸痰深度：使用浅吸痰代替深吸痰调整适当负压吸引,吸引负压普通成人40.0~53.3kpa，儿童＜40.0kpa。吸引时间不可连续超出10～15s，连续吸痰不超出三次，防止在气管内重复上下提拉。观察病人氧饱和度改变。吸痰过程中关键点：蚌埠医学院第一从属医院深度吸引：是指吸痰管插入人工气道直至碰到阻力时，再回抽吸引管1cm浅度吸引：指吸痰管插入一定预设深度，通常为人工气道长度加上辅助装置长度。研究表明：吸引分泌物量没有显著性差异;后者对粘膜损伤小人工气道管理医疗第37页

分泌物吸引

密闭式吸痰提议：对使用高浓度氧或PEEP，或含有肺泡重新塌陷风险成人和婴儿采取封闭式吸痰。优势：降低交叉感染，减轻护理工作量，预防肺泡塌陷密闭式吸痰装置和开放式吸痰装置在机械通气患者VAP发病率，病死率及ICU留治时间方面均无显著差异。---AARC临床实践指南蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第38页

分泌物吸引

蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第39页分泌物吸引声门下及气囊上滞留物去除.连续声门下吸引能预防口腔分泌物渗漏到下呼吸道.年发表20条“欧洲观点”深入必定了声门下分泌物吸引能有效预防VAP蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第40页分泌物吸引1.声门下吸引方法.间断生理盐水冲洗.连续吸引.气囊压力调至25-30cmH2O.负压吸引压力调整：60-80mmHg蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第41页分泌物吸引2.气囊上滞留物去除：气流冲击法在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快呼气流速，将积在气囊上分泌物冲出。蚌埠医学院第一从属医院人工气道管理医疗第42页分泌物吸引操作关键点：.患者取平卧位或头低脚高位.充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物.两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸