初识CTO病变专题知识专家讲座

初识CT病变

宝鸡市中心医院心内科郭亮初识CTO病变专题知识第1页定义年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将CTO病变定义为闭塞血管段前向血流TIMI0级，且闭塞时间最少3个月。（该诊疗标准当前得到全球公认）初识CTO病变专题知识第2页CTO病变在全部冠脉造影病例比率

30%70%PatientswithTotalOcclusionsPatientswithoutTotalOcclusionsSource:CardiacDataResources,TheBLGGroup30%ofpatientshaveoneormoretotalocclusions初识CTO病变专题知识第3页CTO病变解剖及病理特征行CTO病变PCI治疗时经常出现复杂困难病变不能经过导丝或进行扩张，同时有较高再狭窄率及再比赛率，所以了解闭塞病变解剖及病理学特征对于CTO病变处理非常有意义，首先能够帮助术者器械选择，另外首先也有利于术者对于一些介入技术和操作掌握。初识CTO病变专题知识第4页CTO病变主要成份CTO病变处的主要成分粥样硬化斑块血栓纤维化组织初识CTO病变专题知识第5页急性闭塞所致者以血栓为主可见炎症细胞（淋巴细胞和单核细胞）慢性闭塞所致者以动脉斑块为主两端通常形成纤维帽初识CTO病变专题知识第6页初识CTO病变专题知识第7页CTO病变斑块病理结构软斑是由充满胆固醇的细胞、松软纤维组织、和微血管通道构成通常闭塞时间小于1年硬斑有致密的结缔组织、有大量的纤维钙化斑块、无微血管通道通常大于1年，导丝容易进入内膜下，导致夹层复合型介意两者之间钙化会随着时间的推移加重初识CTO病变专题知识第8页初识CTO病变专题知识第9页CTO病变病理特征近端高密度纤维帽近端极难经过。需要加硬导丝或使用指导导管深插技术、锚定技术、同轴指导导管、子母管技术等。初识CTO病变专题知识第10页病变内钙化及机化闭塞管腔内伴随时间推移发生负性重构超出3个月病变更为显著。严重钙化时需要双导丝、see-saw等技术。初识CTO病变专题知识第11页病变内大量新生管道闭塞1年以上病变85%有新生通道这些新生管道既能够在闭塞病变内，也能够出现在动脉壁外层。初识CTO病变专题知识第12页初识CTO病变专题知识第13页远端纤维帽因为闭塞段远端所受血管剪切力小，大部分闭塞病变远端纤维帽密度小于近端纤维帽，这就是逆行指导钢丝技术理论基础。初识CTO病变专题知识第14页是否开通尚存争议初识CTO病变专题知识第15页CTO病变血管再通理论价值延长生命

改进左室功效

增加心肌电活动稳定性，降低心律失常事件增加以后可能出现冠状动脉闭塞事件耐受性降低CABG提升生活质量初识CTO病变专题知识第16页开通CTO理由－

生存率结果2,007ConsecutiveCTOpatientsJune1980–December1999

…distinct10-yearsurvivaladvantageforsuccessfulCTOtreatmentcomparedtofailedCTOtreatment.(73.5%vs65.1%,p=0.001)

Sueroet.al-JACCAugust

初识CTO病变专题知识第17页开通CTO理由－

生存率结果“Atoneyearfollowup,patientswithsuccessfulPCIofaCTOhadasignificantlybetterclinicaloutcomethanthosewhosePCIwasunsuccessfulOlivari,etal.,JACCMay21,At12months,patientswithasuccessfulCTOprocedureexperienced:Lowerincidenceof

cardiacdeathsorMI’s(1.05%vs7.23%,p=0.005)Reducedneedfor

CABG

(2.45%vs15.7%,p<0.0001)Freeof

angina

(88.7%vs75%,p=.0008)初识CTO病变专题知识第18页开通CTO理由－

CardiacFunctionOutcomes“Longtermpatencyafterrecanalizationofold,chronictotalocclusionsinpatientswithanginapectorisisassociatedwithimprovementinglobalandregionalleftventricularfunctions”Sirnes,P.A,etal.,EuropeanHeartJournal19(2)273-81,95patientswithrecanalizedCTOLeftventriculogramatbaselineand6.7monthfollowupLVEF

increasedfrom.062to.067(p=.001)Possiblerecoveryofhibernatingmyocardium初识CTO病变专题知识第19页疗效影响原因患者因素病变因素术者因素初识CTO病变专题知识第20页患者原因患者因素年龄心绞痛症状心肌缺血范围存活心肌量其它疾病初识CTO病变专题知识第21页症状FACTOR研究：有症状的患者开通CTO能明显改善早期生活质量透壁程度TEI小于25%阶段性室壁厚度明显改善，大于75%则无明显改善缺血程度初始负荷心肌灌注显像（MPI）检测缺血程度，血运重建不能改善缺血程度小于10%的患者初识CTO病变专题知识第22页存活心肌检测CTO-PCI前提检测方法超声心动图：负荷试验—心肌血流和功效检测SPECT：负荷试验—心肌灌注和功效检测PET：心肌血流和代谢检测MRI：很好区分疤痕与存活心肌初识CTO病变专题知识第23页病变原因CTO-PCI成功率10-90%影响成功主要原因闭塞时间闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管钙化病变成角病变开口病变血管弯曲再次尝试器官功效全身状态PCI成功PCI失败功效性闭塞解剖性闭塞﹤3个月﹥3个月﹤15mm﹥15mm闭塞端鼠尾样闭塞端刀切样闭塞端无分支闭塞端有分支无桥血管水母头样桥血管初识CTO病变专题知识第24页病变原因不利锥形残端功效性闭塞解剖性闭塞无残端分支后闭塞分支处闭塞无桥血管桥血管形成有利初识CTO病变专题知识第25页病变原因Salfey等比较了不一样冠脉分支成功开通CTO远期生存率：LAD成功开通CTO5年生存率显著高于失败组。而LCX和RCA则无上述差异。另外，各个血管CTO病变开通率无显著性差异。初识CTO病变专题知识第26页术者原因CTO病变处理对术者要求很高，不但需要术者具备良好介入素质，还要有一定贡献精神，因为CTO病变需要术者付出大量心力、体力和接收大剂量X线照射。Thompson等研究发觉，当采取逆向技术时，CTOPCI例数多术者显著高于例数少术者（75.2%VS58.9%，P小于0.001）初识CTO病变专题知识第27页处理策略无症状药品治疗单只CTO症状与闭塞支相关PCI单只CTO闭塞支供给区有存活心肌PCI单只CTO预期开通率较高PCI合并左主干、多支血管病变、瓣膜病CTOCABG不适合CABG分次PCI，首先开通CTO病变ACS患者或非闭塞病变易于开通可行非CTO病变血管PCI治疗初识CTO病变专题知识第28页处理流程初识CTO病变专题知识第29页倒在“堡垒”脚下也很常见初识CTO病变专题知识第30页CTO病变介入治疗失败形式导丝不能经过

不确定导丝在真腔内球囊不能经过出现并发症不论严重是否,停顿操作对患者最安全造影剂和射线到达极限初识CTO病变专题知识第31页急性心包填塞处理：

覆膜支架+心包穿刺引流→心包穿刺引流管初识CTO病变专题知识第32页有时会产生心脏壁内血肿初识CTO病变专题知识第33页总结开通CTO能够改进病人长久预后，而当代介入治疗技术发展使开通CTO病变成为可能，不停提升CTO病变介入治疗初始成功率并确保远期通畅，最终改进患者预后，则是我们努力方向。当然，心内科医生绝不能仅仅成为一