加强医疗病房ICU中如何应用机械通气专家讲座

加强医疗病房(ICU)中怎样应用机械通气加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第1页ICU中机械通气前瞻性研究参加国：阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，乌拉圭和美国共计412个ICU4152名患者ICU床位使用率中位数为83%1638名(39%)患者接收机械通气治疗加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第2页ICU中机械通气机械通气适应症急性呼吸功效衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功效衰竭急性加重 13%昏迷 15%神经肌肉疾病 5%加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第3页ICU中机械通气人工气道气管插管 75%经口气管插管 96%经鼻气管插管 4%气管切开 24%面罩 1%加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第4页ICU中机械通气呼吸机模式应用百分比医生喜好VCV47%62%SIMV,PSorSIMV+PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV+PS25%24%其它模式*7%2%*包含压力控制通气(PCV),双水平气道正压通气(BiPAP),反比通气(IRV),气道压力释放通气(APRV)和高频通气(HFV)加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第5页ICU中机械通气呼吸机设置定容通气时潮气量 9ml/kg压力支持通气时压力支持水平 19cmH2O呼气末正压(PEEP) 5cmH2O加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第6页ICU中机械通气加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第7页ICU中机械通气脱离呼吸机模式应用百分比医生喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PS28%29%间断T管17%34%每日T管4%7%其它模式9%--加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第8页机械通气模式选择机械通气各种模式目标改进气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸恢复加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第9页机械通气模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)间歇指令通气(SIMV+PSV)完全支持压力支持通气(PSV)加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第10页机械通气模式指令通气同时指令通气有支持自主呼吸完全自主呼吸患者呼吸功呼吸机呼吸功加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第11页机械通气模式完全休息大量体力消耗模式选择=仅仅是医生选择加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第12页定容通气其它名称容量控制(volumecontrol)辅助/控制(A/C,assist/control)参数设定普通：FiO2,PEEP,Triggersensitivity特殊：f,Vt,Pause%,flowpattern加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第13页机械通气模式参数MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)定容通气时潮气量和呼吸周期设定加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第14页机械通气模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900C

DragerEvita2

NPB840

TAEMAHorus4

Bear1000

NewportE200

定容通气时潮气量和呼吸周期设定加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第15页机械通气模式定容通气时潮气量选择10–15mL/kg8–12mL/kg6–8mL/kg加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第16页流量时间曲线ACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第17页压力时间曲线吸气呼气Paw(cmH2O)Time(sec)}TI吸气峰压PIPPEEPTE加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第18页容量时间曲线吸气呼气Time(sec)Volume(ml)吸气潮气量TI加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第19页机械通气模式pressureflow气道峰压,Ppeak平台压,PplatPEEP定容通气(VCV)加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第20页机械通气模式呼吸力学监测(1)呼吸系统顺应性动态顺应性 Crs,dyn=静态顺应性 Crs,st=加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第21页肺顺应性下降Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第22页机械通气模式呼吸系统顺应性(1ml/mmHg/kgBWt)新生儿 3-5ml/mmHg婴儿 10-20ml/mmHg儿童 20-40ml/mmHg成人 70-100ml/mmHg加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第23页机械通气模式静态顺应性无肺部疾患气管插管患者 50-70ml/mmHg动态顺应性极少应用加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第24页机械通气模式造成顺应性下降原因肺实质改变ARDS，（支气管）肺炎，肺水肿，纤维化表面活性物质功效障碍ARDS，肺泡肺水肿，肺不张，误吸肺容量降低气胸，膈肌抬高加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第25页机械通气模式pressurePpeakPplatPzf吸气阻力,Raw加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第26页机械通气模式呼吸力学监测(2)吸气阻力Raw= or=容量重新分布粘弹性stressrelaxation组织阻力气道阻力加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第27页气道阻力增加Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第28页机械通气模式呼吸力学监测(2)吸气阻力Hagen-Poiseuille定律

P=flowx8

l/

r4

层流Venturi定律

P=flow2xK

l/

r2湍流加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第29页机械通气模式气道阻力—正常值新生儿 30-50mmHg/l/sec婴儿 20-30mmHg/l/sec儿童 20mmHg/l/sec成人 2-4mmHg/l/sec加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第30页机械通气模式造成气道阻力增加原因分泌物过多—分泌物潴留粘膜水肿（哮喘，气管炎，肺水肿）肺气肿（气道压迫）异物肿瘤所致狭窄加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第31页机械通气模式呼吸力学监测(3)时间常数()=RxC测定肺组织充盈或排空速度反应肺组织对压力改变反应速度加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第32页机械通气模式Pressure吸气相呼气相Time/Tau加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第33页机械通气模式呼吸力学监测(3)时间常数()PA(t)=(Pplat-PEEP)e-kte=2.718k=1/=1/(RxC)加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第34页机械通气模式时间常数成人（正常值）2x0.10=0.20”术后气管插管成人患者5x0.06=0.30”COPD成人患者15x0.06=0.90”ARDS成人患者8x0.03=0.24”ARDS患儿5x0.01=0.05”

呼出气 残余Tau 容积 容积0 0% 100%1 63% 37%3 95% 5%5 99.9% 0.1%加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第35页机械通气模式pressureflowPEEPPaw肺泡压Palv37%Time加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第36页机械通气模式肺泡呼吸力学分类快反应肺泡（时间常数较小）慢反应肺泡（时间常数较大）cCrR加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第37页机械通气模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduringthePlateauPhase加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第38页机械通气模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNoPENDELLUFTbecauseofconstantflowflow加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第39页吸气触发方式及设置压力触发(pressuretrigger)流量触发(flowtrigger)加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第40页吸气触发方式—压力触发P(cmH2O)呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第41页吸气触发方式—压力触发压力触发灵敏度设置指气道压力较PEEP下降水平0–20cmH2O比如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即气道压力为-2(8)

cmH2O时呼吸机开始送气加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第42页吸气触发方式—流量触发呼气流量

吸气管路中气体流量吸气管路呼气管路呼气末加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第43页吸气触发方式—流量触发呼气流量<吸气管路中气体流量提醒：患者开始吸气吸气管路呼气管路开始吸气加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第44页吸气触发设置-200触发灵敏度难易加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第45页吸气触发设置压力触发-1to-2cmH2O流量触发-1to-3lpm加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第46页机械通气模式呼吸力学监测对临床提醒(1)没有自主呼吸患者应用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 30 25Crs,st

1/(Pplat-PEEP)加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第47页机械通气模式呼吸力学监测对临床提醒(2)没有自主呼吸患者应用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 45 15Raw

(Ppeak-Pplat)加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第48页机械通气模式容量控制通气潮气量恒定气道压力不恒定Pplat Crs,st,Vt,吸气力量Peak-Pplat 气道阻力，吸气流量气体分布存在问题人机反抗加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第49页机械通气模式患者吸气时临床表现PaoPesoflowabcda.presenceoftriggeringb.concavityduringinspirationc.avariablePpeakd.negativePesoevenafterendinspirationTIME加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第50页机械通气模式ARDS,SEPSIS60lpm30lpm6015PaoPesoflow加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第51页机械通气模式压力控制通气(PCV)pressureflow吸气压力,PinspPEEP加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第52页压力上升时间加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第53页压力上升时间ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed;31:2604-10.加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第54页压力上升时间影响0.470.100.450.070.230.090.160.03ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed;31:2604-10.加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第55页压力上升时间影响0.590.140.750.140.650.150.820.18ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed;31:2604-10.加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第56页压力上升时间影响ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed;31:2604-10.加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第57页机械通气模式压力控制通气吸气压力恒定—气道峰压降低潮气量不恒定吸气压力,Crs,st,Raw吸气流量符合生理特征，有利于气体分布降低通气很好快反应肺泡发生过分充气改进气体交换能够代偿一定程度漏气加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第58页机械通气模式呼吸力学监测对临床提醒(3)没有自主呼吸患者使用PCVtime Ti PEEP Pinsp Vt1 0.5 0 10 0.52 0.5 0 10 0.3气道阻力抑或顺应性改变造成？加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第59页机械通气模式压力支持通气(PSV)pressureflowInspiratoryPressure,PinspPEEP吸气触发呼气触发加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第60页机械通气模式压力支持通气(PSV)患者触发吸气流量依赖于预设吸气压力吸气流量下降到峰流量25%以下，吸气即终止潮气量在一定程度上由患者吸气力量决定加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第61页呼气触发灵敏度VentilatorETSFixedETSSiemens3005%Bird840025%Star25%or4lpmEvita425%(Adult)6%(Paediatric)Bear100025%AdjustableETSGalileo10–40%NPB8401–45%Servoi1–40%CardiopulmonaryVenturi5–80%加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第62页机械通气模式吸气峰流量25%15%45%压力支持通气呼气触发灵敏度Tinsp加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第63页呼气触发灵敏度影响ETS40%ETS5%潮气量(L)0.51

0.170.61

0.25吸气时间(sec)1.04

0.291.66

0.62呼吸频率(bpm)25.0

12.121.5

12.6ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed;31:2604-10.加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第64页机械通气模式PaoflowVTIME加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第65页机械通气模式TIME“TriggerWindow”setTIMVPaoflowvSIMV+PSV加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第66页机械通气模式SIMV触发窗确实定设定SIMV周期TIMV后25%设定TIMV=60/SIMV频率 触发窗=60/CMV频率加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第67页机械通气模式80TIMETiTiTeTePaoflowa吸气流量波形影响加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第68页机械通气模式0-20-2YZXPalvPalvPalvPaoPaoPaoTRIGGEREDSENSITIVITYTRIGGEREDSENSITIVITY内源性PEEP影响加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第69页患者处理患者分类呼吸力学及气体交换正常严重气流阻塞慢性呼吸功效衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功效衰竭肺或胸廓限制性疾病加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第70页患者处理呼吸力学和气体交换正常患者–机械通气原因中枢驱动力缺乏药品过量，脑干结构损伤神经肌肉疾病高位颈髓损伤，急性特发性脊髓炎，重症肌无力休克治疗中辅助疗法过分通气颅脑损伤后ICP升高治疗加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第71页患者处理—呼吸机最初设置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)叹息正常A/C0.558-121060Y哮喘A/C0.505-710-1860NACRFA/C0.555-72460YAHRFA/C1.0155-72460N限制性A/C0.555-72060Y加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第72页患者处理严重气流梗阻患者哮喘连续状态吸入性损伤主气道病变加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第73页患者处理严重气流梗阻患者常规进行较深程度镇静，伴或不伴肌松降低氧耗降低气道压力降低意外拔管危险加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第74页患者处理—呼吸机最初设置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)叹息正常A/C0.558-121060Y哮喘A/C0.505-710-1860NACRFA/C0.555-72460YAHRFA/C1.0155-72460N限制性A/C0.555-72060Y加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第75页严重气流梗阻内源性PEEP过高肺泡过分膨胀胸腔内压过高回心血量降低休克降低内源性PEEP方法延长呼气时间增加吸气流量降低呼吸频率外源性PEEP?加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第76页患者处理增加流量不能显著延长呼气时间TE Vt RR flow TE 0.5 15 60 3.50 0.5 15 120 3.75 0.5 14 60 3.80提醒降低分钟通气量对于降低内源性PEEP主要作用加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第77页延长呼气时间治疗哮喘连续状态目标:评价哮喘连续状态患者降低呼吸频率对动态过分充盈(DHI)影响气道平台压患者:12名因严重哮喘接收机械通气患者设置:定容通气,潮气量613

100mL,吸气流速79

4L/min,分钟通气量约10L/min干预:呼吸频率18126bpmLeathermanJW,McArthurC,ShapiroRS.Effectofprolongationofexpiratorytimeondynamichyperinflationinmechanicallyventilatedpatientswithsevereasthma.CritCareMedJul;32(7):1542-5.加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第78页延长呼气时间治疗哮喘连续状态18bpm12bpm6bpm呼气时间延长(sec)–1.76.7气道峰压(cmH2O)66.8

8.766.4

9.567.8

11.1气道平台压(cmH2O)25.4

2.823.3

2.621.3

2.9呼气末流速(mL/sec)61.4

12.638.6

4.523.1

5.8LeathermanJW,McArthurC,ShapiroRS.Effectofprolongationofexpiratorytimeondynamichyperinflationinmechanicallyventilatedpatientswithsevereasthma.CritCareMedJul;32(7):1542-5.加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第79页患者处理严重气流梗阻患者经过应用外源性PEEP反抗内源性PEEP存在患者触发时外源性PEEP应不超出内源性PEEP85%加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第80页患者处理严重气流梗阻患者叹息=并不需要气道压力上限报警

75cmH2O减速气流=不推荐使用呼吸机工作“更佳”—Paw

患者病情可能更差—内源性PEEP

主动胸部物理治疗(CPT)去除粘液栓保持气管插管通畅加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第81页患者处理慢性呼吸功效衰竭急性加重患者与哮喘患者不一样COPD患者吸气阻力=相对较轻

Ppeak并不很高呼气气流受限

内源性EEP常见加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第82页患者处理慢性呼吸功效衰竭急性加重患者插管时低灌注（心动过速，低血压）=常见暂时中止机械通气并进行扩容加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第83页患者处理慢性呼吸功效衰竭急性加重患者机械通气目标使患者和呼吸肌肉得到36-72小时充分休息适当低通气加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第84页患者处理—呼吸机最初设置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)叹息正常A/C0.558-121060Y哮喘A/C0.505-710-1860NACRFA/C0.555-72460YAHRFA/C1.0155-72460N限制性A/C0.555-72060Y加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第85页患者处理急性缺氧性呼吸功效衰竭