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病案讨论心脑病证病案讨论23临床资料某女，70岁，退休教师，本地人，居住本地。电话：13945×××186，就诊时间2013年11月3日。自述已发现高脂血症15年。自述反复阵发胸闷、心中悸动5年，频繁发作7天。自述常因天气转凉、过度劳累而诱发。发病以来常伴失眠多梦。多次到本地某三甲西医医院作心电图等相关检查，提示为心律失常。长期服用相应西药和丹参滴丸治疗，效果时好时坏。7天前再因天气转凉和劳累而明显加重，曾作心电图检查，自服速效救心丸治疗，今日转求中医治疗。目前症见：心中悸动，烦躁，失眠，作恶梦，乏力，精神不振，形体偏胖，纳差，大便稀溏，小便短少，畏寒肢冷，偶有咳嗽无痰，舌苔白厚，舌质於暗，脉沉细无力，偶有停顿。头颈部查体无异常发现，肺部查体无异常发现，心脏未闻及病理杂音，心律齐偶有早搏，肝脾查体无异常发现，双下肢无水肿。否认既往有心脏病和其它重大疾病历史。经带胎产史、个人史等无特殊可记。5天前心电图提示偶见房性早搏。（给出的临床资料可以根据学生的情况和培训需要进行调整）主诉：病因病机归纳：中医病名诊断：证候诊断：西医病名：治法：处方名称：处方：调护原则：要求：完成如下内容教师点评点评要点：1.主诉主症的确认心中悸动为患者的基本特征，所以病证的主症是心中悸动，其它症状为兼有症状。2.时间的确认总病程是5年，本次发病7天。中医对本病证的诊断是以症状为依据，虽然有高脂血症15年，因为没有症状，所以这15年不计算在主诉的病程中。3.主诉：反复心中悸动5年，复发7天。4.病名：心悸5.证型痰瘀阻滞，心阳不振。6.西医诊断心律失常-偶见心房早搏。依据：查体见早搏，脉律不齐，心电图提示偶见房性早搏；目前没有高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病的依据依据，所以不作诊断。（学生可以录音录像）教师点评（续）病因病机点评要点：1.心悸的形成机理15年前开始的高脂血症是形成本病证的病因，高血脂属于中医的浊的范畴属痰湿痰浊，病久又会形成瘀血，最终形成痰瘀阻滞的基本病理改变；天气转凉、劳累后加重是疾病加重和复发的诱因，也提示了患者存在心气心阳的亏虚。教师点评（续）病因病机点评要点：2.心悸证型的形成机理长期高脂血症所形成的痰瘀阻滞未解除，目前症状亦有痰瘀阻滞之侯，所以痰瘀阻滞证成立；长期心悸、再因痰瘀耗伤心气心阳使疾病逐渐加重，目前症状亦有心阳不振之侯，所以心阳不振证成立。3.目前的证型诊断目前虽然因天气转凉而频频发作，但是没有外感症状，亦没有其它证候出现，所以仍然为痰瘀阻滞，心阳不振证。教师点评（续）治疗及调护点评要点：1.处方名称桂枝甘草龙骨牡蛎汤和参附汤加瓜蒌、薤白、半夏、丹参、桃仁、红花等。2.处方书写要求君药的位置，附片的剂量、煎煮法和书写表达方法，其它药物的剂量。3.调护措施汤药的煎服方法；生活调理；饮水与钠盐的摄入问题；心功能的保护问题。（体力劳作及级别护理等）教师点评（续）附：实训报告的大致内容和

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