重症监护室护理管理制度

重症监护室护理管理制度

1.工作制度

(1)病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师赋予必要的协助。

(2)保持监护室整洁、舒适、安全、肃静，避免噪音,不患上在病房内大声喧哗.

(3)保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3次:夜班晨、上午、下午各一次.

(4)医务人员着装整洁、严肃，不患上在病房内打手机，不患上在监护室内吃东西。

(5)患者住院期间必须穿病号服，除必需糊口用品外，不患上存放过多物品。

(6)病房床位和物品摆放规范,所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急

救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不患上随意乱放。

(7)急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备

无患.

(8)报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须即将检查，迅速采取措施，消除报警信号。

(9)医护人员每日查房两次。

(10)护士的工作站是在患者床旁,除工作需要需暂时离开患者外,护士不允许离开患者.

(11)值班医生24小时不允许离开病房。

(12)做各种操作先后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。

(13)遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件应安置在单间

隔离病房，专人护理.

(14)护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。

(15)与医疗护理无关人员限制出入,监护室外公示家属探视制度。

(16)全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以对付紧急情况，任何时候都要以监护室

的工作为先。

(17)对床位较多及住院患者流量较大的病区，可设副护士长(或者护理组长)负责监护室

的日常运行，监护室护士应相对固定.

2。抢救制度

(1)紧急抢救时，二线医生必须即将到监护室组织抢救。参加抢救人员必须全力以赴，明

确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士不

能离开患者，应根据患者病情及时赋予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立

静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。

(2)严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在

用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安甑保留，抢救工作结束

时二人核对后方可弃之.

(3)对惊险患者应就地抢救，待病情稳定后方可挪移。

(4)严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交班.

(5)及时与患者家属或者单位联系，及时通报病情变化。

(6)抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

3.消毒隔离制度

(1)工作人员进入监护室按规定着装。

(2)清洁及污染工作区域划分明确。

(3)医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。

(4)接触病人或者操作先后都要洗手。

(5)接触病人污染物或者疑似污染时应戴手套操作，操作后即将摘除手套，严禁戴手套接

触非污染区域和用品。

(6)监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇

有特殊污染及时消毒,房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒；或者用过氧乙

酸稀释成0.5%-1,0%水溶液，lg/m3熏蒸2小时。

(7)每天用消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。

(8)治疗室每月进行空气培养1次，报告存档.

(9)每日清洁床单位,换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。

(10)每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。

(11)无菌物品定期更换和消毒，每月抽样作细菌培养1次，并有报告存档。

(12)合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品.

(13)专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺

旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、

止血带、餐具。

(14)医用垃圾与糊口垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。

(15)呼吸机管道每48小时更换1次，消毒处理后备用。

(16)氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馈水每日更换1次。

(17)吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒，体温计每周消毒

一次，并有记录.

(18)尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。

(19)在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒，用消毒剂(有效氯含量500mg/L)擦

拭，长期住院病人每日擦拭1次病床.

(20)定期或者遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。

(21)传染病病人消毒隔离应做到：

1)穿隔离衣进入病室，一次一件或者在病室门口正确悬挂。

2)戴双层橡胶手套。

3)正规操作，特别抽血、静脉输液等有创操作。

4)单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌，

浸泡20分钟后倒入处置室的池内;针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，

进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”

及数量。

附：ICU护士技术能力要求和工作标准

1.技能要求

(1)掌握基本的心电监护技能，能判断异常心电图。

(2)掌握基本的血液动力学监测技术，能初步判断血液动力学的异常变化。

(3)掌握基本的急救技术，包括心肺复苏，电击除颤,急救药物的使用等.

(4)熟练使用各种输液泵、微量泵、空肠泵，正确实施输液治疗、微量药物治疗和肠外营

养治疗。

(5)掌握气道护理技术，熟悉呼吸机操作技术，正确实施呼吸机治疗。

(6)掌握各种创伤性操作的配合技术，如深静脉穿刺术、气管切开术、腹腔穿刺术、胸腔

穿刺术的配合技术。

(7)熟悉多脏器的支持技术，如血液净化技术、体外起搏技术等。

(8)具有各专科的专科护理知识和技能。

2.工作标准

(1)通过ICU知识和技能的相关培训、考核。

(2)熟练掌握ICU的基础、专科知识和技能。

(3)严格遵守各项护理制度、ICU制度和操作常规.

(4)具有良好的慎独精神和敏锐的观察能力。

(5)具有良好的沟通能力、心理疏导能力和富有爱伤观。

(6)具有良好的团队协作精神和奉献精神。

重症监护室(ICU)病房管理制度

一、病房要保持肃静、整洁、舒适、安全，定期做空气消毒(每日一次)，定时通风，保持室

内空气清新，定期行空气细菌监测(每月一次)。

二、危重病人入科时，要即将对病人进行相应的安排处理，使病人患上到快速、准

确的抢救、治疗及监护。

三、加强以病人为中心的整体护理的保护性医疗制度，避免医误性伤害。

四、对神志不清，躁动不安,年老衰弱或者偏瘫病人应及时加用床栏并适当约束以防跌伤、

自伤。

五、病情危重或者浮现精神症状，有自杀念头的患者及时通知家属和医生，并向院方汇

报.

六、特级护理要按级别护理要求完成，各种治疗要遵医嘱及时准确无误执行.

七、各种护理文件书写要及时、准确、客观、真实、工整，字迹清晰，无涂改.

八、病房内毒麻、精神药品，易燃易爆物品专人、专柜加锁保管。

九、病员不患上随身携带惊险及贵重物品，若携带者请当班护士清点好交家属保管。

十、病房内物品及床单摆放整齐，急救物品、器材，定人管理，做到“五定一及时”

（定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌，及时维修补充）.

十一、工作人员需衣帽整洁，入室更衣、换鞋。

十二、病人家属未经允许不患上探视，特殊情况须入室者，应换鞋、穿戴隔离衣帽

及口罩。

十三、护士长负责全面管理工作，病室内一切用物及药品应指派专人进行管理，建

立帐目，定期清点。

十四、对转出（死亡）病人的床单以及用物，进行消毒处理。

十五、避免温度性损伤，加强管理，使用热水袋、冰袋、冰毯、烤灯的应注意安全，

以防烫伤、冻伤。

十六、实行人性化服务，随时与家属交流、沟通，听取病人及家属意见、建议，及时

改进工作。

十七、参观学习者要经医务科、护理部批准，入室应更衣换鞋，遵守有关规章制度。

ICU护士准入管理制度

1、护理部负责监督重症监护室护士准入管理工作，对符合准入标准

人员进行备案，定期组织培训、考核。

2、科室护士长对符合准入基本条件人员制定培训计•划，安排具有带

教资质的人员进行带教，进行相关理论与技能考核并备案，护理部督

促培训计划的落实与改进。

3、符合重症监护室护士准入标准，须经护理部审核批准后，方可独立

上岗。

4、鼓励参加全军或者省级以上单位组织的各类重症监护专科护士培训,

取患上重症专科护士资质人员可直接获患上重症监护室上岗资质.

ICU护士的准入标准

1、须具有卫生行政和教育部门认定的医学院校护理大专以上毕业文

凭。

2、必须通过全国芷生执业资格考试取患上护士执业证书。

3、须通过医院组织的岗前培训并考核合格，取患上新护士独立上岗

资质。

4、热爱ICU护理工作，具有高度的工作责任心。

5、经过医院、军队或者省级以上单位组织的重症监护相关内容培

训，考核合格.

6、经过本专科至少6个月理论和技能培训，经科室考核合格。

ICU护士岗位职责

1。在科主任、护士长的领导下进行护理工作。

2.自觉遵守医院和科室的各项规章制度，严格执行各项护理制度和技术操作规

程，严防护理差错和事故的发生.

3o严格执行分级护理制度，密切观察病情，发现异常及时报告并处理。

4、熟悉患者病情，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗、

用药、饮食、心理状况等.

5、负责患者的所有治疗、护理和用药，正确执行医嘱，做到及时、准确、无误。

6、全面掌握监护仪器的使用方法及异常情况的处理，认真做好各种抢救物品的

准备、保管工作。

7、掌握专科危重症抢救预案，预见性地做好危重患者的抢救、配合和护理。

8、严格执行无菌操作规程,做好消毒隔离工作，保证患者医疗护理安全.积极采取

措施，防止护理并发症.

9、认真交接班，做到“四清晰”

(1)患者病情交接清晰.

(2)各种登记、表格、文书字迹准确清晰。

(3)药品、器械使用情况交接清晰.

(4)医疗器械运转情况交接清晰。

10、及时了解患者的需求，认真解答患者及家属提出的问题.

11、参加护理教学和科研工作，工作中不断总结经验，积极想办法解决护理中的

疑难问题。

ICU设备仪器使用保管制度

1、提高护理人员的业务素质

ICU设备仪器的使用和管理，其主要目的是保证医护人员正确操

作和使用设备，最大可能地减少设备的人为故障，充分发挥设备的各

项功能。所以应定期对护士进行技能培训，特别是新入科的护士要重

点培训。应使护士全面了解设备的结构、性能、原理，做到正确操作。

避免操作不当给病人带来负面影响和对仪器设备造成损坏，降低设备

的使用效率，影响ICU抢救、治疗效果.

2、增强护理人员的安全意识

应着力培养ICU护理人员的安全意识，增强她们的工作责任心。

指导护士在使用设备时不能只看仪器设备显示的数值，还要注意设备

的声音和观察病人的各种反应。若发现问题，应及时汇报解决，必要

时更换设备，并及时联系工程师检查维护。同时，护士长还应配合有

关科室定期做好设备的计量检测，确保设备数据准确，运行安全。

3、健全设备档案、操作规程和使用登记手册

设备科购进设备验收交付后，需及时建立科室设备登记册，做到

帐物相符。同时制作仪器设备操作规程铭牌，贴附在机器醒目位置，

确保医护人员正确使用，严禁违章操作。ICU科室应配备责任心强、

熟悉仪器性能和维护规程的兼职设备护士，以便定期对科室医护人员

的操作是否符合规程要求进行催促检查。此外，ICU室护士长还应根

据设备科要求建立大型设备使用登记手册，及时记录设备的运转时

间、状态和工程师维护内容，并每年对建档设备的性能进行评估。

4、规范设备的保管存放

科室设专门的设备柜，按功能进行布局划分，各小型仪器定点分

类存放。护士长应指导科室所有医护人员自觉做到仪器使用后及时放

回原位。同时建立急救设备外借准出登记制度，仪器外借必须经过护

士长允许，并及时收回，避免抢救病人时仪器设备不知去向，耽误抢

救时间。大型贵重设备应定床定点放置并由专人负责，若设备布局重

新调整，应及时告知科室人员。

5、加强设备的保养

建立设备三级保养制度:①日常保养：科室人员应做好日常防尘、

防湿、清洁工作，完善消毒制度，保证使用后及时清洁和消毒处理，

并放回原处，以保证使用及时安全；②一级保养：科室设备护士和医院

设备工程师定期对设备的各项技术指标进行检查和测试，主要是对内

部性能的保养，检查有无异常情况，填写保养记录；③以专业工程师

为主，通过设备科与仪器生产厂家的技术人员保持良好的联系和沟

通，定期检查仪器设备的主体部份和主要部件，调整精度，必要时更

换易损部件，为编制修理计划提出依据。

6、加强学习和培训

科室每月召开一次专题设备管理会议，总结分析设备管理运行过

程中浮现的问题，提出整改措施；建立学习计划，定期对急救设备的

操作规程、注意事项、故障排除、保养程序、消毒方法等进行讲解；

每月进行理论考试,每季进行操作考试；以提高护理人员对急救设备

管理重要性的认识.

ICU特殊事件报告处理制度

1、对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救，治疗应及时向

医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工

作，更好的组织力量进行及时有效的抢救和治疗。

2、需报告的重大抢救及特殊病例包括：

(1)涉及灾害事故，突发事件所致死亡三人及以上或者同时伤亡6人及

以上的抢救

(2)知名人士，保健对象，外籍及境外人士的抢救

(3)本院职工的住院及抢救

(4)涉及医疗纠纷，或者严重并发症患者的医疗及抢救

(5)特殊及危重病例的医疗及抢救

(6)大型活动和其他特殊情况中浮现的患者

3、应报告的内容

(1)灾害事故突发事件的发生时间，地点，伤亡人数，及分类，伤亡人

员的姓名，年龄，性别，致伤,病亡的原因，伤病员的病情，预后，采取

的抢救措施等

(2)大型活动和特殊情况中浮现的患者姓名，性别，年龄，诊断，病

情，预后及采取的医疗措施等

⑶特殊病例患者姓名，性别,年龄，诊断，治疗抢救措施，目前状况，

预后等

4、报告程序及时限

(1)参加抢救的医务人员应即将向科室领导及院有关部门报告，参加院

前，急诊，及在住院患者抢救的医务人员向医务科，护理部报告，参加

门诊抢救的医务人员向门诊报告，节假日，夜间向院总值班报告。在口

头或者电话报告的同时，科室填报书面报告单在24小时内报医务处。

(2)医务科，护理部，门诊部，院前总值班接到报告后应在10分钟内

向院

领导报告。

ICU应用保护性约束告知制度

1、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流

管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。

2、通知家属,说明目的和必要性,取患上家属的理解和配合。

3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必

要性，取患上患者的配合.

4、对昏迷或者精神障碍患者,先向家属讲清必要性,取患上家属的理

解和配合后实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。

5、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。

6、对昏迷或者精神障碍患者，若家属不允许保护性约束则需要签字

注

明，由此发生的意外后果自负医学教，育网搜集整理。

安全用药管理制度

一、遵医嘱及时准确用药。

二、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度方法和

时间。必要时病人参预确认。

三、口服药按时发放给病人，看服到口。

四、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、

药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，由此外一位护士核对并签

名后方可应用于病人。

护理安全管理制度

1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，

结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

2、科室设安全员，每周进行安全检查.护士长每月组织科内人员进行

安全护理分析，发现事故隐患及时处理.

3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，

按时巡视病房，认真观察病情变化。

4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预

防院内交叉感染。

5、每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者

应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥

疮的发生.

6、居”、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。

7、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管

理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准

备，普通不许外借。

8、抢救器材及用物保持性能良好,按时清点交接，严防损坏和遗失.

9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损

坏及时维修。

11、内服药和外用药标签清晰，分别放置，以免误用.

护理员工作制度

1、在护士长领导下和护士指导下工作。

2、早上应提前30—40分钟上班.

3、负责病区所有地面、墙面、脚垫的随时保洁.

4、负责病室窗台、暖气、门窗、灯盒开关、手池的擦拭，污物桶倾

倒；冲洗浴室地面，擦拭衣、鞋架，擦洗手盆、灯罩；清洗厕所地

面，大小便池消毒，赃物桶的刷洗消毒,手盆、门、窗、镜、灯伞、

隔板的擦拭消毒，每日1~2次.

5、负责楼道及阳台地面的清扫、拖洗、保洁。

6、负责大厅及候诊歇息座椅的擦拭消毒。

7、负责垃圾、厕所间清洁、消毒，每日2次.

8、每月1~2次擦拭窗户、玻璃。

9、协助护士给患者做晨、晚间护理，喂饭、擦澡、洗头及更换被褥。

10、遵守劳动纪律，不迟到、早退.

11、对待病人家属要耐心、细致。

12、尽职尽责，创造整洁、卫生、舒适的病区环境。

患者身份识别管理制度

（1）住院患者必须建立床头卡。

（2）对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、昏迷、神

志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和儿科病房住院患儿

等）和成批救治的伤员（22人时）必须使用手足标带,作为患者身份识别信

息的载体。

（3）患者身份识别方法有床尾（头）卡核对、双向式核对（开放式问询核对）、

手足标带核对、病历牌（卡）核对、注射坐位单核对等。在标本采集、给

药或者输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度,并至少同时使用2

种患者身份识别方法（禁止仅以房偶尔床号作为识别依据）O

（4）转送、接收患者，必须认真识别患者身份。具体方法如下:

转运、接收患者时患者识别方法

患者识别方法

转送、接收流程项目

识别途径识别内容

门急诊患者至病房、手术手标带（双向式核对），病历卡姓名、年龄（性别）

室、ICU

成人手标带（双向式核对），病历牌姓名、床号或者年龄（性

别）

手术室患者（卡）

至病房、足标带（脚圈）、小吊牌、婴儿记

新生儿母亲姓名、床号、新生儿

录单

反Mil

病房、ICU患者至手术室手标带（双向式核对），床尾（头）

床号、姓名

卡

产房患者成人手标带（双向式核对），病历牌

姓名、床号或者年龄（性别

)

至病房、（卡）

足标带（脚圈）、小吊牌、婴儿母亲姓名、床号、新生儿

新生儿

记录单性别

手标带（双向式核对），病历牌床号、姓名

病房、ICU患者至产房

（卡）

病房（ICU）患者至ICU（病手标带（双向式核对），病历牌姓名、住院号

房）（卡）

（5）转床、转科时，必须及时更新手标带信息，并做到二人核对，确保患者身份

识别信息与手标带信息一致,并落实相关记录与交接.

20患者手腕带佩戴规范

（1）按指征严格执行佩戴工作，因故未佩戴者须在病区备注栏内注明。

（2）用深蓝色圆珠笔逐一填写手标带的各项栏目，字迹端正、清晰，严禁涂

（修）改。

（3）手标带填写后，佩戴时必须2名护士到床边核对后，签名。

（4）手标带原则上佩戴于右手，若有特殊情况可佩戴于左手，手标带松紧应

适宜，以能放入食指为准，多余长度剪去，尤以水肿病人应注意及时观察

手标带松紧度，发现不适及时更换。若双上肢约束病人，可佩戴于脚上，

便于核对。

（5）各种原因致手标带破损时，重新更换时按此规范操作。

（6）一旦病人不能配合有效核对因素去除时应及时移去手标带.

3O药物不良反应防范预案及流程

（1）惊险因素

1）未正确录入医嘱。

2）未规范使用药物.

3）未认真落实护理缺陷管理相关制度。

4）病人自身因素对所用药物产生的不良反应。

（2）防范预案

1）加强护理安全教育和培训.

2）严格执行药物治疗规程。

3）严格执行查对制度及无菌操作技术。

4）认真执行护理缺陷管理相关制度。

⑶处理流程临床科室毒麻药品、精神药品管理规定

为严格严格医院毒麻药品、第一类精神药品管理，保证正常医疗

工作需要，根据《毒麻药品、精神药品管理规定》制定本规定。

1o临床科室应当配备工作责任心强业务熟悉的专业技术人员专人负

责毒麻药品、第一类精神药品的领用、贮存保管及管理工作。

2o临床科室毒麻药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与毒麻药

品、精神药品相关的法律、法规，熟悉毒麻药品、第一类精神药品使

用和安全管理工作。

3o临床科室对毒麻药品、第一类精神药品的领用、贮存、使用实行

批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回.

4o贮存毒麻药品、第一类精神药品实行专人负责、专柜加锁。对进

出专柜的毒麻药品第一类精神药品建立专用账册，进出逐笔记录，

内容包括：日期、药品名称、规格、单位、数量、批号、经手人和复

核人签字，做到帐、物、批号相符.

5各临床科室设置毒麻药品、第一类精神药品周转柜，配备一定基数，

从住院药房毒麻药品专柜领取时开具药品领用单。补充基数时应交回

开具的专用处方和空安。

6.手术室医生凭开具的毒麻药品、第一类精神药品处方从手术室周转

柜领取借用，周转柜负责人按照毒麻药品、第一类精神药品品种、规

格对其消耗量进行专柜登记，登记内容包括发药日期、用药数量、批

号.专册保存期限为3年。周转柜应当每天盘点结算记录。

7.为住院患者开具的毒麻药品、第一类精神药品处方应当逐日开具、

每张处方为1日常用量。盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，盐酸哌

替咤处方为一次常用量.

8.各临床科室发现下列情况，应及时向保卫科、医疗科和药剂科报告;

(1)在贮存、保管过程中发生毒麻药品、第一类精神药品丢失、损毁

或者被盗、被抢的；

(2)发现骗取或者冒领毒麻药品、第一类精神药品的。

皮肤压疮登记报告制度

L发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。

2.24小时内通知护理部，由质控员到科室核查。

3o填写皮肤压伤观察表.

3.1在“压伤来源''一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。

3.2在“转归”栏中，要填写出院、转科或者死亡，如果转科要填写科名；在“预

后栏”中，要填写清晰皮肤状况。

303根据皮肤压伤惊险性评分表及分期，按要求填写.

4.积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录.

5.当患者转科时,请将观察表或者记录交由所转科室继续填写.

6.当患者出院或者死亡后，将此表及时交回护理部。

7.如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

8.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估,并赋予预防措施。

输血查对制度

1、输血前病人查对：须由2名医护人员严格执行三查八对制度，三查：

查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好;八对:姓名、床号、住

院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量。

2、输血前用物查对:检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观

质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器

及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人

冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长.

3、输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人

床旁核对床号，问询病人姓名，查看床头卡，问询血型，以确认受血

者,核对无误后在血袋上双签名.

4、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供

血者的血液时，前一袋血输尽后,生理盐水冲洗后再继续输注此外血

袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

5、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、

配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，并将血

袋送回输血科（血库）至少保存24小时。

输血管理制度

（1）护士必须遵医嘱实施配血与输血工作。

⑵护士接到输血医嘱时，应2人认真核对医师已填写的输血申请单

和配血单的正、副联，将填写正确、完整的输血配血单副联标

签粘帖于配血管上。

⑶护士抽取病人血标本行配血试验时，应2人一起到病人床边进行核

对（包括：姓名、性别、年龄、病室、床号、血型、诊断）后

采集血样.做到“配血单”、“配血管”、“受血者”三者无误后方可

抽血。抽血后2人分别在配血单上签全名。有2个以上病人需同

时配血时，应做到一次配血一人一单一管.

⑷抽取配血后由专门人员将受血者血样与输血申请单、配血单送交

血库。

（5）配血合格后，由专职护士负责到血库领血与送血.取血与发血的

双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床

号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，

核对相关信息无误时,双方共同签字后方可发血，领血护士在取

血审核栏中签全名。

（6）血液一旦从血库发出后不患上退回血库。

（7）凡血袋有下列情形之一的，一律不患上发出或者接收：

1）标签破损、字迹不清；

2）血袋有破损、漏血；

3）血液中有明显凝块；

4）血浆呈乳糜状或者灰暗色；

5）血浆中有明显气泡、絮状物或者粗大颗粒；

6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或者交壤面上浮现溶

血；

7）红细胞层呈紫红色；

8）过期或者其他须查证的情况。

（8）护士收到病人血型鉴定单时应2人认真核对（姓名、床号、住院

号），核对正确无误后将病人血型通知病人或者其家属，并将

血型鉴定单单独粘贴于检查报告粘贴纸上，核对者2人分别在

血型鉴定单右上角签全名.中夜班护士在术前准备中要检查核

对血型鉴定单，重病人血型要写在手标带上。手术室护士除

常规核

对外,术前还必须与清醒病人核对血型.

⑼从血库领回护理单元的血应尽快输注，不患上自行贮血。输血前

应将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不患上

加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

（10）护士执行输血医嘱时，先2人正确执行输血的“三查十一对“制

度，核对相关信息无误后，再2人同时携病历牌、输血单和血到

病人床边核对姓名、床号、住院号及血型，输血时做到一次一

人一份。操作后操作者与核对者均在相应的输血单栏内签全名.

1）三查：查血液有效期；查输血装置是否符合标准、完整，在有效

期之内；查血液质量.

2）十一对：对床号、姓名、性别、年龄、住院号/门急诊卡号、病

区、血袋编号、血液剂量、血液成份、血型鉴定单、交叉配血试

验单。

3）血制品如：全血、血浆、血球、血小板均要执行输血三查H^一对。

（11）输血先后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供

血者的血液时、前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输

血器，再接下一袋血继续输注，每袋输血前应2人到床边核对。

（12）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并

严密观察受血者有无输血反应,如浮现异常情况应及时处理：

1）减慢或者住手输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

2）即将通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗

和抢救，并查找原因，做好记录。

3)疑为溶血性或者细菌污染性输血反应，应即将住手输血，用静脉

注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗

抢救的同时一，做以下核对检查：

①用血申请单，血袋标签、交叉配血试验记录；

②受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

4)输血过程中发生不良反应,应及时住手血液的输注，剩余血制品

及输血用具均需交血库进一步检验.

5)极配合医师或者血库进行输血不良反应的各项检测.

(13)护士应及时收回输血袋并登记于专用记录本上，回收的血袋放

入黄色塑料袋，集中存放在冰箱的冷藏室内，24小时内由工勤人

员签收并送回血库,至少保存一天后集中处理.

惊险值报告制度

一、惊险值的定义：

“惊险值”通常指某种检验、检查结果浮现时，表明患者可能已处于惊险边缘。

此时，如果临床医师能及时患上到检查信息，迅速赋予有效的干预措施或者治疗,

可能拯救患者生命；否则就有可能浮现严重后果，危及患者安全甚至生命，这

种有可能危及患者安全或者生命的检查结果数值称为“惊险值”。

二、检验科检查出的结果为“惊险值"，即将复查并检查室内质控是否在控，操作

是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求；问询申请医师该结

果是否与病情相符；必要时重新采集标本进行检测.确认惊险值后,即将电话报告

临床科室检验结果，并在《惊险值结果登记本》中详细记录,记录检查日期、患者

姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系

电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目。医学影像科、B超、心电图等科

室检查出的结果为“惊险值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或者科主任复

核后，即将电话报告临床科室，并在《惊险值结果登记本》中详细记录，记录检

查

日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、临床联系人、联系

电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目.

三、临床科室仅医务人员能接有关“惊险值”报告的电话，并按要求复述一遍结果

后,认真记录报告时间、检查结果、报告者。

四、医师接获“惊险值”报告后，应根据该患者的病情，结合“惊险值”的报告结果，

对该患者的病情做进一步了解，对“惊险值”报告进行分析和评估并汇报上级医师

或者科主任。做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或者转院等

）决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录

到时与分）。

五、护士在接获“惊险值"电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管

医师或者当班医师，同时记录汇报时间、汇报医师姓名。

六、各科“惊险值”结果见附表.

附：

一、检验科“惊险值”的报告范围：

1、临床实验室“惊险值"

项目名称低值高值

白细胞<2.5x109/L>30x109/L

血红蛋白含量（成人）<50g/L>200g/L

血红蛋白含量（新生儿）<95g/L>223g/L

血小板计数<50x109/L>1000x109/L

凝血酶原时间（PT）)20秒

INR（抗凝治疗者）)5o0

激活部份凝血活酶时间（APTT）>70秒

纤维蛋白原定量（Fg）<1g/L>10g/L

酸碱度<7.25>7.55

二氧化碳分压(20mmHg〉60mmHg

氧分压<40mmHg

血钾<2o8mmol/L>6.0mmol/L

血钠<120mmol/L〉160mmol/L

血氯<75mmol/L〉120mmol/L

血钙<1o6mmol/L〉3.5mmol/L

血磷<0o3mmol/L〉2.5mmol/L

血镁(0o5mmol/L)3mmol/L

葡萄糖（血）：女性及婴儿(2o2mmol/L〉22.2mmol/L

男性<2o7mmol/L>22.2mmol/L

新生儿<1o7mmol/L〉16o6mmol/L

血尿素>28mmol/L

血肌酎〉654umol/L

血尿酸>750umol/L

血淀粉酶)300U/L

尿淀粉酶>600U/L

总胆红素（新生儿）〉340|imol/L

乳酸脱氢酶>1000U/L

肌酸激酶〉1000U/L

脂肪酶)700U/L

危重患者抢救配合制度

一、对危重病员的抢救，必须明确分工，密切配合，积极救治，严密

观察，详细记录。抢救结束后，要认真总结经验。

二、各临床科室应设急救室或者监护室，药品、器材放于固定位置，指

定专人保管，定期检查，时常保持完备。

三、急救室或者监护室内应有常见危重急症的抢救预案，医务人员

应熟练掌握抢救技术和仪器的使用。

四、严密观察病情，记录要及时、详细，用药处置要准确，对危重病

人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

五、日夜应有人专人留守，严格执行交接班制度和查对制度。对病情

变化、抢救过程、各种用药要详细交接及记录。所有药品的空安甑，

须经两人核对方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。

六、及时与病人家属及单位联系，凡涉及法律、民事纠纷的病人，在

积极救治的同时，应及胸外ICU病房仪器的检修制度

一、呼吸机的检修制度

1、氧气的输入压力为3.5公斤/cm2-4公升/cm2

2、加温湿化器使用液体为蒸储水（切勿用生理盐水）。

3、呼吸机管道及接头由撤机者取下用凉开水冲洗后晾干，送供应室环

氧乙烷消毒.

4、每周一由监护班以清水擦洗呼吸机表面，并洗净呼吸机灰尘过滤

海绵，装于原处,并登记于记录本上。

二、监护仪的检修制度

1、检查电源接头是否正确连接到电源插座上.

2、接电源开关,打开监护仪。在监护仪自检的过程中，不要对监护仪

进行任何操作，待自检完成后再进行常规操作.

3、检查心电电极、指夹、探头及袖带等是否连接到病人身上的正确

部位及连接的可靠性。

4、检查监护仪自动设置的报警界限等各项当前设定是否符合要求，如

有需要，可进行适量调整。

5、注意保持清洁，切勿将药品或者液体及花卉放置在仪器上面。

6、定期清洁触摸屏,保持触摸屏的灵敏。可用酒精棉签进行清洁.

时向有关部门报告。

医疗废物管理条例

《医疗废物管理条例》已经2003年6月4日国务院

第十次常务会议通过，现予发布,自发布之日起施行。

总理温家宝

二00三年六月十六日

医疗废物管理条例

第一章总则

第一条为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播,

保护环境，保障人体健康，根据《中华人民共和国传染病防

治法》和《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》滞IJ定

本条例.

第二条本条例所称医疗废物，是指医疗卫生机构在医

疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间

接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

医疗废物分类目录，由国务院卫生行政主管部门和环境

保护行政主管部门共同制定、发布.

第三条本条例合用于医疗废物的采集、运送、贮存、

处置以及监督管理等活动。

医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人

产生的糊口垃圾才安照医疗废物进行管理和处置。

医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品

及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关

规定、标准执行。

第四条国家推行医疗废物集中无害化处置，鼓励有关医

疗废物安全处置技术的研究与开辟。

县级以上地方人民政府负责组织建设医疗废物集中处

置设施。

国家对边远贫困地区建设医疗废物集中处置设施赋予

适当的支持。

第五条县级以上各级人民政府卫生行政主管部门，对

医疗废物采集、运送、贮存、处置活动中的疾病防治工作实

施统一监督管理；环境保护行政主管部门，对医疗废物采集、

运送、贮存、处置活动中的环境污染防治工作实施统一监督

管理.

县级以上各级人民政府其他有关部门在各自的职责范

围内负责与医疗废物处置有关的监督管理工作。

第六条任何单位和个人有权对医疗卫生机构、医疗废

物集中处置单位和监督管理部门及其工作人员的违法行为

进行举报、投诉、检举和控告。

第二章医疗废物管理的普通规定

第七条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当

建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为第一责任

人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境

污染事故.

第八条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当

制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和在发生意外事

故时的应急方案；设置监控部门或者专（兼）职人员，负责

检查、催促、落实本单位医疗废物的管理工作，防止违反本

条例的行为发生。

第九条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位,应当对

本单位从事医疗废物采集、运送、贮存、处置等工作的人员

和管理人员,进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处

理等知识的培训。

第十条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当

采取靛的职业卫生防护措施，为从事医疗废物采集、运送、

贮存、处置等工作的人员和管理人员,配备必要的防护用品，

定期进行健康检查;必要时，对有关人员进行免疫接种，防止

其受到健康伤害.

第十一条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应

当依照《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》的规定,

执行惊险废物转移联单管理制度.

第十二条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应

当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来

源、种类、分量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向

以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

第十三条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当

采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。

发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗卫生机构和医

疗废物集中处置单位应当采取减少危害的紧急处理措施，对

致病人员提供医疗救护和现场救援；同时向所在地的县级人

民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并

向可能受到危害的单位和居民通报。

第十四条禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。

禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾

倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和糊口垃

圾。

第十五条禁止邮寄医疗废物。

禁止通过铁路、航空运输医疗废物。

有陆路通道的，禁止通过水路运输医疗废物;没有陆路通

道必需经水路运输医疗废物的，应当经设区的市级以上人民

政府环境保护行政主管部门批准，并采取严格的环境保护措

施后，方可通过水路运输。

禁止将医疗废物与旅客在同一运输工具上载运。

禁止在饮用水源保护区的水体上运输医疗废物。

第三章医疗卫生机构对医疗废物的管理

第十六条医疗卫生机构应当及时采集本单位产生的医

疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装

物或者密闭的容器内.

医疗废物专用包装物、容器,应当有明显的警示标识和

警示说明。

医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定，

由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同

制定。

第十七条医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂时贮存

设施、设备，不患上露天存放医疗废物;医疗废物暂时贮存的

时间不患上超过2天。

医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食

品加工区和人员活动区以及糊口垃圾存放场所，并设置明显

的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蝠螂、防盗以及预

防儿童接触等安全措施.

医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。

第十八条医疗卫生机构应当使用防渗漏、防遗撒的专

用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路

线，将医疗废物采集、运送至暂时贮存地点.

运送工具使用后应当在医疗卫生机构内指定的地点及

时消毒和清洁。

第十九条医疗卫生机构应当根据就近集中处置的原

则，及时将医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置。

医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液

等高惊险废物，在交医疗废物集中处置单位处置前应当就地

消毒。

第二十条医疗卫生机构产生的污水、传染病病人或者

疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒;达到

国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

第二十一条不具备集中处置医疗废物条件的农村，医

疗卫生机构应当按照县级人民政府卫生行政主管部门、环境

保护行政主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废

物。自行处置医疗废物的，应当符合下列基本要求：

（一）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废

物,应当消毒并作毁形处理；

（二）能够焚烧的,应当及时焚烧;

（三）不能焚烧的，消毒后集中填埋。

第四章医疗废物的集中处置

第二十二条从事医疗废物集中处置活动的单位，应当向

县级以上人民政府环境保护行政主管部门申请领取经营许

可证；未取患上经营许可证的单位，不患上从事有关医疗废

物集中处置的活动。

第二十三条医疗废物集中处置单位，应当符合下列条

件：

（一）具有符合环境保护和卫生要求的医疗废物贮存、

处置设施或者设备；

（二）具有经过培训的技术人员以及相应的技术工人；

（三）具有负责医疗废物处置效果检测、评价工作的机

构和人员；

（四）具有保证医疗废物安全处置的规章制度。

第二十四条医疗废物集中处置单位的贮存、处置设施,

应当远离居（村）民居住区、水源保护区和交通干道，与工厂、

企业等工作场所有适当的安全防护距离，并符合国务院环境

保护行政主管部门的规定。

第二十五条医疗废物集中处置单位应当至少每2天到

医疗卫生机构采集、运送一次医疗废物，并负责医疗废物的

贮存、处置。

第二十六条医疗废物集中处置单位运送医疗废物，应当

遵守国家有关惊险货物运输管理的规定，使用有明显医疗废

物标识的专用车辆。医疗废物专用车辆应当达到防渗漏、防

遗撒以及其他环境保护和卫生要求。

运送医疗废物的专用车辆使用后，应当在医疗废物集中

处置场所内及时进行消毒和清洁。

运送医疗废物的专用车辆不患上运送其他物品。

第二十七条医疗废物集中处置单位在运送医疗废物过

程中应当确保安全，不患上丢弃、遗撒医疗废物。

第二十八条医疗废物集中处置单位应当安装污染物排

放在线监控装置，并确保监控装置时常处于正常运行状态。

第二十九条医疗废物集中处置单位处置医疗废物，应

当符合国家规定的环境保护、卫生标准、规范。

第三十条医疗废物集中处置单位应当按照环境保护行

政主管部门和卫生行政主管部门的规定，定期对医疗废物处

置设施的环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价.检测、

评价结果存入医疗废物集中处置单位档案，每半年向所在地

环境保护行政主管部门和卫生行政主管部门报告一次。

第三H—条医疗废物集中处置单位处置医疗废物，按

照国家有关规定向医疗卫生机构收取医疗废物处置费用。

医疗卫生机构按照规定支付的医疗废物处置费用，可以

纳入医疗成本。

第三十二条各地区应当利用和改造现有固体废物处置

设施和其他设施，对医疗废物集中处置，并达到基本的环境

保护和卫生要求.

第三十三条尚无集中处置设施或者处置能力不足的城

市，自本条例施行之日起，设区的市级以上城市应当在1年

内建成医疗废物集中处置设施；县级市应当在2年内建成医

疗废物集中处置设施.县（旗）医疗废物集中处置设施的建设,

由省、自治区、直辖市人民政府规定。

在尚未建成医疗废物集中处置设施期间，有关地方人民

政府应当组织制定符合环境保护和卫生要求的医疗废物过

渡性处置方案，确定医疗废物采集、运送、处置方式和处置

单位。

第五章监督管理

第三十四条县级以上地方人民政府卫生行政主管部

门、环境保护行政主管部门，应当依照本条例的规定，按照

职责分工，对医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位进行监

督检查。

第三十五条县级以上地方人民政府卫生行政主管部

门,应当对医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位从事医疗

废物的采集、运送、贮存、处置中的疾病防治工作，以及工

作人员的卫生防护等情况进行定期监督检查或者不定期的

抽查.

第三十六条县级以上地方人民政府环境保护行政主管

部门，应当对医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位从事医

疗废物采集、运送、贮存、处置中的环境污染防治工作进行

定期监督检查或者不定期的抽查.

第三十七条卫生行政主管部门、环境保护行政主管部

门应当定期交换监督检查和抽查结果。在监督检查或者抽查

中发现医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位存在隐患时，

应当责令即将消除隐患.

第三十八条卫生行政主管部门、环境保护行政主管部

门接到对医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位和监督管理

部门及其工作人员违反本条例行为的举报、投诉、检举和控

告后，应当及时核实，依法作出处理，并将处理结果予以发布.

第三十九条卫生行政主管部门、环境保护行政主管部

门履行监督检查职责时，有权采取下列措施：

（一）对有关单位进行实地检查，了解情况，现场监测，

调查取证；

（二）查阅或者复制医疗废物管理的有关资料，采集样品；

（三）责令违反本条例规定的单位和个人住手违法行为；

（四）查封或者暂扣涉嫌违反本条例规定的场所、设备、

运输工具和物品；

（五）对违反本条例规定的行为进行查处.

第四十条发生因医疗废物管理不当导致传染病传播或

者者环境污染事故，或者有证据证明传染病传播或者环境

污染的事故有可能发生时，卫生行政主管部门、环境保护

行政主管部门应当采取暂时控制措施，疏散人员，控制现场,

并根据需要责令暂停导致或者可能导致传染病传播或者环

境污染事故的作业。

第四十一条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，

对有关部门的检查、监测、调查取证，应当予以配合,不患上

拒绝和妨碍，不患上提供虚假材料。

第六章法律责任

第四十二条县级以上地方人民政府未依照本条例的规

定，组织建设医疗废物集中处置设施或者组织制定医疗废物

过渡性处置方案的，由上级人民政府通报批评，责令限期建

成医疗废物集中处置设施或者组织制定医疗废物过渡性处

置方案；并可以对政府主要领导人、负有责任的主管人员，

依法赋予行政处分。

第四十三条县级以上各级人民政府卫生行政主管部

门、环境保护行政主管部门或者其他有关部门，未按照本条例

的