健康城市医疗健康管理服务及绩效考核管理平台用户使用手册

健康城市医疗健康管理服务及绩效考核管理平台

用户使用手册

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目录

一、平台功能综述........................................................................1

（-）完善平台工作管理规范，指导家庭医生有序工作....................................1

（二）搭建绩效考核平台，建立平台考核体系............................................1

（三）协调多方资源，建立共同考核督导机制............................................2

二、重点人群管理使用说明................................................................2

（-）重点人群维护....................................................................2

（二）重点人群业务匹配................................................................4

三、家庭签约使用说明....................................................................4

（-）家庭签约服务包维护..............................................................4

（二）家庭签约团队维护..............................................................10

（三）家庭签约添加...................................................................13

（四）家庭签约管理...................................................................14

（五）签约报表统计...................................................................15

（六）居民端APP............................................................16

（七）医生端APP............................................................17

四、健康状况管理使用说明...............................................................19

（-）风险评估添加...................................................................19

（二）风险评估结果...................................................................21

（三）健康管理计划查看..............................................................24

（四）健康管理目标..................................................................25

（五）工作提醒......................................................错误!未定义书签。

五、诊疗规范管理使用说明..............................................................26

（-）转出诊疗......................................................................26

（~）车船指征选择...................................................................31

（三）转入诊疗......................................................................33

（四）系统管理......................................................................35

六、慢病健康管理使用说明..............................................................38

（―）脑卒中干预宜里.................................................................38

（二）高血压干预宣里................................................................42

（三）糖尿病干预缪里................................................................46

七、医保协助督导使用说明..............................................................48

（-）直看家庭医生审核列表..........................................................48

（-）查看家庭医生审核详情.........................................错误!未定义书签。9

（三）给家庭医生反馈处理结果........................................................49

八、大数据汇总与分析说明...............................................错误!未定义书签。

（-）数据抽取引擎...................................................错误!未定义书签。

（-）大数据分析引擎.................................................错误!未定义书签。

（三）风险控制引擎...................................................错误!未定义书签。

（四）基线数据库.....................................................错误!未定义书签。

九、绩效考核平台使用说明...............................................错误!未定义书签。

考核过程管理.错误!未定义书签。

(-)考核结果管理.错误!未定义书签。

(三)考核效果分析.错误!未定义书签。

健康城市医疗健康管理服务

及绩效考核管理平台

1平台功能综述

围绕“促健康、控费用”的核心目的，推进、落实分级诊疗政策，做实家庭医生签

约服务，通过"医疗健康管理服务及绩效考核管理平台"的建设，整合社保、卫生、医

疗、健康等多方资源，建立家庭医生健康管理相关各项规范，指导家庭医生通过平台向

居民提供合格的医疗健康服务，并通过平台、APP、移动设备等多条途径，汇总家庭医

生健康管理工作结果与工作效果，形成对家庭医生的绩效考核。这样，一方面让家庭医

生知道如何开展工作并让工作结果清晰透明，另一方面规范诊疗路径及双向转诊标准，

实实在在降低医疗费用。

远程会漆平台

绩效考核平台

家庭

医生

转诊分析、医疗费用分

谈唐评估分析、医聪依从性分

家庭

侯牛

1.1完善平台工作管理规范，指导家庭医生有序工作

明确各项工作的管理规范，并在系统中建设相应功能和规则，指导家庭医生有效进

行工作，是考核家庭医生工作是否有效的必需前提。

1.2搭建绩效考核平台，建立平台考核体系

在完善平台工作管理规范的基础上，平台对家庭医生的工作进行过程和结果的考核。

13协调多方资源，建立共同考核督导机制

对家庭医生的绩效考核，目的是保障项目的顶层设计能够顺利落实、有效推进，因

此需要协调多方资源，采取多种途径进行考核。

以转诊指征和基层首诊的考核为例，在规范家庭医生工作、搭建相应考核平台后，

同时给社保部门建立考核机制、开放考核平台窗口，让社保部门能够监管到二级医院的

医疗数据，从而从医保的角度对二级医院和家庭医生进行管理与约束。这样，一些目前

没有链接进体系的数据，也能发挥其考核价值。

2重点人群管理使用说明

针对所有签约居民都应该进行一次健康风险评估，尤其是一些重点人群（二级医院

认定患有慢病人群与重点人群家属）,更是需要做风险评估，方便知道居民的健康情况,

根据不同的情况进行不同的管理。

2.1重点人群维护

平台上的各项人群分类情况比较多，种类繁杂，这里特别说明一下，平台上的人群

分类一共有3种类型：一是公共卫生平台的人群分类，档案信息是直接调取的公卫平台

的数据，所以公卫平台的人群分类在这里也是完全适用的；二是根据相关重点人群信息

进行的相应标记；三是根据风险评估报告得出的对应人群分类。

傀康管理

区划:机构:姓名简拼：身份证w

签约团队：全部公卫人群分类：重点人群老一高ft精，孕产-儿」结口漆

健康管理分类一社患.慢口患.脑老.评.脑却危高.患高.危栋患机危家

需要管理顼目：脑卒中箫查（老.评.脑）健康风险评估（患.慢、家）脑卒中干?5（患.脑）高血压干预（高、高患、高

我负责的团队：是否贫困：全部是否评估：全部，

重点人群类别说明

公卫重点人群:公共卫生服务重点管理的人群,包括:

“老”、“高”「糖”、“精”「孕”、“产”、“儿”等,对应公二管理的重点人群。

02

评估分级人群:通过各种评估确定的疾病风险等级人群,包括：

脑.危:通辽脑卒中筛查后,结论为胭卒中高危人群；

高.患:通过危险因素评估后,结论为高血压已患人群;

高.危:通过危险因素评估后,结论为高血压高危人群;

糖.患:通过危险因素评估后，结论为糖尿病已患人群;

糖.危:通过危险因素评估后，结论为糖尿痴高危人群;

.031

确诊患病人群:通过ICD10疾病的人群,包括:

患.慢:二级医院确诊为慢病患者人群;

患.脑:二级医院确诊为脑卒中患病人群;

04

社保认定人群:2017年发生社保费用的人群,包括：

社：2017年发生过社保费用的人群;

05

政策重点人群:贫困人口、五保户等人群，包括:

流:流动人口;

空:空巢老人;

残:残疾人群;

特:沪型生育恃殊家庭成员;

低:低保户;

五:五保户;

脱:脱贫人员;

贫:贫困人口;

06

其他重点人群:由于管理需要其他需要重点管理的人群,包括：

老.评.脑:军要做诚卒中评估的老年人;

目：相关重点人群的加家庭成凡

2.2重点人群业务匹配

针对不同类别重点人群，系统根据绩效考核要求，制定了相应的管理方案。查询条

件中"需要管理项目"一项，因为各项需要管理的人员针对的人群分类是不同的，所以

增加了这一项查询条件，直接将各类需管理项目对应的人群分类进行整理，在查询时,

家庭医生直接勾选要管理的项目，平台会自动默认该项针对的人群分类，然后点击查询

按钮进行查询即可。

健康管理

区划：机构：姓名筒拼：身份

签约团队：全部▼公卫人群分类：重点人群▼老高糖口精孕口产儿口结

健康管理分类：社“患,,家©

需要管理项目：脑卒中筛查（老.评估（患.慢、冢脑卒中干蹊（患.脑）高血压干JS（高、高走

我负责的团队：是否贫困：全部二可是否评估：全部工

3家庭签约使用说明

3.1家庭签约服务包维护

1、签约服务包类别维护

1.1服务包类别添加

在20-3服务包类别管理中，点击新增按钮，填写新增服务包类别相关信息保存即

可

1.2服务包类别修改

在20-3服务包类别管理中找到服务包，点击编辑进行修改保存即可

序守

名称*标准服务

特点-

•启用一至用

国默认选择o互斥选择o自由选择

1.3服务包类别查看

在20-3服务包类别管理中找到服务包点击查看按钮即可

2、签约服务包型号维护

2.1服务包型号添加

在20-4服务包型号管理中点击新增进行新增服务包，需注意，在新增服务包型号

时一定要选择该型号归属的服务包类别

2.2服务包型号修改

在20-4服务包型号管理中，找到要修改的服务包，点击"编辑"按钮，在弹出对

话框进行修改保存即可

2.3服务包型号查看

在20-4服务包型号管理中找到对应记录，点选后点击“查看"按钮即可查看，查

看界面仅能查看详细，不能变动

3、签约服务包维护

3.1服务包添加

在20-5服务包管理中，点击"新增"按钮，在弹出界面输入服务包名称、服务内

容、服务单、签约日期、服务人群等信息后保存即可

笳瑞浜舞包

名存代q

守■*$»-

，・人口

□=1

2018-07-272O18-U-3J

2018-O7-277018-12-31

OHS及IB备♦G'

注意：

(1)在选择服务对象人群时，需确定选择项关系，"并且"表示服务对象是包含

所有勾选分类的人群，"或者"表示服务对象只要有勾选的人群分类中任何一项即可

(2)未勾选的含义一项，只签约对象人群中没有勾选的人群分类的处理方式，"不

勾选表示包含"是指如果这个人的分类标记满足勾选条件，但是还有未勾选的人群标记,

也是可以享受该服务包的，"不勾选表示不包含"是指如果这个人的分类标记除了满足

勾选条件外，不能有任何一种未勾选的人群分类标记

3.2服务包修改

在20-5服务包管理中找到服务包，勾选后点击"编辑"即可修改

注意：默认服务包目前前台不支持修改，需研发进行调整

3.3服务包查看

在20-5服务包管理中找到服务包，勾选后点击“查看"即可

时1

名称基«也重务内容名称代覆jcbl

服务包闻8®包版身包这号至卷同S眼资

1.6■以上老年人一年一次健康口裕（I®目包括：L血甯烷2.展常

现3.血圉4血带5.肝功三项6.有功隧7.心电38.成都彩超）

2.慢病到5—年一次健装侬检（项目也括:1.血演2.血带3.心电圈

4.暖部彩超）一年19访8g务4次3.疗服务：免爨向至约居民接

8B芳内容适宜人群高血匠一场反病.65岁以上老年人及受性陌神分。

M见病、条发副if渗疗及事宜的健康技术服务指导＜欹4、就医

指导3;务：滕门诊.苔通转出一住腕硒第喀指导版务5.用药指

导发芬：指导清理东庭药箱及合理用药2次6.健康风险因素亚伯母月一

次

可筌的对象人群老年人忘血氏糖或5,椅椅痣

选择项的关荽或者未勾当）含义不勾选表示包含

3.4服务包服务机构管理

在20-5服务包管理中找到相应服务包，点选后，点击"服务机构”后，可以选择

这个服务包使用机构，勾选后，未勾选的机构则不能给居民选择该服务包

注意：若该服务包所有服务机构都没有勾选，则代表所有机构都不能使用

■1%若包

服务包管理

您赦增/编辑酉直看1.膨务机构

序号名称代号斫属类别所属型号送择类若适宜人群签约开始曰签锦束日飓务开始日服务结束日服务内容总额优惠g国茄个人

11家庭医生签瑾mr标准隔务基础家庭再默认选茸全部人群2017/3/12018/12/312017/3/12018/12/311、基本公？020001

21基础包廉芬内彳jcbl基部包老高糖精即互斥选酉高血压、糖2017/3/12017/12/312017/3/12017/12/311x65岁以一15615600彳

31瞰包掇务内3cjbl初皴包范高糖精即互斥选曷高血压、博2017/3/202017/12/312017/3/202017/12/31在基础包住336.8296.8040£

41高级包高血压f€jbl高级包高血压瑕多互斥选瘠高面112017/3/202017/12/312017/3/202017/12/31在初级包住475.8375.80100

51高级包糖尿病fgjb2高级包糖尿病服务互斥选替糖尿病2017/3/202017/12/312017/3/202017/12/311、一年T463213150100彳

62高级包糖尿网&jb3高级包糖尿病飓费互斤选我糖尿病患看2017/3/202017/12/312017/3/202017/12/311、一年T4632131501001

72高皴包耦尿病14jb4高级包糠尿病那炎互月选珞播尿病患者2017/9/202017/12/312017/9/202017/12/31在初级包供4568356.80100才

81|基础包jcb基*;包走高镰精诙互斥选酉弊东、骅中2018/1/212018/12/312018/1/212018/12/31iit点地区版00010：

服务机构

口搔务机构管理

机构列表

日保存

机构名称

1日曰I管理中心

2Ia沧州市妇幼

3®□沧州市中心医院

4；国沧州市中西医结合医行

5,®二医院东院区

6国沧州市人民医院

7国c沧州市和平医院

8!自日吕桥滇中心卫生院

9!IHa□何格____________

10k®L张福*

3.2家庭签约团队维护

1、签约团队角色维护

1.1签约团队角色添加

在20-26签约团队角色管理中，点击〃添加〃按钮增加团队角色保存即可

新增团队角色

团队角色编号*

团队角色名称*

1.2签约团队角色查看修改

在20-26签约团队角色管理中点击"查询"即可杳看到所有角色，且可以对该角

色进行修改、禁用和启用

角色名称:1创建时间范围:(­[

操作团队角色名称是否存用创建时间

r◎◎1执业医师启用2017-12-25

©OO护士启用2017-12-25

©G0乡医启用2017-12-25

EG0负贵人启用2018-01-02

BOQ执业助理启用2018-01-05

2、签约团队详细信息维护

2.1签约团队信息添加

在20-27签约团队管理中点击“添加团队"按钮，在弹出对话框中填写信息保存,

然后添加团队成员信息即可

新增团队

zj

:曲］

团队成员管理

团队算号804000621

团队名称后王桥安玉聒团队

所民机构医生姓名WiiE^技术职称团队角色是否交去人

注意：

(1)团队编号为平台自动生成、团队名称可以自行修改

(2)上传图片为团队风采照片，会展示在我知健康APP居民端的"家庭医生"界面

(3)添加团队成员时，成员需有公卫平台账号且账号信息已完善完毕，直接选择到相

应机构相应姓名，身份证号码和联系方式会直接调取账号信息完善中的信息

(4)一个团队只允许有且只有一个负责人

2.2签约团队查看、修改

在20-27签约团队管理中点击查询按钮，即可查看辖区内所有团队信息并进行修

改，也可以输入某个查询条件进行查询(查询条件中的“团队名称"支持模糊查询)

—

区划：酶Q机构:管理中心团队名称：青玉皓

状态：启用▼)创建时间范围~|

,,j添加囹队

修改按钮

操作团队名称是否启用创建时间

2BO0后王桥安玉第团队启用2018-01-05

然iBO0蒋庄安玉皓团队启用2018-01-05

2.3签约团队成员变动

若团队成员有变动，则找到团队信息后，点击"查看成员"按钮，即可对团队成

员进行新增、禁用、启用等

I团iMysew1

回认g804000621

团队名称育王历安王南队

[]

»fr所属矶构医生姓名身份证号手矶号码技术职称团队角色是否负盅人是否启用

SCSST；华区打txp

1c安三格13293019800814203315533706725执业医用皿匡是8用

2后王耕能秀国13293019700321164813784710377步匿否自用

富亭1通卫生任卒对区卫

*强伤良13293019770923161613785726969执业S3连至年护士否启用

3©生典务二0

2.4签约团队禁用、启用

若签约团队不再有，可以进行禁用，禁用后不可再使用，被禁用的团队后期可以

被再次启用

团队名称团队介绍

禁用

^2®O0后王桥安玉皓团队

蒋庄安玉皓团队

3.3家庭签约添加

在20-1家庭签约添加页面直接刷居民身份证或提取已上传的身份证信息，点击添

加按钮，在弹出界面确认签约手机号，勾选签约团队，点击"添加签约"按钮即可

0

姓名：史兰蛹身份证号/p>

Q加5包储加

档富愉号身洞号联展方式出生日即行岗人8?分类

鬃芬也美加理

1309832052070142313092219891001-186031726411989-10-0129女

公务包型号管理O

13098320520701424139317871082014-12-204女

场包首连+

II

家庭卷约

SS:但5档笈麻号：13098320520701423弼国生日：1989/10/1OOftOO

fliiffi：科=：/58501S次：as

文化程度：高中系电话（手机优先）：手机/p>

户籍堤里：融人浜：⑨

2018，品务1热日蜗*201801-01版芬板t日明*2018-12-31

的手那918603172641誓为国金电话垩妁日期*2018-07-27

上传合同笆上传图片

家庭笠约团队

冼探团队团队名称团队成曷姓名成届角色所民机柄手机号码接术般称演长疾病

10大王古赵火修团队赵用蝶执业医A5程务乡卫生业国H

20杨寿济护士齐家若当卫生/p>

3O齐东学建团队高华中执业医师开家若多卫生士

40乡医/p>

姓名性别手机号出生日期年豁人酢分类

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'同章《用户疥议》打印瘠议|

3.4家庭签约管理

1、签约数据查询

在20-2家庭签约管理中可以查询到已签约和未签约的数据，及某个时间段或某类

人群的签约情况等

区划：1官庄Q机构憎理中心姓名简姆：|身份证号：［

是否遂国全部▼年份：2018_*J签约期包：屋部