女性盆底功能障碍性疾病防治与展望课件

女性盆底功能障碍性疾病防治与展望

女性盆底功能障碍性疾病防治与展望主讲内容盆底功能障碍性疾病的发病情况盆底功能障碍性疾病的种类防治策略盆底康复治疗技术和评价全国妇女盆底功能障碍防治中心项目的意义项目开展的模式女性盆底功能障碍性疾病防治与展望PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障碍性疾病

（pelvicfloordysfunction，PFD）

盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse,POP）尿失禁(urinaryincontinence,UI)粪失禁（fecalincontinence,FI）性功能障碍（sexualdysfunction）

女性盆底功能障碍性疾病防治与展望子宫脱垂的发病情况1979-1997年间，在美国已实施200,000例子宫脱垂修复手术［1］患病风险比率为1:10［2］妇女80岁时，盆底重建手术及抗尿失禁手术机率11%；需重复2次手术占29%、需重复3次手术14%［2］在美国用于盆腔器官脱垂(POP)手术的治疗费用已超过十亿美金［3］1ShullB.AmJObstetandGynecol1999;181:6-112Clarketal.AmJObstetandGynecol2003;189:1261-673Subaketal.ObstetGynecol2002;98:646-51女性盆底功能障碍性疾病防治与展望压力性尿失禁（SUI）流行病学调查国外大样本SUI流行病学调查显示

12.5％妇女患有SUI60岁以上老年妇女SUI患病率高达26.7％国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）SUI发病率分别为9.1～16.3%和18.5％老年妇女SUI发病率高达29％

女性盆底功能障碍性疾病防治与展望耻骨宫颈筋膜

直肠阴道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖

肛提肌

骨盆髋肌

盆底筋膜组织

髋骨、耻骨、坐骨、骶骨

盆底肌肉

女性盆底功能障碍性疾病防治与展望坐骨支Ischialramus坐骨结节

Ischialtuberosity坐骨棘Ischialspine坐骨耻骨支(Ischiopubicramus)闭孔(Obturatorforamen)截石位观女性盆底功能障碍性疾病防治与展望

髂尾肌(Iliococcygeus)耻尾肌(Pubococcygeus)耻骨直肠肌(Puborectalis)上面观

肛提肌(Levatoranimuscles)

女性盆底功能障碍性疾病防治与展望-------------耻骨阴道肌

(pubiovaginus)-------------耻骨直肠肌

(Puborectalis)--------------耻骨尾骨肌

(Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)

-----------坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------女性盆底功能障碍性疾病防治与展望

闭孔内肌Obturatorinternus梨状肌(Piriformis)

坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)上面观盆底肌肉(musclesofpelvic)女性盆底功能障碍性疾病防治与展望

盆筋膜腱弓(白线)

(Arcustendineusfasciaepelvis)

肛提肌腱弓

(Arcustendineuslevatorani)

耻骨宫颈筋膜(pubocervicalfascia)女性盆底功能障碍性疾病防治与展望盆底损伤的原因妊娠阴道分娩绝经长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）女性盆底功能障碍性疾病防治与展望

虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨；

实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。-------------正常体位重力轴向

-----------------妊娠体位重力轴向妊娠盆底动力学改变女性盆底功能障碍性疾病防治与展望妇科手术引起的盆底损伤子宫切除术后压力性尿失禁阴道前、后壁脱垂穹隆脱垂子宫根治术后压力性尿失禁充盈性尿失禁盆底器官脱垂女性盆底功能障碍性疾病防治与展望产后尿失禁孕期妇女25%-55%有尿失禁症状产后3个月存在尿失禁34.3%一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后5年SUI产病率19%；初产后3个月内有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者92%女性盆底功能障碍性疾病防治与展望产后早期的盆底损伤阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。

Nielsen34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。

FischerW,B盆底神经的损伤会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长对尿道控尿机制的影响尿道关闭压力降低有效尿道长度缩短女性盆底功能障碍性疾病防治与展望肥胖与尿失禁尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖

Brownetal.1996,1999体重指数增加每5个单位，尿失禁的危险性增加60%在尿失禁危险因素中，肥胖因素是危险性最高的因素女性盆底功能障碍性疾病防治与展望盆底缺陷的概念阴道前壁脱垂尿道膨出膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷）阴道顶端缺陷子宫脱垂、阴道穹隆脱垂阴道后壁脱垂肠疝、直肠膨出女性盆底功能障碍性疾病防治与展望GradeIV阴道前壁脱垂（膀胱膨出）女性盆底功能障碍性疾病防治与展望直肠膨出女性盆底功能障碍性疾病防治与展望阴道穹隆膨出女性盆底功能障碍性疾病防治与展望压力性尿失禁的评估

尿失禁病史

尿垫试验

既往病史

体检

排尿日记

膀胱尿道造影

尿动力学检查女性盆底功能障碍性疾病防治与展望排尿日记

测定参数： 总排尿量，排尿次数，平均排尿量， 昼夜排尿分布，尿失禁次数 和排尿前或尿失禁前的伴随症状。

对尿失禁类型有初步了解

可进一步检查提供参考：如膀胱的生理容量女性盆底功能障碍性疾病防治与展望尿垫试验

方案： <1小时，1小时，2小时，12小时，

24小时，48小时

ICS推荐1小时方案,大于1克为阳性

1.试验开始前饮水500毫升

2.散步和爬梯30分钟

3.下蹲起立10次，跑步1分钟，弯腰10次，洗手1分钟

24小时方案（日常活动）重复性与症状相关性 最佳，大于4克为阳性

有急迫性尿失禁时明显影响尿垫试验评估压力 性尿失禁的可靠性女性盆底功能障碍性疾病防治与展望护垫试验评价

护垫重量评价<2g无尿失禁2-10g轻度10-30g中度31-50g重度>50g大量女性盆底功能障碍性疾病防治与展望棉签试验

应力状态时棉签角度变化超过30度，表明有尿道下移。女性盆底功能障碍性疾病防治与展望完全性膀胱测压PvesPabdPdetEMGQ充盈期排尿期FDNDSDUR膀胱最大测压容积女性盆底功能障碍性疾病防治与展望完全性膀胱测压的参数充盈期膀胱稳定性稳定膀胱不稳定膀胱或反射亢进（统称膀胱过度活动症）储尿功能评估女性盆底功能障碍性疾病防治与展望VLPP的参考值范围VLPP>90cmH2O:尿道功能正常VLPP<60cmH2O:尿道功能不全，提示Ⅲ型压力性尿失禁VLPP>90cmH2O:尿道功能处于正常与异常的交界区，或合并尿道移动性过高女性盆底功能障碍性疾病防治与展望压力性尿失禁分度

轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少每周发作2次

中度：尿失禁发生在快步行走等日常活动时

重度：在站立位时即发生尿失禁女性盆底功能障碍性疾病防治与展望Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba,C,D,Bp,andAp),genitalhiatus(gh),perinealbody(pb),andtotalvaginallength(TVL)usedforpelvicorganprolapsequuantitation(POP-Q)ReproducedwithpermissionfromBumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol75:10,1996女性盆底功能障碍性疾病防治与展望

POP-Q评估指示点及范围注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0参照点解剖描述定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘3cm处-3～+3BaAa点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处-3～+TVLC子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处+/-TVLD未切除子宫者的阴道后穹窿（子宫切除术无宫颈者，D点无法测量，D点用于鉴别宫颈延长的程度）+/-TVLAp阴道后壁中线距处女膜缘3cm处-3～+3BpAp点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处-3～+TVLgh尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值tvl当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值女性盆底功能障碍性疾病防治与展望

POP-Q分度标准POP-Q

具体

标

准分度

解剖描述

定位描述0无脱垂

Aa、Ap、

Ba、

Bp均在－3cm处，C点或D点位置在

－tvl～－（tvl－2）cm处。Ⅰ范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘>1cm脱垂的最远端定位于<－1cmⅡ脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘<

1cm脱垂的最远端定位于－1～+1cmⅢ脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处女膜缘>1cm，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘>（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于>（阴道全长－2）cm女性盆底功能障碍性疾病防治与展望anteriorwallAaanteriorwall

BaCervixorcuffCgenitalhiatusghperinealbody

pb

Totalvaginallengthtvl

posteriorwallApposteriorwallBpPosteriorfornixD6-point&3-distance(length/high)patientPOP-Q9grid女性盆底功能障碍性疾病防治与展望女性盆底功能障碍的防治策略加强宣教及生活方式干预重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防尽量减少医源性的盆底组织损伤普及和推广产后康复治疗重视子宫切除术后盆底康复治疗女性盆底功能障碍性疾病防治与展望盆底功能康复技术盆底肌肉训练（kegel训练）生物反馈辅助的盆底肌肉训练低频电刺激膀胱训练（行为治疗）家庭功能康复器女性盆底功能障碍性疾病防治与展望第一届国际尿失禁咨询委员会ICI建议的SUI诊疗原则盆底康复(pelvicfloorrehabilitation，

PFR)为尿失禁首选的基本治疗方法。目的：改善盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压力性尿失禁。优点：并发症少风险小尤其适合老年患者大部分患者可减轻症状女性盆底功能障碍性疾病防治与展望

盆底肌肉训练（kegel训练）1948年由ArnoldKegel首次提出有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量可用手法操练为最传统的非手术治疗方法

女性盆底功能障碍性疾病防治与展望实际操作女性盆底功能障碍性疾病防治与展望

盆底肌肉训练（kegel训练）使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善轻度尿失禁患者，68%明显改善重度尿失禁患者，13%明显改善

EliaG，BerghmansA，1993女性盆底功能障碍性疾病防治与展望

盆底肌肉训练方法（kegel训练）做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于3秒后放松连续做15-30分钟每日进行2-3次，或每日做150-200次6-8周为1个疗程4-6周患者有改善3个月明显效果女性盆底功能障碍性疾病防治与展望

盆底肌肉训练（kegel训练）目的：加强盆底肌肉改善尿道、肛门括约肌的功能适应症：轻-中度尿失禁轻度子宫、膀胱、直肠脱垂术前术后的辅助治疗改善性生活质量产后盆底康复无副作用及并发症女性盆底功能障碍性疾病防治与展望盆底肌纤维类型Ⅰ类纤维：强直收缩，长而持久，不易疲劳耻骨-阴道肌和耻骨-直肠肌70%耻骨-尾骨肌90%髂骨-尾骨肌68%Ⅱ类纤维：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳Ⅱa类纤维和Ⅱb类纤维：浅层肌女性盆底功能障碍性疾病防治与展望盆底深层肌纤维Ⅰ类肌力↓的表现：阴道松弛、子宫或阴道脱垂、体位性持续漏尿Ⅱ类肌力↓的表现：咳嗽、大笑、运动、运动等动作时的漏尿盆底浅层肌纤维Ⅰ类肌力↓表现为阴道口松弛、性功能障碍、反复泌尿感染、尿急、尿频盆底肌肌力下降的临床表现女性盆底功能障碍性疾病防治与展望Mechanical,ElectricalandphysiologicalPropertiesofMuscleFibres

肌肉纤维的机械的，肌电生理学的特征Ⅰ类纤维Ⅱ类纤维aⅡ类纤维b特征紧张性纤维紧张—相位性纤维a相位纤维b疲劳度++++++收缩力2g10g50g收缩时间100ms50ms30ms神经传导速度60~80m/s80~100m/s90~130m/s最小频率8Hz20Hz40Hz肌肉痉挛时频率33Hz40Hz80Hz毛细血管++++++需氧性++++++厌氧性++++++去极化时间320~740us

160~320us

20~160us

女性盆底功能障碍性疾病防治与展望盆底肌肉肌力分级一类纤维：用口令叫病人收缩阴道，以收缩持续时间和连续完成次数来分级。IC级：手指感觉不到肌肉收缩动作，但不能区分完全无收缩力还是病人不懂收缩。1级：能感觉到肌肉轻微收缩（蠕动），但不能持续。2级：能明显感觉肌肉收缩，但仅能持续两秒。并能完成两次。3级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，持续时间可达到三秒。能完成三次。4级：肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力，持续时间可达四秒。能完成四次5级：肌肉收缩有力，能持续对抗手指压力达五秒或以上。完成五次以上女性盆底功能障碍性疾病防治与展望盆底肌康复训练的要点学习识别并有意识地控制盆底肌肉掌握正确的方法（避免腹肌收缩）根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和类型）进行有针对性、个体化的训练循序渐进、适时适量、持之有恒女性盆底功能障碍性疾病防治与展望

盆底肌肉训练（kegel训练）正确的训练方法女性盆底功能障碍性疾病防治与展望如何进行正确的盆底训练手法训练排尿时中止尿流的方法辅助器具生物反馈和低频电刺激的辅助切记：不要收缩腹肌女性盆底功能障碍性疾病防治与展望生物反馈治疗采用模拟的声音或视觉信号反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态患者或医生了解盆底锻炼的正确性获得正确的、更有效的盆底训练方法有效率60-70%女性盆底功能障碍性疾病防治与展望1类纤维生物反馈女性盆底功能障碍性疾病防治与展望2类纤维生物反馈女性盆底功能障碍性疾病防治与展望女性盆底功能障碍性疾病防治与展望女性盆底功能障碍性疾病防治与展望女性盆底功能障碍性疾病防治与展望生物反馈治疗阴道直肠压力球囊阴道直肠肌电图探测仪女性盆底功能障碍性疾病防治与展望电刺激作用（Electrostimulation）唤醒本体感受器肌肉被动锻炼抑制膀胱逼尿肌收缩镇痛促进局部血液循环女性盆底功能障碍性疾病防治与展望肌纤维刺激参数FibresI:8~33Hz,larg.imp.320~740µs,R=T,10-15mn1类常用：20Hz,larg.imp.500µs,R=T,10-15mnFibresIIa:20~50Hz,larg.imp.160~320µs,R=2T,10mnIIa类常用：50Hz,larg.imp.200µs,R=T,10mn FibresIIb:40~80Hz,larg.imp.20~160µs,R=3T,5mnIIb类常用：70Hz,larg.imp.50-90µs,R=T,5mn女性盆底功能障碍性疾病防治与展望盆底电刺激原理及方法原理：提供了对阴部神经和盆腔神经的反射性刺激或神经肌肉的直接刺激，加强肌肉强度方法：每次20-30分钟

1周2次

6周为1疗程女性盆底功能障碍性疾病防治与展望

盆底康复治疗的原则先训练Ⅰ类纤维，提高综合肌力在Ⅰ类纤维肌力达到三级以上才开始Ⅱ类纤维的训练整体肌肉功能增强（Ⅰ类+Ⅱ类）随意控制能力的训练及A3反射的训练场景反射（条件反射）的训练腹部与盆底肌肉收缩协调性训练女性盆底功能障碍性疾病防治与展望12个反射充盈阶段：A类有4个反射排尿预备阶段：B类有2个反射排尿阶段：C类有5个反射排尿完成阶段：D类有1个反射女性盆底功能障碍性疾病防治与展望盆底电刺激34%完全治愈，32%明显改善

GallowayNT，1999治愈率为30%-60%，改善率为60%-90%

YasudaK，1999女性盆底功能障碍性疾病防治与展望生物反馈+盆底电刺激挪威3198例报道：家用电刺激仪与盆底肌肉训练相结合61%治愈，29%明显改善

IndpekvamS，etal.2001电刺激与盆底肌肉训练结合效果更佳，尤其绝经后的患者女性盆底功能障碍性疾病防治与展望生物反馈+盆底电刺激治疗方案推