消化道出血【消化内科】

消化道出血GastrointestinalHemorrhage

消化内科定义消化道出血消化道出血上消化道出血下消化道出血消化道出血上消化道出血下消化道出血定义屈氏韧带以上的消化器官（食管、胃十二指肠、肝、胆胰、胃吻合术后的空肠）屈氏韧带以下的消化器官（空肠、回肠、盲肠、结肠、直肠、肛管等部位）消化道出血上消化道出血下消化道出血定义屈氏韧带以上的消化器官（食管、胃十二指肠、肝、胆胰、胃吻合术后的空肠）屈氏韧带以上的消化器官（空肠、回肠、盲肠、结肠、直肠、肛管等部位）主要表现呕血及黑便

便血

概念

大出血：短期内的失血量超过1000ml

或循环血量的20％上消化道出血病因

●食管疾病：炎症、癌、溃疡、损伤、Mallory-Weiss

综合征

●胃及十二指肠疾病：溃疡、癌、急性胃粘膜损伤、血管异常（Dieulafoy病）、糜烂性胃炎

●门脉高压：食管胃底静脉曲张破裂出血

●肝、胆道疾病：肝癌、肝动脉瘤、胆囊或胆管结石

●胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎

●血液疾病：血友病、白血病、ITP、DIC

●急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病

●其他：动脉瘤、纵隔肿瘤破入食管下消化道出血病因

●上消化道疾病

●小肠疾病：结核、伤寒、出血坏死性肠炎、钩虫病、

Crohn病、肿瘤、血管瘤等

●结肠疾病：溃疡性结肠炎、急性菌痢、阿米巴痢疾、息肉、肿瘤、缺血性结肠炎等

●直肠肛管疾病：损伤、息肉、肿瘤、痔疮、肛裂、非特异性直肠炎、肛瘘等

●全身疾病：血友病、白血病、ITP、流行性出血热、

DIC、钩端螺旋体病、败血症等

临床表现

呕血：出血部位在幽门以上，出血量较大，出血速度较快

形容：咖啡渣样、棕褐色

机理：血液＋胃酸正铁血红蛋白

呕血：出血部位在幽门以上，出血量较大，出血速度较快

形容：咖啡渣样、棕褐色

机理：血液＋胃酸正铁血红蛋白黑便：大出血后均有黑便

形容：柏油样

机理：血红蛋白＋硫化物硫化铁

周围循环衰竭

一般表现：头昏、心悸、晕厥、体位

性低血压。

周围循环衰竭

一般表现：头昏、心悸、晕厥、体位

性低血压。

休克表现：神志不清、面色苍白、四

肢湿冷、血压下降。

周围循环衰竭

一般表现：头昏、心悸、晕厥、体位

性低血压。

休克表现：神志不清、面色苍白、四

肢湿冷、血压下降。

休克指标：收缩压＜80mmHg

脉压差＜25－30mmHg

心率＞120次/分

少尿或无尿

周围血象

贫血：正细胞正色素性贫血，3－4小时后出现

周围血象

贫血：正细胞正色素性贫血，3－4小时后出现

白细胞：2－5小时升高，2－3天恢复

周围血象

贫血：正细胞正色素性贫血，3－4小时后出现

白细胞：2－5小时升高，2－3天恢复

网织红细胞：24小时升高（5－15％）

4－7天达高峰

发热

表现：多于24小时出现，一般不超过

38.5℃，持续3－5天

发热

表现：多于24小时出现，一般不超过

38.5℃，持续3－5天

机理：周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍，贫血

氮质血症

表现：数小时内开始尿素氮浓度升高，

1－2天达高峰，3－4天恢复

氮质血症

表现：数小时内开始尿素氮浓度升高，

1－2天达高峰，3－4天恢复

机理：血液进入肠道，短期内大量蛋白质消化分解代谢上、下消化道出血的伴随症状

上消化道出血下消化道出血腹痛

上腹部，溃疡（周脐周或下腹部，有期性和节律性）、腹痛→排便→缓解胃癌（无规律）的规律

其他肝脾肿大、黄疸、里急后重、下腹部上腹部肿块肿块

临床表现

上消化道出血下消化道出血●呕鲜红、暗红、咖啡●解鲜红、暗红、黑色渣样物伴胃内容物，(柏油样)大便或大便解暗红、黑色(柏油隐血阳性，大便可呈样)大便或大便隐血肉水样、粘液脓血样阳性或果酱样

●上腹痛●腹痛、里急后重

●肝脾肿大●发热

●黄疸、发热●皮肤改变

●皮肤粘膜出血●全身出血倾向

●氮质血症●腹部肿块诊断

早期识别

原因不明的周围循环衰竭明显腹胀、肠鸣、便意

早期识别

原因不明的周围循环衰竭明显腹胀、肠鸣、便意

识别方法

直肠指检急诊内镜

出血量的估计潜血试验阳性：出血量＞5－10ml

出血量的估计潜血试验阳性：出血量＞5－10ml

黑便：出血量＞50－100ml

出血量的估计潜血试验阳性：出血量＞5－10ml

黑便：出血量＞50－100ml

呕血：出血量＞250－300ml

出血量的估计急性失血达15％

可产生晕劂和体位性低血压

出血量的估计急性失血达15％

可产生晕劂和体位性低血压失血量达20％

收缩压降到90－100mmHg

出血量的估计急性失血达15％

可产生晕劂和体位性低血压失血量达20％

收缩压降到90－100mmHg

失血量约为1/3

收缩压降到60－80mmHg

出血量的估计急性失血达15％

可产生晕劂和体位性低血压失血量达20％

收缩压降到90－100mmHg

失血量约为1/3

收缩压降到60－80mmHg

失血量达50％

收缩压降到40－50mmHg

继续出血或再出血判断●反复呕鲜血，黑便增多

继续出血或再出血判断●反复呕鲜血，黑便增多

●呕鲜血或解暗红色大便

继续出血或再出血判断●反复呕鲜血，黑便增多

●呕鲜血或解暗红色大便

●肠鸣音亢进

继续出血或再出血判断●反复呕鲜血，黑便增多

●呕鲜血或解暗红色大便

●肠鸣音亢进

●循环衰竭经补液输血后无改善

继续出血或再出血判断●反复呕鲜血，黑便增多

●呕鲜血或解暗红色大便

●肠鸣音亢进

●循环衰竭经补液输血后无改善●血红蛋白、红细胞持续下降

继续出血或再出血判断●反复呕鲜血，黑便增多

●呕鲜血或解暗红色大便

●肠鸣音亢进

●循环衰竭经补液输血后无改善●血红蛋白、红细胞持续下降

●红细胞压积持续下降

继续出血或再出血判断●反复呕鲜血，黑便增多

●呕鲜血或解暗红色大便

●肠鸣音亢进

●循环衰竭经补液输血后无改善●血红蛋白、红细胞持续下降

●红细胞压积持续下降

●网织红细胞持续上升

继续出血或再出血判断●反复呕鲜血，黑便增多

●呕鲜血或解暗红色大便

●肠鸣音亢进

●循环衰竭经补液输血后无改善●血红蛋白、红细胞持续下降

●红细胞压积持续下降

●网织红细胞持续上升

●尿素氮持续增高鉴别诊断上、下消化道出血的鉴别

上消化道出血下消化道出血病因

消化性溃疡、肝硬结肠肿瘤、息肉、化并食管静脉曲张炎症、血管畸形、、急性胃粘膜病变憩室

出血部位上消化道(胃、十下消化道(空肠、二指肠、胆道、胰回肠、盲肠、结肠腺、胃空肠吻合术、直肠、肛管)

后的空肠)

便血性质柏油样大便或黑便鲜血便或暗红色便出血量大量出血多见中等量出血多见血尿素氮>10.71mmol/L正常吸收热有无大便红细胞无有

呕血与咯血的鉴别要点

呕血咯血基本病因消化性溃疡、肝硬肺结核、支气管扩化并食管静脉曲张张、支气管肺癌、、急性胃粘膜病变二尖瓣狭窄等

失血方式呕出咯出

失血先兆恶心、上腹部不适咳嗽、咽痒、胸闷或疼痛、头昏、心、气急等悸、晕厥

出血物性状暗红色、棕褐色和鲜红色，有气泡及咖啡渣样，有时鲜痰液，常呈减性，红色混杂食物残渣无食物，常呈酸性无气泡

出血后情况伴黑便有血丝痰，无黑便

(除非咯血被吞下)诊断程序病史询问病史询问体格检查病史询问体格检查实验检查病史询问体格检查实验检查内镜检查病史询问体格检查实验检查内镜检查血管造影上、下消化道出血问诊要点

上消化道出血下消化道出血病因问诊消化性溃疡、肝硬结肠肿瘤、息肉、化并食管静脉曲张炎症、血管畸形、、急性胃粘膜病变憩室

出血方式呕血，应排除鼻烟便血，应排除饮食部出血并与呼吸道和药物引起的大便引起的咯血鉴别颜色改变出血诱因饮酒、饮食不节、生冷刺激性饮食、服用NSAIDs药物腹泻、腹痛

内镜诊