强直性脊柱炎并寰枢椎骨折

强制性脊柱炎并脊柱骨折济宁市第一人民医院脊柱外科张存鑫zhangcunxin2015@163.com目录·强直性脊柱炎伴发的脊柱骨折·病例展示强直性脊柱炎伴发的脊柱骨折竹石【清】郑燮（郑板桥）咬定青山不放松立根原在破岩中千磨万击还坚劲任尔东西南北风宁折不弯强直性脊柱炎伴发的脊柱骨折AS脊柱骨折的发生率及好发部位2AS脊柱骨折的特点3AS脊柱骨折的影像学表现4AS脊柱骨折的治疗5AS的病理特点及伴发脊柱骨折的发生机制1AS患者椎间盘和韧带骨化后，质地较脆，轻微外力即可引起骨化的韧带断裂；AS患者常伴有骨质疏松，椎体抗压及抗张能力减弱，轻微外伤即可引起椎体横断骨折；AS患者脊柱犹如一根长骨，一旦发生骨折，常同时累及脊柱的前、中、后三柱，使骨折非常不稳定。AS的病理特点及伴发脊柱骨折的发生机制Weinstein等对150例AS病例进行调查，发现13例有先前未发现的脊柱骨折；汪锡纯等复习了500余例AS患者，发现6例合并胸腰椎应力骨折；Tico等对893例脊柱骨折患者进行调查，发现15例患有AS，约占1.7%；Rowed的1578例急性颈椎外伤骨折患者，7例患有AS，约占1.5%；有关本病的发生率，各家报道不一，1.5%～23%不等。尽管总的发生率并不算太高，但AS合并脊柱骨折的发生率，比正常人发生脊柱骨折的机率高3.5倍。本病最好发于下颈椎及颈胸交界处，可能与该处的解剖特点有关，下颈椎﹑颈胸交界及胸腰段为相对固定的胸椎与活动度较大的颈椎﹑腰椎的交界处，应力相对集中。AS脊柱骨折的发生率及好发部位AS骨折特点导致AS骨折的外伤往往较轻AS脊柱骨折的损伤机制多为过伸伤AS脊柱骨折多为三柱骨折，且容易伴发脱位AS脊柱骨折容易并发脊髓损伤，尤其以颈椎骨折伴发颈髓损伤多见AS脊柱骨折多为经椎间隙骨折，此处为强直脊柱的最薄弱环节AS骨折特点AS脊柱骨折在影像学上可表现为三类：新鲜骨折和／或脱位，也有人称为剪力骨折（shearingfracture）；假关节形成或称应力骨折；椎体压缩骨折。X线平片上可见到骨折线，骨折通常累及三柱X线有助于诊断隐匿骨折CT有助于诊断新鲜骨折及隐匿骨折MRIAS脊柱骨折的影像学表现由于强直性脊柱炎并发的脊柱骨折多为不稳定骨折，在转运及输送途中，应可靠地固定骨折部位，否则可能引起严重的后果。01强直性脊柱炎脊柱骨折术前牵引的方向应与原畸形方向保持一致，重量也不宜过大，一般不超过3-5kg。02对于强直性脊柱炎合并脊柱骨折的病人，只要病人身体条件允许，可行手术治疗。本病手术治疗的目的主要也是减压及融合稳定。03由于骨折多累及三柱，稳定性差，因此，与一般的脊柱骨折不同，强直性脊柱炎脊柱骨折对融合及稳定的要求更高。04AS脊柱骨折的治疗AS颈椎骨折的治疗AS颈椎骨折的治疗内固定对于AS胸腰椎骨折也是必须的。为了减少内固定物所承受的应力，同时避免骨质疏松引起的内固定物松动，对于使用后方椎弓根内固定者，固定范围不应仅局限于骨折间隙，而应向上下各延伸1-2个节段。对于伴发严重畸形的病例，可做后路或前后联合截骨矫形，同时行前后联合植骨融合。由于颈椎所受应力相对较小，因此单纯的前路椎体间融合加钢板固定可能也能以使骨折局部稳定，从而促进骨折愈合。但对于须从后方切开复位或合并颈椎管狭窄须做后路减压的患者，主张前后联合融合固定，单纯的椎板切除减压或椎板成形术对于AS脊柱骨折是不可接受的。AS脊柱骨折的治疗病例展示CASE11、患者赵某某，女，52岁。2、因“摔伤致颈部疼痛、四肢活动不能4小时”入院3、专科查体：平车推入病房。神志清、精神稍差，发育正常，营养中等。心肺未见明显异常。颈托固定，颈部压痛，活动受限。全脊柱僵直，不能配合检查屈伸活动度。肢诸肌肌力0级，四肢皮肤感觉消失。病理征阴性。4、否认家族遗传病史。X线检查CT检查

C7椎体骨折脱位（箭头所示）诊疗1、诊断：颈椎骨折脱位；颈髓损伤；四肢瘫；强直性脊柱炎骨质疏松症2、治疗：转往山东省立医院行颈椎后路椎管减压、植骨融合、椎弓根螺钉内固定术。3、转归：死亡（酸碱失衡，电解质紊乱）。CASE21、患者闫某某男58岁。2、因“车祸致全身多处疼痛流血4小时”入院。3、查体：平车推入病房。神志清、精神稍差，发育正常，营养中等。心肺未见明显异常。前额开放性不规则裂伤，创缘挫伤，长约5cm，鼻部敷料包扎牢固，颈托固定，颈部压痛，活动受限。全脊柱僵直，不能配合检查屈伸活动度。四肢末端感觉、肌力、血运及反射未见明显异常，双髋关节“4”字试验（+）。病理征阴性。4、否认家族遗传病史。颈椎CT检查

齿状突、双侧寰弓及C6/7椎前骨化前纵韧带骨折（箭头所示）颈椎MRI检查

骨折处椎管容积良好（箭头所示）诊断1、颈椎骨折

枢椎齿状突骨折

寰椎后弓骨折寰枢关节半脱位

C6/7骨化前纵韧带骨折2、颅脑外伤3、前额开放性外伤4、鼻外伤左侧鼻骨骨折鼻中隔骨折5、强直性脊柱炎治疗方案1、患者无神经损伤、肢体功能障碍，是否可选择保守治疗？2、如果需要手术治疗，患者上下颈椎均有骨折，是否都需要固定，或者仅仅需要固定部分骨折？3、强直性脊柱炎合并骨折的患者，如何完善术前准备工作？文献回顾Woodruff等1963年首先报道了4例AS合并颈椎骨折病例，仍以保守治疗为主。通过手术治疗，可以稳定脊柱、直接解除脊髓神经压迫，避免长期牵引及外固定引起并发症。WoodruffFP,DewingSB.Fractureofthecervicalspineinpatientswithahkylosingspondylitis［Ｊ］．Radiology,1963,80:17-21.文献回顾Robinson等对1987-2011年瑞典治疗的ＡＳ患者进行统计分析，认为外科干预进行脊柱稳定手术可以提高患者生存率，已经成为目前的治疗趋势。RobinsonY,WillanderJ,OlerudC.SurgicalStabilizationImprovesSurvivalofSpinalRelatedtoAnkylosingSpondylitis[J].Spine(PhilaPa1976),2015,40(21):1697-1702.文献回顾党耕町等认为较之保守治疗，手术治疗能更好地稳定脊柱，同时也能更直接地解除对神经的压迫，可更有效地避免因长期牵引及外固定引起的并发症。因此，对于强直性脊柱炎合并脊柱骨折的病人，只要病人身体条件允许，可行手术治疗。郭昭庆，党耕町，陈仲强，等.强直性脊柱炎脊柱骨折的特点及诊断[J].中华骨科杂志,2003(10):4-7.文献回顾Lukasiewicz等对2005-2011年美国治疗的939例AS合并脊柱骨折患者进行统计,分析了发病的特点、损伤分布规律及住院期间的并发症等，认为AS合并脊柱骨折患者可出现严重并发症，有较高的死亡率。LukasiewiczAM,BohlDD,VarthiAG,etal.SpinalFractureinPqtientswithAnkylosingSpondylitis;CohortDefinition,DistributionofInjuries,adgHospitalOutcomes[J].Spine(philaPa1976),2016,41(3):191-196.文献回顾Cortes等认为AS合并外伤性颈椎骨折脱位时，多为三柱骨折，骨折线通常经过前方椎间隙，或经过椎体的Chance骨折，断端间极不稳定，即使神经症状不重，产生神经损伤的潜在风险仍较高，应进行积极的外科治疗。CortesFrancoS,LorenteMunozA,PerezBarreroP

,etal.“Surgicalfailureinpatientwithcervicalfractureandankylosingspondylitistreatedwithteriparatidetotrytoaugmentconsolidation”［Ｊ］．ActaNeurochir(Wien),2013,155(10):1955-1956.骨折治疗方案1、寰椎骨折手术治疗2、枢椎齿状突骨折----牵引复位后（1）前路空心螺钉内固定？--保留颈椎仅剩的旋转功能（2）后路寰枢椎融合固定？--坚强固定3、C6/7骨化前纵韧带骨折（1）保守治疗？（2）前路钛板内固定？（3）前后路联合固定？骨折治疗方案因患者多年强制性脊柱炎病史，颈椎活动度极差，术前模拟手术发现下颌骨对前路手术遮挡严重，齿状突骨折无法前路置钉，最终决定的治疗方案为：颈椎前路C6/7融合钛板内固定术+齿状突骨折手法复位+颈椎后路寰枢椎融合内固定术。术前准备为稳定颈椎和复位骨折，行颅骨牵引治疗，牵引重量2.0kg，牵引方向与原颈椎畸形方向保持一致，持续3天。患者未出现神经牵拉刺激症状。完善术前准备后，即行手术治疗。手术经过手术开始前术前尝试复位，发