脑血管病危险因素宋如敏

脑血管疾病的危险因素及其防治主讲人：

宋如敏脑血管疾病的危险因素是指经流行病学研究证明的、与脑血管疾病发生和发展有直接关联的因素。对CVD危险因素的识别和干预，是CVD预防和治疗的重要基础，是降低其发病率和死亡率的关键。脑血管病的危险因素CVD往往是多种危险因素共同作用的结果，单一危险因素与CVD的发病并不一定有着必然的因果关系。对任何个体来说，一个或多个危险因素存在，虽不能预测脑血管病的发病，但将增加脑血管病发病的几率。CVD的危险因素分为可干预危险因素及不可干预危险因素两大类，其中可干预危险因素是CVD预防的主要针对目标。不可干预的危险因素年龄脑血管病的发病率、患病率和死亡率均与年龄呈正相关。55岁以后发病率明显增加，每增加10岁，卒中发生率约增加1倍。性别流行病学资料显示，男性卒中的发病率高于女性遗传因素父母双方的卒中史均增加子女的卒中风险（约2-4倍）。单卵双生子共同发生卒中的发生率高于异卵双生子共同发率卒中的发生率，前者是后者的5倍。几个罕见的遗传性疾病，如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性动脉病，马方综合征和Fabry均增加卒中的发生率。可干预的危险因素高血压是脑血管病最重要的、独立的危险因素。收缩压和舒张压的升高都与脑卒中的发病风险正相关，并呈线形关系。研究表明收缩压＞160mmHg和（或）舒张压＞95mmHg，卒中相对风险约为血压正常者的4倍。吸烟可以影响全身血管和血液系统，如加速血管硬化、升高血浆纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。尼古丁还可刺激交感神经促使血管收缩、血压升高。吸烟可增加缺血性卒中风险约2倍，增加出血性卒中发生风险2-4倍。糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，但不是出血性卒中的危险因素。糖尿病使缺血性卒中的患病风险增加3.6倍4.心房纤颤使缺血性脑卒中风险显著增加，且随年龄增加而增加。有资料显示，其脑卒中风险增加3-4倍。5.其他心脏病如心脏瓣膜修补术后、心肌梗死、扩张型心肌病、心脏病的围手术期、心导管和血管内治疗、心脏起搏器和射频消融等均增加栓塞性卒中的发生率。6.高脂血症研究显示血胆固醇每增加1mmol/L（相关于38.7mg/dL），缺血性卒中风险升高25%。低密度脂蛋白与缺血性卒中研究较少，尚无一致结论。然而，高密度脂蛋白每增加1mmol/L，缺血性卒中风险降低47%。7.无症状性颈动脉狭窄短期（2-3年）随访研究显示，无症状性颈动脉狭窄（50%-99%）脑卒中发生率为每年1%-3.4%；长期随访研究显示，无症状性颈动脉狭窄（50%--99%）10年脑卒中发生率为9.3%；15年脑卒中发生率为16.6%。8.镰状细胞贫血基因异常的纯合子患者，20岁前脑卒中累计发病率超过11%，且大部分在儿童期发病。9.绝经后雌激素替代治疗研究显示雌激素加孕激素替代治疗明显增加缺血性脑卒中的风险。10.膳食和营养每天增加摄入蔬菜和水果，脑卒中相对危险度减少。每日维生素C、维生素E及类胡萝卜素摄入量与脑卒中的风险无显著相关性。低钠、高钾摄入可降低脑卒中风险，可能与降低血压有关。脑血管病的预防循证医学证据表明，对CVD的危险因素进行早期干预，可有效地降低CVD的发病率。

脑血管病的一级预防是指有卒中倾向、尚无卒中病史的个体发生脑卒中，即通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。开展综合性预防措施（如健康教育以及控制危险因素），根据危险因素的数量、危险因素是否已造成相应的并发症、危险因素的严重程度等，进行分级干预。主要包括

高血压防治措施包括限制食盐摄入量、减少膳食中脂肪含量、减轻体重、适当体充运动、减少饮酒及长期坚持降压药物治疗。血压应控制在140/90mmHg以下。

2.吸烟吸烟者应戒烟，可用居古丁替代品及口服戒烟药。提倡公共场合禁止吸烟、以减少被动吸烟。3.高脂血症对无心血管事件，但血总胆固醇升高或高脂血症伴有非高密度脂蛋白升高者，应积极降脂治疗；血脂正常，但已发生心血管事件或高危的高血压患者，糖尿病患者，应用他汀类药物及改变生活方式治疗。4.糖尿病理想水平为空腹血糖应小于7mmol/L，可根据情况，通过饮食控制、服用降糖药或胰岛素控制血糖。6.其他对于有心肌梗死、颈动脉狭窄、酗酒、高同型半胱氨酸血症、肥胖等脑血管病危险因素者，应采取相应措施，进行干预和处理。7.心房纤颤合并有高血压和左心功能不全等卒中危险因素时，应使用华法林抗凝治疗；对于无其他卒中危险因素、年龄不足65岁者，建议使用阿司匹林口服治疗；无其他卒中危险因素、年龄超过75岁的患者，仍建议华法林抗凝治疗。脑卒中一级预防合理用药规范高血压1.目标：普通高血压患者应将血压降至＜140/90mmHg；伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低。2.降压药物使用应遵循4个原则：（1）常用剂量原则：一般人群采用常规剂量，老年人从小剂量开始，不达标者加量至足量；（2）联合原则：不同作用机制的联合处方、复方制剂；（3）优先原则：优先选择长效制剂，每天口服一次，维持24h；（4）个体化原则：依据不同合并症和患者对药物的耐受性进行个体化治疗。药物分类（1）利尿剂：可作为治疗难治性高血压的基础用药，常用噻嗪类利尿剂；（2）钙离子拮抗剂：适用于1、2、3级高血压，尤其适用于容量性高血压、合并动脉粥样硬化的高血压等患者；（3）血管紧张素II受体拮抗剂：适用于1、2、3级高血压，优先选用的人群包括高血压合并左心室肥厚、心功能不全、心房颤动、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受血管紧张素转化酶抑制剂患者。（4）血管紧张素转化酶抑制剂：适用于1、2、3级高血压，主要适用于高血压合并左心室肥厚和有心肌梗死病史、左室功能不全、代谢综合征、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、蛋白尿或微量白蛋白尿、无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病的高危患者。（5）B受体阻滞剂：适用于高血压合并快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高及高动力状态的患者糖尿病目标：对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的糖化血红蛋白控制目标为＜7%用药时机：改进生活方式2-3个月血糖控制仍不满意者，应使用降糖药物。药物：2型糖尿病药物治疗可首选二甲双胍。一种口服药治疗而血糖仍不达标者，采用二种、甚至三种不同作用机制的药物联合治疗。如血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛治疗。房颤瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2-VASc评分＞或=2且出血性并发症风险较低的人群，长期口服华法林抗凝治疗，INR目标值范围在2.0-3.0非瓣膜性心房颤动患者，，如CHA2DS2-VASc评分＞或=2且出血性并发症风险较低的人群，建议口服抗凝治疗，可选择华法林（INR目标值范围在2.0-3.0）；在有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂。非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分1分且出血性并发症风险较低的人群，可不选择抗栓治疗，也可选择抗凝或阿司匹林治疗。对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性房颤患者，不需要抗血栓治疗。血脂异常血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病的患者均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗。

高同型半胱氨酸血症高血压伴有高同型半胱氨酸血症的患者，降压和补充叶酸治疗可降低脑卒中发生的风险脑血管病的2级预防是指针对已发生过一次或多次脑卒中患者，寻找卒中事件病因并加以纠正，从而达到降低卒中复发的目的。病因预防对于可干预的危险因素进行病因预防，基本与一级预防相同。抗血小板聚集治疗对于发生过缺血性卒中患者，建议常规进行抗血小板治疗，应用阿司匹林75-150mg/d，对有胃溃疡病史、阿司匹林抵抗或不能耐受患者可改用氯吡格雷75mg/d。抗凝治疗对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者应便用华法林治疗。干预短暂性脑缺血发作反复TIA患者发生完全性卒中风险极大，所以应积极寻找并治疗TIA的病因。脑卒中二级预防合理用药规范

控制危险因素高血压高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素，无明显禁忌证时，如血压＞或=140/90mmHg，可在脑卒中或TIA发病数天后房动降压治疗。降压时机、速率、目标、以及降压药物种类和剂量应个体化，伴低血流动力学因素时降压治疗应谨慎进行。血脂异常推荐动脉粥样硬化性缺血性脑卒中和TIA患者使用他汀类药物以减少复发风险。应根据复发风险制定合理的治疗目标，他汀类药物治疗参考目标值：高血压为低密度脂蛋白＜或=1.8mmol/L；中等强度为＜或=2.6mmol/L；糖尿病应制定个体化的血糖控制目标，参考目标值为糖化血红蛋白＜7%病程短、预期寿命长且无心血管疾病者可以考虑控制目标为糖化血红蛋白6.0-6.5%，须警惕低血糖事件带来的危害。

抗血小板药物非心源性栓塞性脑梗死或TIA患者应尽早使用抗血小板药物以减少复发风险。首选阿司匹林治疗或氯吡格雷。发病24h内的轻型缺血性脑卒中（NIHSS＜或=3分）或高复发风险的TIA（ABCD2＞或=4分）给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天，此后选用阿司匹林或氯吡格雷进行长期随访。抗凝药物心源性脑栓塞或TIA患者可在发病14天内使用抗凝药物以减少复发风险，如出血风险