描述流行病学在现场调查中的应用

中国疾病预防控制中心

中国现场流行病学培训项目(CFETP)

张丽杰

2012-11-7描述流行病学在现场调查中的应用准备工作证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案调查描述疾病特征和病例的三间分布建立假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施信息反馈暴发调查的步骤

Time病例一览表：纸版编号年龄性别家庭住址职业发病时间00124女西街8号教师8/100028女西街15号学生8/1000313男中街1号学生6/1000435女中街3服务员4/1000538男中街8号厨师2/10病例一览表：电子版描述疾病特征三间分布描述疾病特征描述疾病的作用已知病原体：核实诊断未知病原体：帮助提出可疑致病因子形成假设食物中毒暴发病例临床症状腹泻：82%腹痛：52%发热：41%呕吐：20%恶心：17%腹泻：82%腹痛：75%发热：62%呕吐：23%恶心：15%沙门氏菌志贺氏菌腹泻100腹痛93恶心72呕吐44血便28发热26副溶血弧菌247名急性EV71感染病例的临床特征症状百分比发烧>37.5C78%手部水泡57%口腔水泡46%其他部位水泡21%泡疹性咽峡炎22%咳嗽10%喷嚏8%病程中位天数5天第二代抗凝血杀鼠药中毒症状人数比例（%）牙龈出血866皮肤瘀斑650腰痛650血尿541关节酸痛541流鼻血325便血217呕血217腹痛217呕吐18.3凝血酶原时间延长血小板正常维生素K治疗有效2009年4-5月份南方某村庄，6个家庭中12例病例某学校3名学生，出现无力、眼睑下垂、复视，饮水呛咳，吞咽困难，逐渐下行性的肌无力

200名确诊轮状病毒感染病例的临床特征症状百分比腹泻

95%呕吐72%胃口差65%发烧>37.5C21%流涕37%喷嚏30%咳嗽27%皮疹

8%中位病程5天轮状病毒腹泻的临床特征呕吐发烧水样便200名确诊轮状病毒感染病例腹泻前门诊次数腹泻前1周内门诊次数症状0次≥1次腹泻93%96%呕吐75%69%胃口差63%69%发烧>37.5C15%48%流涕7%54%喷嚏9%60%咳嗽3%47%皮疹

0%21%中位病程4days7days三间分布时间空间人间时间分布：如何表达？流行曲线：直方图病例数2008年2009年开展调查4天间隔某不明原因疾病时间分布：最早1例发病为2011年3月10日，最迟1例发病为2012年1月10日。2011年3月1例，2011年8月1例，2011年10月发病6例，2011年11月发病9例，2011年12月发病6例，2012年1月发病2例。2011年2012年描述暴发时间分布特征、目前位置、推断可能暴露时间、评价控制措施效果、评价卫生部门反应的速度、了解疫情趋势等绘制流行病学曲线的要点横轴是时间，纵轴是病例数，使用直方图横轴时间间隔相等，时间间隔<1/2平均潜伏期，一般为1/3至1/8平均潜伏期，病例数多时间隔可以短些如果病原体未知，可以选择不同的时间间隔做流行曲线，看哪个能提示出比较明显的流行模式，就采用哪个时间间隔同一起麻疹暴发：

X轴时间间隔不同表达的模式明显不同间隔1天间隔7天平均潜伏期：10天某公司职工胃肠炎暴发流行曲线（间隔2小时）

绘制流行病学曲线的要点X轴起点应与病例定义中规定的起点一致：

“X村2010年6月10日-6月20日，出现腹泻（≥3次/24小时）或呕吐的居民”横轴结束日期：末例病例发病日期后1-2个平均潜伏期，表示不再有新病例发生

某校副伤寒暴发流行曲线停止供应开水发热病例筛查饮水消毒开始调查020406080151015202530510152025十一月十二月病例0306090120降雨病例降雨平均潜伏期：8-10天绘制流行病学曲线的要点:

标记出重要的活动和信息2010年河南省某村腹泻暴发调查几种典型的流行曲线同源点源持续源增殖型propagated人-人人-媒介-人环境点源暴露：疫情不超过1.5倍（最大-最小潜伏期）快速上升快速降低左右不对称某班级麻疹暴发流行曲线平均潜伏期：7-14天，10天四川某镇一起满月酒引起的霍乱暴发数小时-5天，通常2-3天甲肝暴发的流行曲线是点源模式吗？以周为间隔病例数已知病原的点源暴露可推算可能暴露期：平均潜伏期最长潜伏期最短潜伏期2009年深圳市某村诺如病毒腹泻暴发流行曲线病例数可能暴露期？潜伏期：12-48h，平均36h2009年深圳市某村诺如病毒腹泻暴发流行曲线病例数可能暴露期潜伏期：12-48h，平均36h同源持续快速上升平台贵州省某大学食源性嗜水气单胞菌急性胃肠炎暴发持续同源实例1976年美国科罗拉多州海登堡沙门菌暴发缓慢上升明显的周期性快速下降增殖模式：人-人学校流感暴发流行曲线：人-人1月2月3月4月5月6月增殖模式：人传人学生寒假某小学水痘暴发间隔5天平均潜伏期：14-16天较大范围人传人的流行曲线不易显示出周期性

百日咳病例的流行曲线，马萨诸塞州，1992年9月1日至1月15日平均潜伏期：9-10天某市病毒性脑膜炎流行人-媒介-人（病例的代间隔）某村登革热暴发流行曲线（3天间隔）

6月7月8月第一代第三代第二代病例平均潜伏期：4-7天人-蚊-人第二代病例130人第一代病例54人首例控制措施九月

十月

广东某镇登革热暴发病例数Rainfallintheweek(mm)病例住院日期

Mar|Apr|May|Jun|Jul|Aug|Sep|Oct|Nov环境因素传播模式1996年3月—11月，巴西萨尔瓦多，钩端螺旋体病例和降雨量的关系潜伏期：2-30天，10天根据Rananim台风风速和降雨量240例伤害病人的分布可疑暴露点

图A火建和二建菌痢暴发疫情发病时间曲线二建火建某镇一建筑工地菌痢暴发

描述流行曲线时，可分层描述，进行比较平均潜伏期：1-3天两个工地流行高峰一致，提示有共同暴露可疑暴露点可疑暴露点

图B火建菌痢暴发疫情发病时间曲线

图C二建菌痢暴发疫情发病时间曲线某市麻疹流行从2008年10月份开始，2008年12月份和2009年3月份分别有两个高峰周20082009全市6个县区中，有4个县区发生流行

AEBFCD描述时间分布特征——绘制流行曲线软件上画，如：Excel，Epiinfo在坐标纸上画4:0012:0020:004:00发病时间病例数10月24日练习画流行曲线：一起飞机上甲型H1N1流感暴发，共8例病例，发病时间如下：病例1：5月27日病例2：5月30日病例3：5月30日病例4：5月30日病例5：5月31日病例6：6月1日病例7：6月1日病例8：6月1日地点分布：地图地图是最好的描述和解释疾病地点分布特征的方式常用：点图和面积图绘制要求需要刻度（比例尺）标记方向（指北）1854年8－9月伦敦金广场霍乱病例分布WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP病例分布提示了什么信息？数据来源浙江省FETP：某村诺如病毒感染病例的家庭分布图甲肝病例发病与供水分布图数据来源CFETP9期：2010年某县甲肝暴发调查点图优点？缺点？点图标明病例的准确位置与其他病例的关系与可能暴露的关系受影响的家庭、学校、工厂、村等标记无人居住区可显示丰富的背景信息：河流、公路、高山没有考虑到人口分母的影响，无法判断病例多的原因每个点代表了牲畜感染炭疽的村庄位置村庄的位置分布是沿着风向的

Thecowoutbreakstracethewinddirectionononeafternoon病人暴露时的位置Source:http:///epi/bioter/sverd/sverd_abstract.html

各巷均有病例，提示暴露广泛存在，14户有2名病例，3户有3名病例，1户有4名病例221121121111212113111122211111111211321213211211村委2176%的伤寒病例集中在艾里西湖镇

26名病例分布在州城镇、宾居镇、金牛镇、乔甸镇的11个自然村州城镇州城街12例，力六村2例，后所村2例，新庄村1例，大罗城村3例，马关营村1例，周官村1例宾居镇石马坪村1例金牛镇新坪村1例，XX村1例乔甸镇椿坪村12005年四川农民猪链球菌感染

StreptococcussuisinfectioninSichuanfarmers,20056.24–7.4100公里2005年四川农民猪链球菌感染

StreptococcussuisinfectioninSichuanfarmers,20057.5–7.15100公里2005年四川农民猪链球菌感染

StreptococcussuisinfectioninSichuanfarmers,20057.16–7.26100公里2005年四川农民猪链球菌感染

StreptococcussuisinfectioninSichuanfarmers,20057.27–8.8100公里基孔片图（面积图）

PatchorAreaMaps(choropleth)片图（面积图）

PatchorAreaMaps(choropleth)优点？缺点？片图（面积图）

PatchorAreaMaps(choropleth)计算率分子来自同一地区分母来自分子所在的地区不能标注病例准确的位置不能表达详细的地理信息通过一个色系颜色深浅度表达发病率差异<10%10%to15%>15%N/A19911992199319941995199619971998美国成人肥胖症时空分布2007年第一季度某省风疹发病地区分布

地

区报告病例数人口数发病率/10万沈阳市2066725113628.49大连市20559215953.46鞍山市1536201380.41抚顺市8722655353.84本溪市229157368314.55丹东市724100830.29锦州市7431038962.38营口市6823286032.92阜新市219166810.10辽阳市3818257062.08盘锦市1012841960.78铁岭市142860014.90朝阳市232422680.06葫芦岛市2525984690.96合

计2846323768547.18表格显示不出地区间的位置关系人群分布：图或表人口学特征年龄性别种族/民族社会经济状况教育程度经济收入职业其他特征：流动人口，接种人群用率比较哪个年龄组具有较高的发病危险？小年龄组具有较高的发病危险不要使用百分比进行比较2004年我国某省流行性出血热不同性别、年龄别发病率X轴间隔应表示等距的年龄段

用Excel中的“散点图”模块X√2006年1－7月X市甲型副伤寒病例的职业分布分类变量的比较使用条图与2005年同期病例的职业分布比较哪个年龄组发病率较高？男、女性年龄组分布差异？

年龄组男性女性合计病例数发病率(1/10万)病例数发病率(1/10万)病例数发病率(1/10万)20-2910.0110.0120.0130-39200.2520.03220.1440-49330.5950.10380.3550-59771.7150.37921.160-69321.180.30400.7270-140.3170.11210.19Total1770.59380.132150.37男性发病率高于女性，最高为50－59岁组年龄组男性女性按照年级描述罹患率的差异年级年级总人数病例数罹患率（%）1-4482005120443761654427725760238257863392557831合计153631220不同种类人群罹患率的比较人群分类病例总人数罹患率%正常老人115122失能老人

52322护工

1

617来访人员

1

617合计188621浙江某市养老院戊肝暴发某学校猩红热暴发的人群分布特征

职业

病例人数罹患率（%）

教师

3867

食堂员工

467

其他教工

133

学生

2*0.24

教工家属

32.9

合计465*2例学生病例都是教工的子女注：CFETP开展的现场流行病学调查案例四川省某旅行团甲型H1N1流感

暴发调查6.5，成都三院收治一例疑似H1N1感染病例：-女，40岁，美籍华人，收银员首发病例参加九寨沟旅行团：

23人从成都加入（不包括首发病例）

7人从九寨沟加入

旅行中首例出现发热、咳嗽、流涕，渐重旅行团中开始有人陆续发病6月2-8日，报告一旅行团甲流暴发调查目的查明传染来源调查传播途径为制订甲型H1N1流感防控措施提供依据病例定义疑似病例：6月2日香港—成都CX481航班；或6月3日成都—九寨沟CZ6659次航班；或6月5日九寨沟—成都CZ6660次航班；或首发病例所在旅行团所有成员中：6月3-8日期间出现下列任一症状者：腋温≥38℃、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽或全身酸痛确诊病例：疑似病例+H1N1核酸阳性病例搜索三航班首例前后三排乘客旅行团成员三航班首例前后三排以外乘客

追踪调查有流感样症状者采集咽拭子检测密切接触者医学观察咽拭子检测10例：旅行团成员1例：与首例同航班（6月5日九寨沟-成都）但非同旅行团的乘客共搜索到11名确诊病例临床症状符合流感症状例数比例(%)咳嗽873发热(≥38℃)764咽痛764畏寒327头疼327咳痰218流涕218肌肉酸疼218流行曲线提示人传人传播旅行团成员在两个航班上所乘坐的区域旅行团成员首例病例二代病例集中在旅行团成员所乘坐的区域旅行团成员首例病例二代病例最后一例病例传播发生在旅行团中，而不在飞机上人

群总人数病例数罹患率

(%)6月2日香港-成都的CX481的乘客91006月3日成都-九寨沟航班非旅行团乘客8700

旅行团乘客23730在九寨沟当地加入旅行团的成员72296月5日九寨沟-成都航班上非旅行团乘客8711.1未发病旅行团成员首例病例二代病例大巴车上与首例坐≤2排和坐>2排的乘客罹患率无差异，不支持大巴车内飞沫传播暴露总人数病例数二代病例罹患率

(%)RR(Exact95%CI)从未坐过首例病例2排以内8225referent曾经坐过首例病例2排以内227321.3(0.39-6.0)性别人数病例数罹患率

(%)*女16850男15213旅行团成员中女性发病率高于男性，不支持空气源传播P

Fisher’sexact=0.05访谈发现：

所有二代病例与首例均有过近距离接触首发