肝衰竭肝功能衰竭

1、 肝功能衰竭宝安人民医院（集团）第一人民医院重症医学科 胡珍第1页病例分享姓名：林某某 性别：女 年纪：86岁入科时间：-2-24主诉：重复腹胀4年余，嗜睡、双下肢无力1天既往史：有“高血压病”病史，血压最高达150/100mmHg，未口服降压药品诊疗：乙型病毒性肝炎 肝硬化失代偿期 肝性脑病 肝肾综合征基 本 信 息：第2页病例分享入院情况：患者4年前因重复腹胀在中山大学从属医院就诊，诊疗为“乙型肝炎后肝硬化失代偿期 腹水”，长久口服利尿药（螺内酯+托伐普坦）及抗病毒药（恩替卡韦）。此次因出现嗜睡，感双下肢乏力于2-23凌晨由急诊收入全科医学科.入院查体：血压146/78mmHg，P 103

2、次/分，嗜睡，呼之尚可应答，定向力计算差，面色暗，全身皮肤黄染，肝掌+，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音，浊音阳性。第3页病例分享诊疗经过：护肝、抑酸护胃、利尿治疗，继续口服伏立康唑抗真菌（28/1外院痰培养提醒烟曲霉菌、白色念珠菌生长）。期间患者出现少尿，血氨：38-64-87umol/L。肌酐由139umol/L（2-12）升高至260umol/L（2-23）。考虑同时存在肝肾综合征，行床旁CRRT治疗，复查肌酐及血氨下降，激素甲强龙抗炎。患者意识障碍改进不显著，经我科会诊后于24/2 15:50转入ICU。第4页病例分享转入情况：T：36.8，HR：90次/分；R：15，Bp：145/

3、71mmHg，SpO2：96%（吸氧3L/分）；嗜睡状，面色晦暗，全身皮肤黄染、无出血点，肝掌+；双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。腹部隆起，呈蛙状腹改变，腹肌软，无显著压痛及反跳痛，扣诊浊音，移动性浊音（+）；可闻及肠鸣音。第5页病例分享诊疗处理：1.肾脏替换治疗：预防容量过负荷及去除血氨、肌酐等毒素，维持内环境稳定，2.肺部感染明确为烟曲霉+白色念珠菌感染，卡泊芬净抗真菌治疗；3、亚胺培南西司他汀防治腹腔感染；4、护肝降酶、退黄、门冬氨酸鸟氨酸改进肝性脑病；5、留置胃管予肠内营养支持6、依据凝血功效必要时予成份输血。第6页病例分享各项检验结果 :血常规第7页病例分享 电解质第8页病例分享凝

4、血四项正常参考值PT ：10.0-14.0s APTT：23.0-35.0s TT ：14-21s Fbg：1.7-4.5g/L第9页病例分享血氨 正常参考值：9-30mol/L日期2-242-252-262-272-283-13-2神志嗜睡意识含糊清醒清醒清醒浅昏迷浅昏迷第10页特殊治疗CRRT血浆置换2-26 14:35-17:00血浆置换ml2-2712:20-14：15血浆置换ml2-2813:50-16:00血浆置换ml日期抗凝方式小时数下机原因2-24 20:30肝素2h静脉压高2-24 23:20 枸橼酸11h跨膜压高2-25 12:20枸橼酸44h跨膜压高2-27 14:30枸

5、橼酸20h遵医嘱下机第11页病例分享入科后用药：鼻饲用药：乳果糖15ml/tid 瑞高500ml+瑞能200ml+瑞高500ml病例补充：1/3大便潜血4+，禁食胃肠减压静脉用药加：埃索美拉唑80mg/bid,生长抑素3mg/q12h3月3日自动出院静脉用药：24/2亚胺培南0.5g/Q8h,卡泊芬净50mg/qd,甘复能1.5g，门冬氨酸鸟氨酸5g，谷胱甘肽1.8g/qd甲强龙80mg/qd10%GS+RI 10U+KCL 15ml Qd28/2 白蛋白50ml/qd输血：2-24 血浆400ml，冷沉淀10u 2-25 血浆200ml，冷沉淀10u第12页你对肝脏知多少？肝脏生理功能有哪些

6、？常见肝功能指标的意义？什么是肝衰竭？第13页肝生理功效代谢功效 解毒功效 凝血功效 生成胆汁 灭活作用 免疫防御功效 造血、储血和调整循环血量第14页惯用肝功效指标解读1.胆红素胆红素起源：衰老红细胞：红细胞寿命为120天，占80-85%.未成熟红细胞：占10-15%.胆红素运输：游离胆红素未与葡萄糖醛 酸相结合.不溶于水. 对磷脂生物膜有毒性.与白蛋白结合形成白蛋白-胆 红素复合物，运输至肝细胞胆红素摄取：肝细胞微突摄取血中非结合胆红素.将白蛋白与胆红素分离.，胆红素进入肝细胞内. 胆红素排泄： 结合胆红素 高尔基器 毛细胆管微突 细胆管 胆管 肠道 排泄 第15页惯用肝功效指标解读胆红素

7、升高意义类型与疾病：间接：溶血，先天性黄疸直接：胆汁淤汁性黄疸二者皆高：肝细胞性黄疸正常参考值：总胆红素：3-22u/L直接胆红素：0-5U/L间接胆红素：0-19U/L 第16页惯用肝功效指标解读2.血清总蛋白和白、球蛋白测定临床意义：1）总蛋白含量对肝病诊疗意义不大 2）肝病时白蛋白下降：反应肝细胞受损严重，有效肝细胞数量下降 。 常见：肝衰竭(Hepatic Failure)，重症慢性肝炎(Severe Hepatitis) ，肝硬化(Liver Cirrhosis)，肝癌(Hepatocellular Carcinoma)3）球蛋白升高：慢性肝病主要为-球蛋白正常参考值：白蛋白35-5

8、0g/L,球蛋白20-40g/L,白球比：1.2-2.4第17页惯用肝功效指标解读白蛋白低下时：要排除： 1.营养不良：长久纳差厌食 2.消耗性疾病：肿瘤晚期，甲亢，结核 3. 吸收障碍：慢性胰腺炎等 4.蛋白质丢失性肠病：肠结核，炎症性肠病等 5.肾病：肾病综合症等蛋白尿第18页惯用肝功效指标解读3.血清转氨酶临床意义: 1）急性病毒性肝炎，ALT 、 AST显著升高， 2）重型肝炎(severe hepatitis)时有胆酶分离现象 3）慢性肝炎及脂肪肝(fatty liver)，ALT、AST轻-中度升高 4）肝硬化、肝癌，AST、ALT轻度升高， 5）其它肝脏病变 6) 心肌及骨骼肌病

9、变等均可有ALT、 AST升高第19页惯用肝功效指标解读转氨酶升高反应肝细胞损伤转氨酶高低不能反应肝病严重程度ASTALT反应肝细胞坏死较重ALTAST反应肝细胞变性为主转氨酶升高不是病毒性肝炎所特有转氨酶不具传染性，决定传染性是病毒第20页惯用肝功效指标解读正常参考值：天门冬氨酸氨基转移酶（AST）: 0-40u/L 丙氨酸氨基转移酶（ALT）:0-40u/L第21页惯用肝功效指标解读4.血浆凝血酶原时间（prothrombin time, PT）PT是检测血液凝固时间，它需要肝脏产生维生素K、蛋白质参加。肝脏受损和胆道梗阻时PT 均显著延长，造成凝血酶原活动度降低,PT正常值值10-14S

10、，超出3S 以上为异常，4-6S 时，已表明严重肝脏损害预后极差。在反应肝功效急性损伤方面，PT 优于白蛋白。第22页肝功效指标解毒小结1.反应肝细胞有没有受损及严重程度指标: 谷丙转氨酶ALT 、谷草转氨酶AST 、腺苷脱氨酶( ADA)、胆碱酯酶( CHE)、乳酸脱氢酶( LDH)等。经过测定血清或血浆中酶活性,即可反应肝细胞受损情况及损伤程度。2.反应肝细胞蛋白合成代谢功效指标: 总蛋白( TP)、白蛋白( ALB)、前白蛋白( PA)、胆碱酯酶( CHE)、凝血酶原时间( PT)。肝脏合成功效下降,以上各项指标在血液中浓度随之降低,其降低程度与肝脏合成功效损害程度呈正相关。3.反应肝脏

11、排泄、分泌及解毒功效指标: 总胆红素( TBIL)、直接胆红素( DBIL)、总胆酸( TBA)、血氨( N H3)。肝细胞损害时,其排泄、分泌、运输及解毒功效出现障碍,造成上述指标升高。4.对诊疗胆汁淤积指示酶(包含同工酶)有帮助酶指标: 碱性磷酸酶( ALP) ; r 谷氨酸转肽酶( GGT)、5-核苷酸酶( 5-N T)等, 以AKP、r-GT应用较多。当胆管上皮受损及胆管内压力增高时,这些酶便增多进入血清中。5.对肝脏肿瘤诊疗有意义血清标志物: 甲胎蛋白( AFP)。 参考文件：西部医学.(04).331第23页肝功效衰竭定义和病因分类、诊断及临床表现治疗与护理第24页学习目标掌握：肝

12、衰竭概念肝衰竭临床表现肝衰竭的护理第25页肝衰竭定义和病因（一）定义：肝衰竭是各种原因引发严重肝功效损害，造成其合成、解毒、排泄和生物转化等功效发生严重障碍和失代偿，出现以凝血功效障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现一组临床症候群。 肝衰竭诊治指南（）第26页（二）病因：我国：主要病因是肝炎病毒（主要是HBV） 其次是药品及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）欧美国家：药品是引发急性、亚急性肝衰竭主要原因酒精性肝损害常引发慢性或慢加急性肝衰竭儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病第27页三）发病机制1.宿主原因：以细胞毒性T淋巴细胞为关键细胞免疫在去除细胞内病毒方面起关键作用，同时也是造成细胞凋亡或坏

13、死主要原因。2.病毒原因：病毒对肝脏直接作用。细胞内过分表示HBSAG可造成肝细胞损伤及功效衰竭。HBVX蛋白可诱导细胞凋亡而引发肝脏损伤。HBV基因变异可引发细胞坏死，造成严重肝脏损害。第28页3.毒素原因：严重肝病患者因为库普弗细胞（肝窦内巨噬细胞）功效严重受损，来自门静脉大量内毒素未经解毒而溢入体循环。内毒素可直接或经过激活库普弗细胞释放化学介质引发肝坏死，且是其它肝毒物质（如乙醇）致肝坏死辅助原因。4.代谢原因：各类慢性肝病患者皆存在不一样程度肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法确保对肝细胞营养供。胃肠道吸收营养成份难以进入肝脏、消化不良；吸收在血液中药品难以进入肝脏与肝细胞接触，无

14、法有效发挥药品疗效；代谢废物难以排出肝脏，成为毒素滞留于肝脏，造成肝细胞受损而加紧肝病进展。第29页肝衰竭分类及临床表现（一）依据病理组织学特征和病情发展速度分类急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭慢性肝衰竭第30页（1）急性肝衰竭：急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病并有以下表现者：极度乏力，有显著厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深；出血倾向显著，国际标准化比率1.5，且排除其它原因；肝脏进行性缩小。（2）亚急性肝衰竭：起病较急，2-26周出现以下表现者：极度乏力，有显著消化道症状；黄疸快速加深，血清胆红素大于正常值上限十倍或每日上升17.1umol/L；

15、伴或不伴有肝性脑病；出血倾向显著，国际标准化比率1.5，并排除其它原因者第31页（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短时间内发生急性或亚急性肝功效失代偿临床症候群，表现为：极度乏力，有显著消化道症状；黄疸快速加深，血清胆红素大于正常值上限十倍或每日上升17.1umol/L；出血倾向，国际标准化比率1.5，并排除其它原因者；失代偿性腹水；伴或不伴有肝性脑病（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功效进行性减退和失代偿：血清胆红素显著升高；白蛋白显著降低；出血倾向显著，并排除其它原因者；有腹水或门静脉高压等表现；肝性脑病第32页分期：依据临床表现严重程度，亚急性肝功效衰竭和慢加急性（亚急

16、性）肝功效衰竭可分为早期、中期和晚期。1早期(1)极度乏力，并有显著厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；(2)黄疸进行性加深(血清总胆红素171umolL或每日上升171umolL)；(3)有出血倾向，3o凝血酶原活动度(PTA)40 ；(4)未出现肝性脑病或显著腹水。第33页2中期在肝衰竭早期表现基础上，病情深入发展，出现以下两条之一者：(1)出现度以下肝性脑病和或显著腹水； (2)出血倾向显著(出血点或瘀斑)，且20PTA 30 。第34页3晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情深入加重，出现以下三条之一者：(1)有难治性并发症，比如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正电解质紊乱等；

17、(2)出现度以上肝性脑病； (3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA 20 。第35页（二）临床表现主要有肝功效减退和门静脉高压两类临床表现。1.肝功效减退全身症状和体征：普通情况较差，疲惫，乏力，精神不振；营养情况较差，消瘦，面色昏暗黝黑（肝病面容），皮肤巩膜黄染，皮肤干枯粗糙、水肿、舌炎、口角炎等。部分病人有不规则发烧，常与病情活动或感染相关。消化道症状：食欲减退、恶心、厌食、腹痛、腹胀、荤食后易泻。出血倾向和贫血：常有鼻腔，牙龈出血及皮肤黏膜瘀点，瘀斑和消化道出血等，与肝合成凝血因子降低，脾功效亢进和毛细血管脆性增加相关。内分泌失调：1）雌激素增多，雄激素和糖皮质激素降低：男性病人

18、常有性功效减退，不育，男性乳房发育，毛发脱落等；女性病人可有月经失调，闭经，不孕等。部分病人出现蜘蛛痣，肝掌。肾上腺皮质功效减退，表现为面部和其它暴露部位皮肤色素从容。2）胰岛素增多：因肝脏对胰岛素灭活降低，致糖尿病患病率增加。肝功效减退时因肝糖原贮备降低，易发生低血糖。第36页2门静脉高压三大临床表现：脾大：出现脾功效亢进时，脾对血细胞破坏增加。侧支循环建立和开放。腹水：是失代偿期最为显著临床表现。第37页3可出现并发症上消化道出血 感染肝性脑病原发性肝癌肝肾综合征（HRS）又称功效性肝衰竭。电解质和酸碱平衡紊乱 肝肺综合症（HPS）门静脉血栓形成详细临床表现因肝衰竭不一样分类存在一定差异第

19、38页肝衰竭治疗与护理一、治疗内科综合治疗人工肝支持治疗肝移植第39页内科综合治疗1.普通支持治疗（1）卧床休息，降低体力消耗，减轻肝脏负担。（2）加强病情监测处理 ;提议完善PTA/INR,血氨及血液生化监测，动脉血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物等相关检验 （3） 推荐肠道内营养，包含高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每千克体质量3540 kcal总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入,进食不足者，每日静脉补给足够热量、液体和维生素（4）主动纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（5）进行血气监测，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，尤其要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症（6

20、） 注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染第40页2 .病因治疗(1) 病毒性肝炎HBV DNA 阳性肝衰竭患者，提议马上使用核苷酸类药品抗病毒治疗(如拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等均可有效降低HBV DNA 水平，降低肝衰竭患者病死率)慢性HBV 相关肝衰竭常为终生用药,应坚持足够疗程,防止病情好转后过早停药造成复发;应注意后续治疗中病毒耐药变异,并作出及时处理。(2)药品性肝损伤所致急性肝衰竭应停用全部可疑药品（过去6个月用药）已经有研究证实，N- 乙酰半胱氨酸（NAC）对药品性肝损伤所致急性肝衰竭有益 (3)确诊或疑似毒蕈中毒急性肝衰竭患者，可考虑应用青莓素G 和水飞薊素 (

21、4)妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征所造成肝衰竭马上终止妊娠，假如终止妊娠后病情仍继续进展，须考虑人工肝和肝移植治疗。第41页3.其它治疗(1)肾上腺皮质激素在肝衰竭中使用非病毒感染性肝衰竭，如本身免疫性肝炎，可考虑使用泼尼松，其它原因所致肝衰竭前期，若病情发展快速且无严重感染、出血等并发症也可酌情使用。（2）促肝细胞生长治疗（3） 微生态调整治疗肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌降低，有害菌增加，应用肠道微生态调整剂、乳果糖或拉克替醇，以降低肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病发生。第42页4.防治并发症(1)脑水肿有颅内压增高者，给予甘露醇 襻利尿剂,普通选取呋塞米人工肝支持治疗

22、急性肝衰竭患者使用低温疗法可预防脑水肿，降低颅内压第43页（2）肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制蛋白饮食应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨排出，调整微生态,降低肠源性毒素吸收视患者电解质和酸碱平衡情况酌情选取精氨酸、乌氨酸一门冬氨酸等降氨药品对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支链氨基酸或支链氦基酸与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡对度以上肝性脑病提议气管插管抽搐患者可酌情使用半衰期短苯妥英或苯二氧卓类镇静药品，但不推荐预防用药人工肝支持治疗第44页（3） 合并细菌或真菌感染除了慢性肝衰竭时可酌情口服喹诺酮类作为肠道感染预防以外，普通不推荐常规预

23、防性使用抗菌药品;一旦出现感染,应首先依据经验选择抗菌药品，并及时依据培养及药敏试验结果调整用药使用强效或联合抗菌药品、激素等治疗时，应同时注意防治真菌二重感染。（4） 低钠血症及顽固性腹水低钠血症是失代偿肝硬化常见并发症，而低钠血症、项固性腹水与急性肾损伤等并发症常见相互关联及连续发展。可经过选择性阻断集合管主细胞V2受体，促进自由水排泄。第45页人工肝支持治疗人工肝支持治疗是近年来肝衰竭有效治疗伎俩。 人工肝是指经过体外机械、理化或生物装置,去除各种有害物质,补充必需物质改进内环境,暂时替换衰竭肝脏功效治疗技术,能为肝细胞再生及肝功效恢复创造条件或帮助患者过渡到肝移植。 人工肝支持系统分为

24、非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证实确有一定疗效。当前应用非生物型人工肝方法包含血浆置换( plasma exchange,PE)、血液灌流( hemoperfusion,HP)、白蛋白透析( albumin dialysis,AD)、血液滤过( hemofiltration,HF)和连续血液透析滤过( continuous hemodiafiltration,CHDF)等。因为各种人工肝原理不一样,所以应依据患者详细情况选择不一样方法单独或联合作用。第46页第47页肝移植肝移植是治疗中晚期肝衰竭最有效挽救性治疗伎俩，但对急性肝衰竭意义有限。据中国肝移植注册统计

25、结果显示，我国9118 例肝移植患者中，总体1、3、5 年生存率分别达84%、80% 和76%。供肝起源短缺严重制约了肝移植技术推广应用第48页二、肝衰竭护理一般护理用药护理预防并发症营养护理避免诱因护理第49页普通护理：监测病情改变 亲密观察循环、呼吸情况、监测中心静脉压、有创血压、心功效、监测血气 监测血小板、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、纤维蛋白、血流动力学等改变 监测血糖，提防低血糖 准确统计24H出入量，维持水电解质酸碱平衡，限制水盐摄入，以免造成腹水或外周组织水肿加重，增加肾脏负担 维持胶体渗透压及有效循环容量充分，可补充白蛋白或血浆第50页防止诱因护理 掌握利尿药使用注意事项，防

26、止快速利尿 每日测体重、腹围 慎用库存血，禁用吗啡、杜冷丁、巴比妥类止痛镇静药 促进肠功效恢复，禁用肥皂水灌肠 及时准确执行医嘱，控制感染 一旦出现肝性脑病时禁止蛋白质摄入第51页用药护理1.防止使用镇静安眠药，预防肝脏及脑损害。2.应用谷氨酸钠或谷氨酸钾时注意观察病人尿量、腹水和水肿情况3.应用精氨酸时防止滴注速度过快，以免引发流涎、面色潮红及呕吐4保护脑细胞功效除用药外，可配适用冰帽降低颅内温度，降低能量消耗5依据医嘱静脉快速滴注甘露醇预防和治疗脑水肿6.根据医嘱及时纠正水电解质和酸碱平衡失调，做好出入量统计第52页营养护理适宜的用量20-25 kcal/(kgd)，碳水化合物摄入量可在总

27、热量的60%左右，失代偿期肝硬化患者蛋白质供给量1.0-1.2 g/(kgd)优质蛋白为主，肝性脑病的患者, 应限制或禁食蛋白质肠内营养高能量、高蛋白质、足量生素、易消化为宜。保证总能量供应的同时, 可适当增加葡萄糖的摄入肠外营养葡萄糖是首选供能物质，唯一氮源是复方氨基酸第53页预防并发症1.评定病人有没有牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿、呕血等现象，观察病人有没有出血征象，如血压降低、脉搏加速、伤口和抽血及导管插入处有渗血等，监测凝血化验结果。2.用软毛牙刷或棉球清洁中腔，男性改用电动剃须刀，预防损伤皮肤粘膜。3.注射时尽最用小孔径针头，抽血或注射后用适当压力及较长时间压伤口止血，避免按摩。4.指导病人防止吞咽过烫、辛辣、粗糙食物，防止引发腹压升高举动，如咳嗽、打喷嚏、呕吐等。5.预防便秘、必要时遵医嘱给予软便药或轻泻药。6